1、 神经内科主治医师-19(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：20，score:100 分)1.什么是颞下颌关节紊乱综合征?【score:5 分】_ 正确答案：(颞下颌关节紊乱综合征(temporo-mandibularjoint dysfunction syndrome)是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青壮年，以 2030 岁患病率最高。颞下颌关节紊乱综合征多发于青壮年。其发病机制尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。)本题思路：2.什么是脑
2、卒中?【score:5 分】_ 正确答案：(脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续至少 24 小时。)本题思路：3.脑血管的解剖特点是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(长期的进化，脑部形成了十分有效的血液供应和代偿保障机制，当一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞时可以全无症状。由于存在脑血管的先天变异或发育不良，侧支循环开放的可能性和有效程度因人而异。)本题思路：4.脑的侧支循环有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(脑部动脉通过几组吻合建立丰富的侧支循环。Willis 环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成，前
3、交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或太脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。另外，还存在颈内动脉和颈外动脉之间的侧支循环(如颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的面动脉和颞浅动脉等分支、脑膜中动脉与颈内动脉或大脑中动脉之间的吻合)，大脑前动脉、中动脉、后动脉的软脑膜分支之间互相吻合等。)本题思路：5.脑的血液供应包括那些血管?【score:5 分】_ 正确答案：(脑的血液供应主要来自颈内动脉系统和椎基底动脉系统。颈内动脉主要分支有眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。椎基底动脉的主要分支有
4、延髓支、小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉。)本题思路：6.脑血流主要影响因素有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(脑血流受多种因素影响，最主要的因素为血压、动静脉压力差及脑血管阻力。)本题思路：7.脑血管病的常见病因有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)动脉硬化：包括动脉粥样硬化(主要累及脑内大动脉和中等管径的动脉)和高血压动脉硬化(主要累及脑内较小动脉)引起的血管壁病变，两者常互为促进，相伴相生。(2)动脉炎性改变：包括风湿、结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体病等所致的血管壁病变。(3)动脉先天异常：如动脉瘤、血管畸形等。(4)血管损伤：如颅脑外伤、手术
5、、插入导管、穿刺等造成的血管损伤。(5)血流动力学改变：包括高血压和低血压，以及各种心功能障碍(如心力衰竭、心房颤动、传导阻滞)所致的血流动力学改变等。(6)血液黏稠度增高：如高脂血症、高血糖症、高蛋 白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等。(7)血液凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、抗凝剂应用、弥散性血管内凝血等。此外，妊娠、产后、手术后及服用避孕药等均可造成高凝状态。(8)其他：血管外压迫，主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足；颅外栓子，如脂肪、空气栓子等进入脑内不同部位后而产生不同的症状。)本题思路：8.脑血管病的危险因素有哪些?【score:5 分】
6、_ 正确答案：(1)年龄：为脑血管病独立的危险因素。脑卒中的发病率、患病率和病死率均随年龄增长而增高，尤其在 5575 岁呈直线上升。(2)家族史：一般认为脑血管病属多基因遗传，其遗传程度受环境等各种因素影响，且遗传倾向十分明确。(3)高血压：是脑卒中最重要的危险因素。无论收缩压还是舒张压增高均可增加脑卒中发生的风险。Framingham 研究表明，收缩压每增高 10mmHg，发生脑卒中的风险分别增加 1.9 倍(男性)和 1.7 倍(女性)。(4)低血压：突发的血压降低，如心脏停搏、大量失血时，可能促发脑梗死。但经常性的低血压未能证明是脑卒中的危险因素。(5)心脏病：许多研究已证实患有心脏病
7、可增加脑卒中的危险性，包括风湿性、缺血性心脏病以及二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤等。Framingham 研究中，心房颤动能使脑卒中发病风险增加 50%。对于冠心病或心力衰竭患者，心房颤动能使脑卒中风险增加 2 倍(男性)或 3 俯(女性)。(6)糖尿病：可引起脑血管和周围血管病变，是脑卒中的明确危险因素。根据不同类型和严重程度，糖尿病增加脑卒中风险的相对危险度为 1.53。(7)高脂血症：高胆固醇血症与动脉硬化发生密切相关，是脑血管病的促发因素。其中，高密度脂蛋白能够减少颈动脉斑块形成和内中膜增厚，有可能是脑卒中发病的保护因素。(8)高半胱氨酸血症：近年来研究显示，高同型半胱氨酸血症是脑卒中的独立危
8、险因素。(9)其他：吸烟、酗酒、肥胖、饮食因素(主要是过多食盐、肉类和动物油等)和口服避孕药等都是脑血管病的危险因素。这些危险因素中有些是无法干预的，如年龄、性别、种族、遗传因素等，有些是可以干预的，如高血压、糖尿病、心脏病、饮食习惯等。对可干预因素进行控制可减少脑卒中的发生。)本题思路：9.什么是脑血管病的一级预防?【score:5 分】_ 正确答案：(脑血管病的一级预防是指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。)本题思路：10.什么是脑血管病的二级预防?【score:5 分】_ 正确答案：(脑血管病二级预防是
9、发病期所进行的预防或减缓疾病发展的主要措施。主要是针对已发生过短暂性脑缺血发作或发生轻型腑血管病在短期内(3周)完全恢复者，防止其发生完全性脑血管病。以控制病情，预防并发症发生。)本题思路：11.缺血性脑卒中的临床常用分型是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(TOAST 分型是目前临床上较常用的缺血性脑血管病病因分型方法。(1)大动脉粥样硬化型(large-artery atherosclerosis)：颈部大动脉或颅底较大动脉(包括大脑中动脉、前动脉和后动脉主干)粥样硬化病变，造成血流动力学改变或者动脉-动脉栓塞引起的脑梗死。占全部脑梗死的 14%40%。(2)心源性栓塞型：临床表现
10、和影像学检查同大动脉粥样硬化型。如果有不止一个血管支配区域或多系统栓塞更支持该分型。心电监测、心脏超声或冠状动脉造影等辅助检查至少有一种证实存在心源性栓子。占全部脑梗死的 15%30%。(3)小动脉闭塞型(small-artery occlusion)：指颅内穿通动脉病变引起的腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征，且无大脑皮质受累的表现。影像学检查：CT/MRI 正常或脑干、皮层下梗死灶，直径15mm。占全部脑梗死的 15%30%。(4)其他病因明确型(stroke of other determined cause)：主要指除以上三种明确病因分型外的其他少见类型。如血凝障碍性疾病、血液成分改变、
11、各种病因的血管炎、血管畸形、结缔组织病等。占全部脑梗死的 5%。(5)不明原因型(stroke of undetermined cause)：包括以下三种情况：证实有两种或多种病因，不能下最后诊断；辅助检查阴性，未找到病因；辅助检查不充分。约占全部脑梗死的 40%。)本题思路：12.什么是短暂性脑缺血发作?【score:5 分】_ 正确答案：(短暂性脑缺血发作(transient isehemic attack，TIA)是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区突然出现的短暂局灶性神经功 能障碍。一般症状在 5 分钟内达高峰，一次发作时间常持续 520 分钟，最长不超过 24 小时
12、，但倾向于反复发作。)本题思路：13.短暂性脑缺血发作发病机制有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)微栓塞：微栓子主要来源于颅外动脉，血液循环进入脑中形成微栓塞，出现局部缺血症状。但因栓子很小，又易破裂，或经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子向血管更远端移动，以致血供恢复，症状消失。(2)血流动力学改变：供应脑部某一部位的动脉严重狭窄或闭塞，平时必须靠侧支循环才能维持该处的血液供应。在血压降低时，由于侧支循环的丧失，导致这一部位的一过性脑缺血，而产生症状。(3)颈部动脉受压：常见于椎动脉因动脉硬化、先天 性迂曲过长或颈椎骨质增生，当头颈过伸或向一侧转动时被扭曲或压迫而
13、出现的临床症状。(4)血管痉挛：当脑动脉粥样硬化时，管腔狭窄，管壁不平形成湍流，如湍流加速，即可刺激血管壁引起血管痉挛，而产生缺血性症状。(5)血液成分改变：红细胞增多症时红细胞在微循环中淤积、严重贫血时携氧不足、白血病时白细胞堆积、高凝状态时微血管阻塞等均可引起 TIA。)本题思路：14.颈内动脉系统 TIA 的临床症状有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(颈内动脉系统 TIA 包括大脑半球及眼部受累的表现，前者症状出现在病灶对侧，后者出现在病灶同侧。大脑半球受累常表现为发作性偏瘫或单肢轻瘫，也可出现偏身感觉减退、偏盲或偏身忽视，主侧半球病变常出现失语。眼部受累表现为短暂性单侧 视物
14、模糊或一过性黑朦，为颈内动脉系统 TIA 特征性症状。)本题思路：15.椎-基底动脉系统 TIA 的临床症状有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(椎-基底动脉系统 TIA 常见症状为发作性眩晕，同时伴恶心、呕吐，耳鸣出现较少。大脑后动脉供血不足可出现一侧或双侧皮质性盲或视野缺损。如小脑、脑干受累则可出现复视、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍、平衡障碍、共济失调及交叉瘫等。椎基底动脉系统 TIA 有两种特殊表现的临床综合征：猝倒发作(drop attack)，表现为迅速转头时双下肢突然无力而跌倒，意识清楚，可自行站起，可能由于脑干网状结构缺血使肌张力减低所致；短暂性全面遗忘症(transie
15、nt global amnesia，TGA)，其特点为突然出现短暂性近记忆障碍，自知力和人格保存，谈话、书写、计算力保持良好，日常复杂活动如开车、弹琴等与正常人一样，无其他神经系统异常。)本题思路：16.TIA 需要与哪些疾病相鉴别?【score:5 分】_ 正确答案：(1)部分性癫痫：表现为脑皮层刺激性症状，可有肢体抽搐或发麻，持续时间短暂，往往从一处向周围扩散，脑电图多有异常，部分性癫痫常继发于脑内局灶性病变，神经影像检查可能发现病灶。(2)梅尼埃病(meniere disease)：为发作性眩晕，伴恶心、呕吐，发作时间多较长，一般超过 24 小时，常有耳鸣，多次发作后听力减退。本病除有眼
16、球震颤外，多无其他神经系统阳性体征，冷热水试验可见前庭功能减退或消失，且发病年龄较轻。(3)偏头痛：可有视野中暗点、偏盲、偏侧麻木、偏身轻瘫等表现，易与 TIA 混淆，但多起病于青春期，常有家族史，常有剧烈的头痛，发作时间可超过 24小时，服用麦角胺咖啡因药物有效。(4)晕厥：心律失常、心肌梗死伴血压过低、心力衰竭、体位性低血压等可引起短暂性脑供血不足，有意识障碍，神经系统体征不明显，应注意血压、脉搏、心律和心电图检查等，可资鉴别。(5)其他：癔症发作、严重的焦虑症、过度换气综合征等神经功能紊乱，有时类似短暂性脑缺血发作，但无神经系统局灶体征，可与之鉴别；视神经炎、青光眼、视网膜血管等眼科病变
17、，有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺血症状相似，但多无其他局灶性神经功能损害；代谢异常，如低血糖、高血糖、低钙与高钙血症、低钠血症等，应通过全身状况的检查排除。)本题思路：17.TIA 的治疗原则是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)控制危险因素：应积极控制存在的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖，调节不良饮食习惯，防止病情进展。(2)病因治疗：对有明确病因者，如血管炎、血液病等，应对因治疗。(3)药物治疗：脑血管扩张剂及扩容剂；抗血小板聚集剂；抗凝药物。(4)血管介入治疗：经皮血管成形术，是指经股动脉穿刺将带有扩张球囊的微导管导入动脉的病变部位，进行
18、反复球囊的充盈，以扩张狭窄的动脉，达到改善供血的目的；颈动脉内支架置入术，通过导丝引导将支架置入狭窄的颈动脉管腔内，达到持久扩张狭窄动脉的作用。(5)外科治疗：导致 TIA 的严重动脉狭窄和闭塞，经血管介入治疗无效者，可选择手术治疗。)本题思路：18.什么是 TIA 的缺血耐受作用?【score:5 分】_ 正确答案：(短暂性脑缺血发作(TIA)是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区突然出现的短暂局灶性神经功能障碍。国内外动物实验证实预先反复短暂脑缺血后，继而再持续缺血所造成的脑组织损伤较轻，即为缺血耐受现象。临床研究也证实，有反复 TIA 发病史的患者脑梗死范围小。)本题思路
19、：19.什么是椎-基底动脉供血不足。其诊断要点是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(椎-基底动脉供血不足是指由于椎-基底动脉系统血供障碍，导致内耳、脑干、小脑等组织的 功能缺损，引起以眩晕、复视、头痛为主要症状，呈一过性发病或间歇性复发的临床综合征。目前尚无统一诊断标准，但其主要特点包括：同一患者发生一个以上上述症状；疗状呈发作性、可逆性；多中年以上发病；椎动脉影像学检查对诊断帮助较大。)本题思路：20.脑血栓形成的病因包括哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)血管病变：最常见的是动脉粥样硬化，且常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素。少见的有动脉壁炎症，如结核、梅毒、化脓
20、、钩端螺旋体感染、结缔组织病等。还可见于先天性血管畸形等。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为大脑中动脉起始部、颈内动脉的起始部和虹吸部、椎动脉及基底动脉中下段等。当内膜损伤破裂形成溃疡后，血小板和纤 维素等血液中有形成分黏附、聚集、沉积形成血栓，有时血栓碎屑脱落阻塞远端动脉，或血压下降、血流缓慢、脱水等血液黏度增加，致供血减少或促进血栓形成的情况下即出现急性缺血症状。梗死范围取决于远端组织侧支循环。(2)血液成分改变：真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。部分病例有高水平的抗磷脂抗体、蛋白 C、蛋白 S，以及抗血栓缺乏伴发的高凝状态等。(3)其他：药源性(可卡因、安非他明)；此外，尚有极少数原因不明者。)本题思路：
