1、 第十单元抗菌药物千头万绪的药（二），从抗生素开始！TANG（一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）其他-内酰胺类（四）氨基糖苷类（五）大环内酯类（六）四环素类（七）林可霉素类（八）多肽类（九）酰胺醇类（十）氟喹诺酮类（十一）硝基呋喃类（十二）硝基咪唑类（十三）磺胺类及甲氧苄啶（十四）其他（十五）抗结核分枝杆菌药（十六）抗真菌药执业药师QQ群：239024740 后续资料更新进群查看，否则无法下载学习。 第一节青霉素类抗菌药物 （一）青霉素类抗菌药物【大纲】（一）青霉素类1.药理作用和临床评价（1）分类和作用特点（2）典型不良反应和禁忌证（3）具有临床意义的药物相互作用2.用药监护监护要点3.常用
2、药品的临床应用青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苄星青霉素、阿莫西林克拉维酸钾的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格一、药理作用与临床评价（一）作用特点作用机制干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，死亡。我们会反复用到的一张图TANG作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。PBPs是细菌细胞壁合成过程中的酶。青霉素类竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。青霉素类繁殖期杀菌剂对处于繁殖期细菌作用强；对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱。主要用于：G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。注意：多数G-杆菌无效！有效的是
3、【前后联系TANG】氨基糖苷类。【主要药物青霉素适应证】（1）首选：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；不产青霉素酶的葡萄球菌感染；与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；白喉；炭疽；破伤风、气性坏疽；梅毒；钩端螺旋体病；回归热。青霉素【TANG 原创】废草溶了长葡萄，白炭破气也能好。勾搭梅毒回归热，下治淋病上流脑。（2）亦可用于：流行性脑脊髓膜炎；放线菌病；淋病；奋森咽峡炎；莱姆病；多杀巴斯德菌感染；鼠咬热；李斯特菌感染；除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；预防感染性心内膜炎。（二）典型不良反应1.过敏反应严重过敏反应在各种药物中居首位，与剂量无关
4、。过敏性休克、血清病型反应。溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。2.吉海反应（赫氏反应）治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧病原体死亡所致。处理联合应用糖皮质激素。3.其他大剂量应用脑脊液药物浓度过高青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。大量应用青霉素类钠盐高钠血症心力衰竭。大量应用青霉素类钾盐高钾血症、钾中毒反应。长期、大剂量用药菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。肌内注射区周围神经炎。【注意事项】（1）过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。（2）妊娠期妇女仅在确有必要时使用。少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂
5、停哺乳。【用法与用量】及【制剂与规格】第一阶段，基础班，均暂不讲授。极有可能，永不复习。TANG（三）禁忌证有青霉素类药物过敏史，或青霉素皮试阳性者。（四）药物相互作用与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱两药不能置于同一容器内给药。二、用药监护（一）用药前必须询问过敏史并作皮试选用250500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.050.1ml，做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。【关于皮试强调几个注意点】（1）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。（2）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。（3）过敏性休克皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活
6、性药、糖皮质激素。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小不需要轰轰烈烈，平平淡淡的维持即可【TANG】；血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当TMIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。血浆半衰期较短仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持5h最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。几乎无抗生素后效应和首剂现象。（三）选择适宜的溶剂和滴速（1）溶剂应选择
7、0.9%氯化钠注射液（pH5.07.5）。不可与酸性较强（pH3.55.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂失去效价并易致过敏性反应。（2）小容积、短时间单剂量不宜超过200ml；静脉滴注时间不宜超过1h既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。（3）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。（四）监护特殊反应（1）全身大剂量应用可引起青霉素脑病腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。（2）大量应用青霉素钾盐高血钾症，心脏停搏；钠盐高钠血症、低钾血症和代谢性碱中毒。三、主要药品【青霉素】已讲。【青霉素类药物】1.天然青霉素不耐酸
8、、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。【青霉素类药物】1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。2.半合成青霉素（1）青霉素V耐酸，可口服；（2）甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林产青霉素酶的金黄色葡萄球菌；（3）氨苄西林、阿莫西林广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌；（4）羧苄西林、哌拉西林某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。（5）抗G-杆菌美西林、替莫西林。半合成青霉素原创记忆口诀（TANG）青耐酸口服好爽；羧苄哌拉铜绿能抗。氨苄阿莫号称广谱，产酶就用甲苯氯双。氨苄西林【注意事项】只强调独特的可考点，其他同青霉素。传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤避免使用易发生皮疹。阿
9、莫西林【适应证】用于不产-内酰胺酶菌株所致感染；与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。【注意事项】传染性单核细胞增多症避免使用皮疹。哌拉西林【适应证】（1）敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。（2）与氨基糖苷类联合粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。苄星青霉素预防风湿热复发，和控制链球菌感染。-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏提高抗菌活性和效果。阿莫西林克拉维酸钾【模拟测试自己做题】1.与青霉素相比，阿莫西林A.对革兰阳性细菌的抗菌作用强B.对革兰阴性杆菌作用强C.对-内
10、酰胺酶稳定D.对耐药金葡菌有效E.对绿脓杆菌有效正确答案B答案解析氨苄阿莫号称广谱，对革兰阴性杆菌作用强。2.对-内酰胺酶有抑制作用的药物是A.阿莫西林B.亚胺培南C.氨曲南D.克拉维酸E.替莫西林正确答案D答案解析-内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。C型题（3-5题共用题干）患者男性，29岁，阴茎头部出现下疳两个月就诊。有不洁性接触史。临床诊断为梅毒。立即给予青霉素注射治疗，十分钟后患者出现心慌气短，全身皮疹、呼吸急促，查体：血压85/60mmHg，脉率110次/分。3.该患者目前发生了A.特异质反应B.过敏反应C.反跳现象D.吉海反应E.心血管不良反应正确答案B答案解析通过患者出现
11、皮疹、呼吸急促血压下降，脉率加快可知是过敏反应。4.患者出现上述表现的原因最可能是A.药物剂量过大B.给药方式错误C.未做皮肤过敏试验D.使用药物缺乏针对性E.患者体质特殊正确答案C答案解析出现过敏反应最可能的是未做皮肤过敏试验。5.下一步的处理，最重要的是A.减少药物剂量B.给予糖皮质激素C.吸氧，给予普萘洛尔D.给予肾上腺素E.换用头孢类药物正确答案D答案解析过敏反应首选肾上腺素，控制不住再给糖皮质激素。【多项选择题】6.青霉素可用于A.治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎B.治疗钩端螺旋体病C.治疗真菌感染D.治疗革兰阴性杆菌引起的感染E.治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎、大叶性肺炎正确答案AB
12、E答案解析青霉素对真菌感染、大部分革兰阴性杆菌引起的感染无效。7.青霉素的抗菌谱为A.G+和G-球菌B.G+杆菌C.螺旋体D.支原体、立克次氏体E.G-杆菌正确答案ABC答案解析支原体、立克次氏体四环素类；G-杆菌氨基糖苷类、头孢类。第二节头孢菌素类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点同青霉素。属于繁殖期杀菌剂。机制与青霉素类相同与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，导致细菌细胞壁合成障碍。头孢菌素分类特点及应用比较【重要TANG】分类代表药物特点与应用第一代头孢拉定、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄G+菌：较第二代略强，显著超过第三代；G-杆菌：较第二、三代弱；对青霉素酶稳
13、定，但对-内酰胺酶稳定性较差；肾毒性：有。与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；血清半衰期短，脑脊液中浓度低；适用于轻、中度感染。第二代头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯G+菌：较第一代略差或相仿；G-菌：较第一代强。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；对多种-内酰胺酶：较稳定；肾毒性：较小。第三代头孢噻肟、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮头孢克肟、头孢泊肟酯对G+菌较第一、二代弱；对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用；对-内酰胺酶高度稳定；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；肾毒性：基本无；适用于：严重感染、病
14、原未明感染的经验性治疗及院内感染。第四代头孢吡肟G+菌、G-菌、厌氧菌广谱，增强了抗G+菌活性；抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；对-内酰胺酶稳定；半衰期长；无肾脏毒性；用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。第五代头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；对-内酰胺酶尤其超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定；无肾毒性。【简化记忆TANG】五代头孢的特点G+菌G-菌对-内酰胺酶肾毒性头孢菌素第一代强弱不稳定大第二代不如第一代增强较稳定较小第三代弱强，铜绿假单胞菌有效高度稳定基本无第四代广谱（完美）强稳定无第五代超广谱超完美（TANG）（二）典型不良反应1.过敏反
15、应发生率远低于青霉素。皮疹、瘙痒、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。2.双硫仑样反应特别重要！ 3.血液系统中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。4.神经系统头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。5.抗生素相关性腹泻、二重感染。【提前掌握】双硫仑样反应头孢菌素+酒精皮肤潮红、头晕、头痛、晕厥、口中有大蒜气味、呼吸困难、心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。 【双硫仑样反应为什么？】部分头孢菌素存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积， 双硫仑
16、反应预防和处理： （1）用药期间或之后57日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁与含乙醇的药物合用。 （2）处理立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药。 （三）禁忌证头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。（1）对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏。对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。（2）使用某种头孢皮试结果代替其他的做法不妥。（3）严重过敏反应的处理肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧。 （四）药物相互作用1. 与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内同青霉素。2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等
17、联合应用时，可使出血风险增加。3.头孢曲松应单独给药与多种药物存在配伍禁忌。二、用药监护（一）用药前须知药物过敏反应史并做皮试 （二）时间依赖型，每日分次给药同青霉素。 （三）长期应用时应注意监测凝血功能监测血象、凝血功能及出血症状。不宜与抗凝血药联合应用。长期应用（10日以上），宜补充维生素K、复方维生素B。（四）把握在围术期合理预防性应用抗菌药物 5个问题： （1）给药途径?（2）给药时间?（3）需否重复给药？ （4）预防性用药的比例?（5）选择何种抗生素？ （1）给药途径?静滴。以小容积量溶剂稀释，在短时间（30min）滴注。（2）给药时间?术前0.52h保证尽快达到血浆峰浓度，保证手术
18、部位在切开而可能有细菌植入时有足够的血浆药物浓度。术后不宜超过1天尽可能缩短。（3）需否重复给药？不应无原则持续给药单剂给药与多剂给药相比，效果无明显差异。有时（手术时间超过抗菌药物的血浆半衰期，手术超过3h、出血量3000ml）需重复给药。（4）预防性用药的比例?不得超过手术病例总数的30%。（5）选择何种抗生素？必须选择杀菌剂头孢菌素类、青霉素类、林可霉素类、糖肽类（万古/去甲万古）。A.对内酰胺类抗菌药物过敏的葡萄球菌、链球菌感染者克林霉素；B.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古/去甲万古。C.G-杆菌氨曲南；三、主要药品大幅删减（90%），只保留关键不同点。TANG1.头孢唑林一
19、代2.头孢氨苄一代3.头孢拉定一代4.头孢呋辛二代5.头孢克洛二代6.头孢地尼三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。7.头孢克肟 三代8.头孢噻肟三代，可作为儿童脑膜炎的选用药物。9.头孢曲松三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）增加发生结石的危险。10.头孢哌酮舒巴坦三代，主要经胆汁排泄。11.头孢他啶三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。12.头孢吡肟四代。【模拟测试自己做题】最佳选择题1.对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌作用弱的药物是 A.第一代头孢菌素 B.第二代头孢菌素C.第三代头孢菌素D.第
20、四代头孢菌素E.第五代头孢菌素正确答案A答案解析2.长期大剂量应用头孢菌素类抗菌药物的患者，应注意适当补充A.维生素A和维生素D B.维生素B和维生素KC.维生素C和烟酸D.维生素E和叶酸E.维生素B12和叶酸正确答案B，头孢类抑制肠道正常菌群，减少维生素K的合成出血。3.围术期预防性用药宜采用的给药途径是A.口服B.肌内注射C.静脉滴注D.皮下注射E.动脉注射正确答案C答案解析围术期预防性用药宜采用的给药途径是静脉滴注。4.围术期预防性用药的起始给药时机是A.术前24小时B.术前0.52小时C.术中D.术后0.52小时E.术后24小时正确答案B答案解析围术期预防性用药的起始给药时机是术前0.
21、52小时。5.类清洁手术切口预防性应用抗菌药物的比例不得超出手术病例总数的A.70%B.60%C.50%D.40%E.30%正确答案E答案解析类清洁手术切口预防性应用抗菌药物的比例不得超出手术病例总数的30%。多项选择题6.关于第二代头孢菌素，以下说法正确的是 A.对革兰阳性性菌的作用较第一代强B.对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强C.对铜绿假单胞菌无效D.肾毒性比第一代增加E.对多种-内酰胺酶较稳定正确答案CE【再次强调TANG】五代头孢的特点第三节其他-内酰胺类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与青霉素类相同。本类药物的作用机制与青霉素类、头孢菌素类药相同，为与细菌细胞内膜上主
22、要的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，使细菌细胞壁合成过程中的交叉连接不能形成，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌溶菌死亡。代表药特点（TANG）1.头霉素类头孢西丁、头孢美唑与第二代头孢菌素类相似，特点：对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，且抗厌氧菌作用强。代表药特点（TANG）2.碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南抗菌谱最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。对-内酰胺酶高度稳定。可惜！（TANG补充）亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。西司他丁、倍他米隆肾脱氢肽酶酶抑制剂。亚胺培南+西司他丁=泰能。代表药特点（TANG）3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的替代品。窄谱，仅对需氧G-菌肠杆菌科、铜绿
23、假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌、大肠埃希菌、沙雷菌、克氏杆菌4.氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢抗菌谱广多种G-菌及厌氧菌。对-内酰胺酶稳定。立即小结TANG代表药特点（TANG）1.头霉素类头孢西丁、头孢美唑对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，抗厌氧菌作用强。2.碳青霉烯类XX培南最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的替代品。窄，仅G-菌铜绿假单胞菌等杆菌。4.氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢广多种G-菌及厌氧菌。（二）典型不良反应1.过敏反应皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。2.维生素K缺乏症（低凝血酶原血症、出血倾向等）、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经
24、炎等）以及抗生素相关性腹泻长时间应用可出现。3.中枢神经系统严重不良反应尤其是亚胺培南西司他丁可引起，如肌阵挛、精神障碍或癫痫发作。（三）禁忌证过敏及对其他-内酰胺类药物有过敏性休克史者。二、用药监护（一）过敏史。（二）时间依赖型每日分次给药。（三）用药过程监护头霉素类氧头孢烯类“双硫仑样”反应。三、主要药品1.头孢美唑2.头孢西丁肾毒性3.头孢米诺4.拉氧头孢5.氨曲南6.亚胺培南西司他丁不适用于脑膜炎治疗7.美罗培南8.厄他培南【模拟测试解析】1.为了保护亚胺培南，防止其在肾中破坏，应与其配伍的药物是A.克拉维酸 B.舒巴坦C.他唑巴坦 D.西司他丁E.苯甲酰氨基丙酸正确答案D。ABC？答
25、案解析亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。而西司他丁属于肾脱氢肽酶酶抑制剂。【配伍选择题】A.阿莫西林B.亚胺培南C.氨曲南D.克拉维酸E.替莫西林2.可作为氨基糖苷类的替代品，与其合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌作用的药物是3.对G+菌、G-菌、厌氧菌均有强大抗菌活性的药物是4.对-内酰胺酶有抑制作用的药物是正确答案2.C 3.B 4.D答案解析氨曲南氨基糖苷类的替代品。碳青霉烯类抗菌谱最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。对-内酰胺酶高度稳定。-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等渐被研究开发并与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏提高抗菌活性和效果。第十单元抗菌药物
26、（一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）其他-内酰胺类（四）氨基糖苷类（五）大环内酯类（六）四环素类 （七）林可霉素类（八）多肽类（九）酰胺醇类 （十）氟喹诺酮类（十一）硝基呋喃类 （十二）硝基咪唑类（十三）磺胺类及甲氧苄啶 （十四）其他（十五）抗结核分枝杆菌药 （十六）抗真菌药第四节氨基糖苷类抗菌药物链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制细菌蛋白质合成。1.起始阶段，与细菌核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物形成；2.肽链延伸阶段，可使mRNA上的密码被错译，导致合成异常的或无功能的蛋白质；3.在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止70S核
27、糖体解离。我们会反复用到的一张图TANG1.对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用【TANG】对比青霉素类、头孢类只针对繁殖期；2.对G+球菌和G-杆菌均有明显的抗生素后效应（PAE） 【TANG】对比青霉素类没有。对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等常见G-杆菌的PAE较长。3.抗菌谱广良好抗菌需氧G-杆菌，多数对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性；（链霉素除外）链霉素、阿米卡星结核等分枝杆菌。较差对G-球菌、G+菌作用，但对金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用。无效厌氧菌。4.在碱性环境中作用增强胃肠道吸收差，用于治疗全身性感染时必须注射给药。（二）典型不良反应1.耳毒性A：前庭损害眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍；B：
28、耳蜗功能受损耳鸣、听力减退甚至耳聋。2.肾毒性损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全。3.神经肌肉阻滞心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡。4.过敏反应皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多，甚至严重过敏性休克，尤其是链霉素。【口诀TANG】耳毒肾毒肌肉毒，过敏仅次青霉素。（三）禁忌证1.对氨基糖苷类药过敏，或有严重毒性反应者。2.奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。（四）药物相互作用1.与-内酰胺类混合时可致相互灭活，故联合用药时应在不同部位给药，不能混入同一容器内。2.与顺铂、依他尼酸、呋塞
29、米、万古霉素、卷曲霉素联合应用，可能增加耳毒性与肾毒性。二、用药监护（一）用药前须知1.重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用。2.儿科慎用。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案1.浓度依赖型【对比】青霉素类时间依赖TANG。2.具有抗生素后效应。3.具有首剂现象细菌与药物首次接触时，能迅速被药物杀死，当细菌再次或多次接触同一种药物时，抗菌效果明显下降。给药方法静脉滴注2030min最为常用。每日一次。（三）用药过程监护1.监测尿常规、肾功能、听力。2.老年患者肾功能有生理性减退，即使肾功能测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。三、主要药品链霉素（1）结核病初治病例，与其他药物联合。（2
30、）单用土拉菌病（补充TANG也叫兔热病，由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的急性传染病）；与其他药联用鼠疫、鼠咬热、布鲁菌病、腹股沟肉芽肿。【口诀TANG：链霉素，链霉素，链结鼠和兔】（3）草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎与青霉素或氨苄西林联合。庆大霉素G-杆菌感染。【注意事项】（1）不宜用于皮下注射。（2）不得静脉推注有抑制呼吸作用。阿米卡星【适应证】（1）铜绿假单胞菌等G-杆菌；葡萄球菌属所致严重感染。（2）对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。依替米星大观霉素“淋必治”【适应证】用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染
31、。儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用。【注意事项】（1）不得静脉给药。应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射，一次注射量不超过2g（5ml）。（2）新生儿禁用稀释剂中含苯甲醇，可引起致命性喘息综合征。（3）严重过敏反应肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药，保持气道通畅，吸氧。（4）多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染，因此应用本品治疗后，应继以7日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗。【模拟测试解析】A型题1.氨基糖苷类药物的抗菌作用机制是A.增加胞质膜通透性B.抑制细菌蛋白质合成C.抑制胞壁黏肽合成酶D.抑制二氢叶酸合成酶E.抑制DNA螺旋酶正确答案B答案解析A.抗真菌药；C.青霉素类；D.磺胺
32、类；E.喹诺酮类B型题A.庆大霉素B.链霉素C.大观霉素D.多西环素 E.氯霉素2.与其他药联合使用抗结核病的药物是3.口服可用于肠道感染的药物是4.对淋病奈瑟菌特别敏感的药物是正确答案2.B 3.A 4.C答案解析链霉素用于结核病初治病例，与其他药物联合。庆大霉素可口服，用于敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染。 大观霉素用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。X型题5.氨基糖苷类抗生素的主要不良反应有A.灰婴综合征B.骨髓抑制C.耳毒性
33、D.肝毒性E.肾毒性正确答案C、E答案解析补充AB是氯霉素的不良反应。第五节大环内酯类抗菌药物第一代红霉素；第二代罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；第三代泰利霉素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与细菌核糖体的50S亚基结合，竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与（或）移位作用终止了蛋白质合成。低浓度抑菌，高浓度杀菌。抗菌谱：G+球菌，对产-内酰胺酶和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）也有一定抗菌活性。G-球菌。部分G-杆菌（流感嗜血杆菌、百日咳杆菌）。非典型致病原（嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体）和厌氧消化球菌。主要药品【红霉素】（1）作为青霉素过敏患者的替代用药。（2）军团菌病、
34、支原体、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、衣原体感染、淋球菌、厌氧菌所致口腔感染。【原创口诀TANG】百支空军都选红，衣服淋湿也勇猛！第二代增强G-杆菌以及厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、肺炎支原体、衣原体、分枝杆菌及弓形虫等的作用。第三代泰利霉素对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用。第一代红霉素易被胃酸破坏，口服吸收少，故一般服用其肠衣片或酯化物。第二、三代对酸稳定性较高，口服吸收好。大环内酯类药物广泛分布于除脑组织和脑脊液外的各种组织和体液中，在肝、肾、肺、脾、胆汁中的药物浓度可高于同期血浆药物浓度。（二）典型不良反应1.最主要胃肠反应呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患
35、者难以耐受；2.肝毒性红霉素、依托红霉素。3.心脏毒性心电图异常、心律失常，甚至晕厥或猝死。4.耳毒性老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋、耳鸣，前庭功能亦可受损。【原创口诀TANG】红霉素类伤胃肠，心肝儿中毒耳受伤。（三）禁忌证1.过敏者。2.部分心脏病（心律失常、心动过缓、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者。（四）药物相互作用与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。【原创口诀TANG】30而立四环素，红绿林里50载！二、用药监护红霉素时间依赖型每日分次给药。克拉霉素、阿奇霉素浓度依赖型尽量减少给药次数。三、其他药品1.琥乙红霉素风湿热复发、感
36、染性心内膜炎及口腔、上呼吸道医疗操作时的预防用药（青霉素的替代用药）。2.罗红霉素生殖器感染（淋球菌感染除外）。进食后服药可减少吸收，与牛奶同服可增加吸收。3.阿奇霉素（1）静脉滴注宜慢：一次静脉滴注时间不得少于60min；滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。（2）进食可影响吸收，口服用药需在餐前1h或餐后2h服用。4.克拉霉素与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。可空腹口服，与食物或牛奶同服不影响吸收。【模拟测试解析】A型题1.红霉素的抗菌作用机制是 A.抑制细菌细胞壁的合成 青霉素类B.抑制DNA的合成喹诺酮类C.与30S亚基结合，抑制蛋白质合成四环素类D.与50S亚基结合，抑
37、制蛋白质合成+氯霉素、克林霉素、利奈唑胺E.抑制二氢叶酸合成酶 磺胺类正确答案D【原创口诀TANG】30而立四环素，红绿林里50载！B型题 23A.万古霉素B.克林霉素C.克拉霉素D.红霉素E.庆大霉素2.与奥美拉唑-替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡3.用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染正确答案2.C 3.A答案解析克拉霉素与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。耐药金葡菌：严重感染万古霉素（顽固）。第六节四环素类抗菌药物四环素、多西环素、美他环素、米诺环素、金霉素、土霉素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制蛋白质合成。【原创口诀】30而立四环素，红
38、绿林里50载！也能引起细菌细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏抑制细菌DNA复制。常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。抗菌谱广：尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染，其他包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌，某些原虫。【补充TANG】1.立克次体感染斑疹伤寒、洛矶山热和恙虫病。2.衣原体感染多西环素。鹦鹉热；性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎；沙眼。3.支原体感染 支原体非典型肺炎、非特异性尿道炎。4.螺旋体感染。回归热、软下疳。【注意】梅毒螺旋体首选青霉素。5.细菌性感染特殊小结：四环素类的临床应用“4+4”【TANG】4：四体（衣原体、支原体
39、、螺旋体、立克次体）4：四菌（霍乱、布鲁、鼠疫、兔热病）四环素类治四体，衣支螺立最好记。普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。（二）典型不良反应（7）1.四环素牙牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。2.肝毒性。3.肠道菌群失调轻者引起维生素缺乏，严重二重感染，亦可发生腹泻。4.日晒时有光敏现象不要直接暴露于阳光或紫外线下。5.前庭神经毒性头晕、倦怠从事危险性较大的机器操作及高空作业者、驾驶员应避免服用；已不作为脑膜炎的治疗药。6.（米诺环素）滞留于食管并崩解时，引起食管溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。7.（四环素）长时间静脉给药血栓性静脉炎，应尽早改为口服序贯治疗。（三）禁忌证1
40、.过敏史。2.妊娠期和准备怀孕妇女、8岁以下儿童。四环素类口诀TANG（原创）四环素类治四体，衣支螺立最好记。普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。胃肠反应肝受伤，二重感染牙齿黄。前庭反应光过敏，孕妇儿童徒悲伤。二、用药监护浓度依赖型尽量减少给药次数。三、其他药品1.米诺环素【适应证】葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体感染。常见应用痤疮。2.多西环素【适应证】同四环素+（1）对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属、李斯特菌感染。（2）中、重度寻常痤疮。【做题+解析】配伍选择题A.青霉素B.庆大霉
41、素C.磺胺嘧啶D.四环素E.氯霉素1.易引起吉海反应的药物是2.有明显肾毒性的药物是3.最易引起严重二重感染的药物是正确答案1.A 2.B 3.D答案解析青霉素在治疗梅毒、钩端螺旋体的时候会出现吉海反应；氨基糖苷类药物有明显肾毒性；四环素类可引起严重二重感染。第七节林可霉素类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成与大环内酯类药相同。【原创口诀TANG】30而立四环素，红绿林里50载！我们会反复用到的一张图TANG抗菌谱：1.厌氧菌最主要的特点：尤其是对产黑素类杆菌、消化球菌、消化链球菌、产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出。2.G+球
42、菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌。3.部分G-球菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。4.人型支原体和沙眼支原体。G-杆菌和肺炎支原体无效。克林霉素的化学稳定性较好，对光稳定，口服后不被胃酸破坏，在胃肠道内迅速吸收，空腹口服的生物利用度为90%，进食不影响其吸收，盐酸克林霉素的抗菌活性比盐酸林可霉素强48倍。临床应用主要用于厌氧菌、G+菌感染。是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。（二）典型不良反应1.过敏反应少见、皮疹、瘙痒等；2.肝脏肝脏氨基转移酶ALT及AST升高；3.心血管林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼
43、吸停止。4.神经肌肉阻断作用类似于？（三）禁忌证有过敏史者。（四）药物相互作用1. 与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱调整后者的剂量（加大）。2.与麻醉性镇痛药合用，呼吸抑制作用可累加，有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能。二、用药监护时间依赖型每日分次给药。三、主要药品1.林可霉素为防止急性风湿热的发生，治疗溶血性链球菌感染时至少为10日（同大环内酯类TANG）。2.克林霉素1.抗菌作用更强（48倍），口服不被胃酸破坏，吸收好，进食不影响其吸收，毒性小。2.不能透过血-脑脊液屏障，不能用于脑膜炎。【模拟测试解析】1.治疗厌氧菌引起的严重感染最适合的是A.万古霉素B.
44、克拉霉素C.克林霉素D.红霉素 E.庆大霉素正确答案C答案解析林可霉素类临床应用主要用于厌氧菌、G+菌感染。2.治疗金黄色葡萄球菌感染导致的骨髓炎首选A.青霉素B.头孢克洛C.阿米卡星D.克林霉素E.米诺环素正确答案D答案解析林可霉素类是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。第八节多肽类抗菌药物抗菌谱窄，抗菌活性强，属于杀菌剂，有肾毒性，主要用于多重耐药菌所致的重症感染。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.糖肽类机制与细菌细胞壁前体形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。抗菌谱G+菌：葡萄球菌、肺炎链球菌，厌氧菌、炭疽、白喉、破伤风。对G-菌作用弱。临床用于
45、耐药金葡菌或对-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染，如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可应用于假膜性肠炎。2.杆菌肽机制抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程，阻碍细胞壁的合成；并对细菌细胞膜也有损伤作用，使胞浆内容物外漏，导致细菌死亡。抗菌谱G+菌尤其是金葡菌和链球菌；G-杆菌无效。临床应用仅限于局部应用，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。（全身应用肾毒性太严重）3.多黏菌素B和多黏菌素E：机制插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，胞浆内容物外漏而死亡。抗菌谱只对G-杆菌有效。临床应用对-内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他G-杆菌引起的严重感染。A.
46、口服腹泻、急性痢疾、大肠埃希菌所致的肠炎。B.局部眼、耳、皮肤黏膜感染及烧伤。C.肠道手术前准备用药，白血病中性粒细胞缺乏者的感染预防。（二）典型不良反应1.糖肽类耳毒性听力减退，甚至耳聋。肾毒性急性肾功能不全、肾衰竭。红颈综合征或红人综合征快速滴注时可出现血压降低，甚至心跳骤停，上部躯体发红、胸背部肌肉痉挛。过敏反应及过敏样症状（皮疹、瘙痒）抗生素相关性腹泻。2.多黏菌素类肾脏损害。【单元小结多肽类TANG】万古去甲来替考，杆菌肽多黏菌素。多黏阴杆余阳性，脖子红了耳肾毒。（三）药物相互作用1.糖肽类（1）与氨基糖苷类等合用，可增加耳及肾毒性。（2）与抗组胺药等合用时，可能掩盖耳毒性症状。2.
47、多黏菌素类与磺胺药、甲氧苄啶、利福平和半合成青霉素会增强多黏菌素类的抗菌作用。二、用药监护时间依赖型每日分次给药。万古霉素具有一定抗生素后效应（PAE）。三、主要药品1.万古霉素不宜肌注。静滴时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快。2.去甲万古霉素3.替考拉宁万古霉素和甲硝唑的替代药。4.多黏菌素E（黏菌素）肠道手术前准备，或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢。5.多黏菌素B铜绿假单胞菌及其他假单胞菌引起的感染；败血症、腹膜炎。不采用静脉滴注可致呼吸抑制。【模拟测试自己做题】B型题1-4A.万古霉素 B.克林霉素C.克拉霉素 D.红霉素 E.庆大霉素1.与奥美拉唑-替硝唑合
48、用的三联疗法治疗胃溃疡2.治疗厌氧菌引起的严重感染3.用于耐青霉素的金葡菌引起的轻、中度感染或青霉素过敏者 4.用于耐青霉素的金葡菌引起的严重感染正确答案1.C 2.B 3.D 4.A答案解析克拉霉素与奥美拉唑-替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡；治疗厌氧菌引起的严重感染选用克林霉素或者林可霉素；大环内酯类用于耐青霉素的金葡菌引起的轻、中度感染或青霉素过敏者；耐青霉素的金葡菌引起的严重感染选用万古霉素。第九节酰胺醇类抗菌药物氯霉素、甲砜霉素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑菌剂，作用机制与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。作用机制为抑制细菌蛋白质的合成。氯
49、霉素或甲砜霉素能可逆地与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，这一结合阻止了氨基酰-tRNA附着到它本该结合的部位，使肽基转移酶和它的氨基酸底物之间的转肽作用不能发生，肽链的形成被阻断，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。氯霉素【口诀TANG】30而立四环素，红绿林里50载！ 【问题来了人的正常细胞不会被攻击么？TANG】哺乳动物的细胞核糖体主要是80S核糖体，不受影响。但线粒体中含有70S微粒血液系统毒性。广谱G-菌G+菌。对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用；对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用。临床主要用于某些严重感染：1.伤寒、副伤寒突破细胞屏障（TANG补充
50、）；2.脑膜炎突破血脑屏障（TANG补充） ；需氧菌与厌氧菌混合感染的脑脓肿与青霉素合用。3.眼部感染突破血眼屏障（TANG补充） ；主要药品氯霉素【适应证】（1）伤寒和副伤寒。严重沙门菌属感染合并败血症。（2）耐氨苄西林的脑膜炎、G-杆菌脑膜炎（可透过血-脑屏障）。需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。（3）立克次体感染。（4）【补充TANG】眼部细菌性、衣原体感染。（二）典型不良反应1.骨髓造血功能抑制再生障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见；2.“灰婴综合征”患儿大剂量用药后出现：腹泻、腹痛、呕吐、进行性苍白、发绀、皮肤灰紫、循环障碍，可
51、于数小时后死亡。【口诀】绿骨灰，多恐怖！TANG3.“双硫仑样”反应4. 其他不良反应溶血性贫血（先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足者）；出血倾向长程治疗者可诱发。氯霉素核心知识点3+2（TANG，少量补充）3大临床应用3个屏障。脑内感染易透过血脑屏障；眼内感染易透过血眼屏障。伤寒、副伤寒易透过细胞屏障。2大严重不良反应【骨灰！】恐怖！骨髓抑制！灰婴综合征！（三）药物相互作用1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。2.可拮抗维生素B12的造血作用不宜同用。与维生素B6同用后者剂量应增加。3.与乙内酰脲类（TANG注：苯妥英钠）抗癫痫药合用时，可使后者的作用增强或毒性增加，故须
52、减少剂量。二、其他药品甲砜霉素毒性比氯霉素小，未见导致再生障碍性贫血的报道。【模拟测试解析】1.氯霉素的抗菌作用机制是A.抑制细菌的DNA合成B.抑制细菌的蛋白质合成C.干扰细菌的RNA转录D.干扰细菌的细胞壁合成E.增加细菌的细胞膜通透性正确答案B答案解析酰胺醇类作用机制与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。2.严重损害骨髓造血机能的药物是A.青霉素B.庆大霉素C.琥乙红霉素D.链霉素E.氯霉素正确答案E答案解析酰胺醇类可出现骨髓造血功能抑制，如再生障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见。第十节氟喹诺酮类抗菌药物全合成抗菌药物。第一代、第二代基本已淘汰。第三
53、代抗菌活性明显增强。第四代抗菌谱广且抗菌作用强，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明显增强抗G+菌的活性，并对军团菌、支原体、衣原体等均有作用。作用靶位在细菌的DNA拓扑异构酶和影响DNA的合成而致细菌死亡。氟喹诺酮类药的主要作用靶位在细菌的DNA拓扑异构酶和，这是一种部分异构酶，共有4个亚单位，干扰DNA复制、转录和重组，从而影响DNA的合成而致细菌死亡。一、药理作用与临床评价（一）作用特点（1）广谱：需氧G+、G-菌，尤其G-杆（包括绿脓杆菌）。临床上用于需氧、厌氧、混合感染。（2）可透过血-脑屏障治疗严重的脑膜炎。（3）多属浓度依赖型；血浆半衰期较长；具有抗生素作用后效应集中一日剂量分12
54、次给药。（二）典型不良反应1.肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。与糖皮质激素联合应用者和老年人风险更大。应立即停服，及时就诊。2.血糖紊乱尤其加替沙星可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱低血糖或高血糖。糖尿病患者同时并用口服降糖药或胰岛素，会引起高/低血糖。发生血糖异常后首先停药，低血糖多汗、无力、心悸、震颤、意识模糊立即静脉注射50%葡萄糖或静脉滴注10%葡萄糖；用药前先进食避免空腹，可预防低血糖。高血糖口渴、多饮、多尿、疲劳无力胰岛素。3.光敏反应司帕沙星司马光TANG。（1）服用期间避免暴露在阳光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打伞、涂敷护肤乳膏、穿防护服）。（2）晚间服药。（3）口
55、服抗过敏药、维生素B2和维生素C。4.精神和中枢神经系统：头痛、昏厥、失眠、耳鸣或嗜睡。严重：抑郁、兴奋亢进、幻觉、幻视、疑虑、癫痫发作、精神失常、双相情感障碍等，甚至自杀和伤人，发生率极低，且可逆。与非甾体抗炎药同服可致中枢神经系统兴奋和惊厥危险性增大。5.心脏毒性可引起心电图Q-T间期延长和室性心律失常。（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期妇女。2.患有中枢神经系统病变的患者，和以往有神经、精神病史，尤其是癫痫病史者。3.骨骼系统未发育完全的18岁以下的儿童（包括外用制剂）。【小结氟喹诺酮类不良反应TANG】沙星会把跟腱伤，不满十八不要尝。血糖乱了心中毒，精神失常怕见光。（四）药物相互作用与茶碱类
56、、咖啡因、华法林同用，可使上述药物血浓度增高。以依诺沙星的作用最显著。三、主要药品1.诺氟沙星【注意事项】大剂量应用，或尿pH在7.0以上时可发生结晶尿。宜多进水。2.左氧氟沙星3.环丙沙星【适应证】（1）泌尿生殖系统感染。（2）呼吸道感染。（3）胃肠道感染。（4）伤寒。（5）骨和关节感染。（6）皮肤软组织感染。（7）败血症等全身感染。【注意事项】服用时宜同时饮水250ml。4.莫西沙星【适应证】呼吸道感染；皮肤和软组织感染。【注意事项】（1）可延长心电图Q-T间期。（2）可能出现假膜性肠炎。（3）治疗复杂盆腔感染患者（如伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿）时，需经静脉给药。【模拟测试解析】1.下列会
57、导致跟腱断裂，禁用于青少年的药物是A.头孢克肟B.氨曲南C.林可霉素D.左氧氟沙星E.米诺环素正确答案D答案解析氟喹诺酮类药物可导致肌痛、骨关节病损、跟腱炎症和跟腱断裂。【2-3】A.庆大霉素B.加替沙星C.多西环素 D.头孢哌酮E.阿莫西林2.易导致血糖异常的药品是3.易导致牙齿黄染的药品是正确答案B、C答案解析血糖紊乱尤其加替沙星，可致严重的、致死性、双相性血糖紊乱低血糖或高血糖。四环素类可与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。第十一节硝基呋喃类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点敏感菌可将硝基呋喃类药物还原成能
58、抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，干扰细菌代谢并损伤DNA（自作自受TANG）。广谱，不易产生耐药性。口服吸收差；血浆药物浓度低（尿液浓度高）。【主要药品，提前讲TANG】1.呋喃妥因尿中浓度较高，用于：急性单纯性下尿路感染；预防尿路感染。【注意】（1）疗程至少7日，或继续用药至尿液中细菌清除3日以上。（2）长期应用6个月以上者，可能发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化。2.呋喃唑酮细菌性痢疾等肠道感染贾第鞭毛虫感染阴道滴虫病3.呋喃西林仅作外用。（二）典型不良反应呕吐、食欲减退和腹泻；严重者可发生周围神经炎。与肝毒性、神经毒性、可致溶血药合用，增加毒性。（三）禁忌证新生儿、妊娠妇女、肾功能不全。（
59、四）药物相互作用丙磺舒（TANG补充促进尿酸排泄药，治疗痛风）、苯磺唑酮可抑制呋喃妥因的肾小管分泌，导致呋喃妥因的血浆浓度增高或血清半衰期延长，而尿浓度则降低，疗效减弱合用时丙磺舒的剂量应予调整（TANG更明确的说是丙磺舒减量）。二、用药监护“双硫仑样”反应【模拟测试自己做题】1.呋喃唑酮的抗菌机制是A.干扰细菌的RNA转录B.抑制细菌的蛋白质合成C.损伤细菌DNAD.干扰细菌的细胞壁合成E.增加细菌的细胞膜通透性正确答案C答案解析敏感菌可将硝基呋喃类药物还原成能抑制乙酰辅酶A等多种酶的活性产物，干扰细菌代谢并损伤DNA。2-3A.甲氧苄啶B.大观霉素C.磺胺嘧啶D.呋喃唑酮E.泰利霉素2.口
60、服吸收少，用于肠道感染3.属于大环内酯类的药物正确答案DE总结：1.呋喃妥因尿路感染2.呋喃唑酮细菌性痢疾等肠道感染贾第鞭毛虫感染阴道滴虫病3.呋喃西林仅作外用。第十二节硝基咪唑类抗菌药物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.原虫阿米巴病、阴道滴虫病首选药；抗贾第鞭毛虫；2.厌氧菌脆弱拟杆菌等；艰难梭菌所致假膜性肠炎；3.与其他药物联合用于：幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡；盆腔、肠道、腹腔手术的预防用药。【主要药品，提前讲TANG】1.甲硝唑2.替硝唑甲硝唑的类似物。作为甲硝唑的替代药，用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡。能进入各种体液，并可通过血-脑屏障。局
61、部用药疗效也较好。【替硝唑注意事项】（1）治疗念珠菌感染，症状会加重，需同时给抗真菌治疗。（2）对阿米巴包囊作用不大，宜加用杀包囊药物。（3）妊娠3个月内妇女禁用致癌、致畸、致突变作用。3.奥硝唑第三代，优点：药效持续时间长，血浆消除半衰期长，可减少患者服药次数，方便使用；致突变和致畸作用低；抗厌氧菌最低抑菌/杀菌浓度均小于甲/替硝唑。奥硝唑的左旋体左奥硝唑：不良反应发生率显著降低，仅为奥硝唑的1/15。右旋体奥硝唑产生神经毒性的主要根源。【机制】尚未完全阐明。1.抗阿米巴原虫抑制其氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂死了！2.抗厌氧菌硝基被厌氧菌的硝基还原酶还原成一种细胞毒，作用于细菌的DNA
62、代谢过程“自作自受”死了！耐药菌缺乏硝基还原酶。（二）典型不良反应常见神经系统不良反应：头痛、眩晕，偶见感觉异常、肢体麻木、共济失调。（三）禁忌证有活动性中枢神经系统疾患、血液病者、妊娠及哺乳期妇女。（四）药物相互作用1.能抑制华法林等抗凝血药的代谢，加强它们的作用，引起凝血酶原时间延长。2.同时应用苯妥英钠、苯巴比妥等肝药酶诱导剂加强本类药代谢，使血浆药物浓度下降，而苯妥英钠排泄减慢。3.同时应用西咪替丁等肝药酶抑制剂，可减缓本类药的代谢及排泄。4.双硫仑样反应【口诀TANG硝基咪唑呋喃唑，双双把头都染绿。】小结：引起双硫仑样反应的药物（TANG简化版）A.头孢菌素类（多数）B.其他-内酰胺
63、类（头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢）C.氯霉素D.硝基咪唑类E.呋喃唑酮【若是刨根问底】引起双硫仑样反应的头孢-（TANG）根据2017版教材，P305-306、318：有头孢-哌酮、孟多、替安、匹胺、尼西、甲肟；头霉素类头孢-美唑、替坦、米诺；氧头孢烯类拉氧、氟氧-头孢。没有头孢-拉定、他啶、噻肟、唑肟、克肟、吡肟、克洛、氨苄、丙烯、地尼、他美酯、呋辛酯。二、用药监护1.甲硝唑代谢产物可使尿液呈深红色，应告知患者。2.浓度依赖型尽量减少给药次数。药二抗生素总结时间/浓度依赖？（TANG）1.青霉素类、头孢菌素类时间依赖型2.红霉素3.林可霉素类4.糖肽类1.克拉霉素、阿奇霉
64、素 浓度依赖型2.四环素类3.氨基糖苷类4.硝基咪唑类5.多数氟喹诺酮类记忆TANG青林变红太依赖时间了！【模拟测试自己做题】A.克林霉素B.奥硝唑C.万古霉素D.罗红霉素E.氟康唑1.厌氧菌感染首选2.耐药厌氧菌严重感染首选3.阴道滴虫病首选正确答案1.B 2.A 3.B第十三节磺胺类抗菌药物及甲氧苄啶磺胺甲噁唑（SMZ）和磺胺嘧啶。甲氧苄啶（TMP）能增强磺胺类的抗菌作用。复方制剂复方磺胺甲噁唑片、联磺甲氧苄啶片。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.磺胺类与对氨基苯甲酸（PABA）结构相似，可与PABA竞争二氢叶酸合成酶，阻止细菌二氢叶酸的合成，使RNA和DNA合成受阻，最终抑制细菌生
65、长繁殖。2.甲氧苄啶作用机制抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻止细菌核酸合成。甲氧苄啶单用易耐药。与磺胺类药合用，双重阻断四氢叶酸合成显著协同效应。磺胺类药-抑制二氢叶酸合成酶。甲氧苄啶-抑制二氢叶酸还原酶。磺胺类药抗菌谱广：G+球、G+杆、G-球、G-杆（包括铜绿假单胞菌）衣原体、原虫、少数真菌。对立克次体无效。磺胺类分两个大类：1.全身应用：短效磺胺异噁唑、磺胺二甲嘧啶；中效磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶；长效磺胺多辛。2.局部应用：A.磺胺醋酰眼科。B.柳氮磺吡啶肠道手术前预防感染。C.磺胺米隆、磺胺嘧啶银大面积烧伤。（二）典型不良反应1.磺胺类药按可考性重新排序并小结TANG。过敏反应常见（药疹，渗出性
66、多形性红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎）。肾损伤结晶尿、血尿和管型尿。肝损伤新生儿高胆红素血症和黄疸。骨髓抑制中性粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血。缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者溶血性贫血及血红蛋白尿。光敏反应、药物热、关节痛及肌痛、发热。【口诀TANG】磺胺类不良反应磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。过敏反应最常见，伤肾喝水碱来加。抑制骨髓肝中毒，光敏反应别忘啦。2.甲氧苄啶白细胞、血小板减少加用叶酸制剂。高铁血红蛋白性贫血。（三）禁忌证磺胺类巨幼细胞贫血者、妊娠及哺乳期妇女、小于2月的婴儿和重度肝肾功能损害者。甲氧苄啶小于2个月的婴儿、严重肝肾疾病、白细胞减少、血小板减少和紫
67、癜症。叶酸缺乏的巨幼细胞贫血或其他血液系统疾病患者慎用。（四）药物相互作用1.磺胺类药可能干扰青霉素类药的杀菌作用，应避免两类药同时应用。2.甲氧苄啶不宜与抗肿瘤药合用骨髓抑制。二、用药监护 1.补充足量水，使成人一日尿量2000ml。2.同服碳酸氢钠、枸橼酸钠碱化尿液，可增加磺胺类药在碱性尿中溶解度，使排泄增多。3.监测：血常规；尿常规；肝、肾功能。三、主要药品1.磺胺嘧啶【适应证】（1）易通过血-脑屏障治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药之一。（2）星形奴卡菌病。（3）对氯喹耐药的恶性疟疾的辅助治疗。（4）沙眼衣原体。（5）与乙胺嘧啶联合弓形虫病。【注意事项】在尿中溶解度低，易出现结晶尿不推荐用于
68、尿路感染。抑制大肠埃希菌，妨碍B族维生素合成使用1周以上者，应+维生素B预防。2.磺胺甲噁唑可用于：（1）急性单纯性尿路感染。（2）其他类似磺胺嘧啶。【模拟测试自己做题】1.抑制二氢叶酸还原酶的药物是A.克拉霉素B.庆大霉素C.甲氧苄啶D.磺胺嘧啶E.氧氟沙星正确答案C答案解析A.克拉霉素大环内脂类（作用于50S亚基）B.庆大霉素氨基糖那类药物（影响蛋白质合成的全过程）D.磺胺嘧啶抑制二氢叶酸合成酶E.氧氟沙星喹诺酮类药物（影响DNA的代谢）2.血浆蛋白结合率低，易透过血脑屏障用于治疗流行性脑脊髓膜炎的药物是A.磺胺嘧啶B.复方新诺明C.磺胺多辛D.甲氧苄啶E.磺胺米隆正确答案A答案解析磺胺嘧
69、啶口服易吸收，排泄减慢，因血浆血浆蛋白结合率低，易透过血-脑屏障，故为治疗流行性脑脊髓膜炎的首先药物之一。第十四节其他抗菌药物 一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.磷霉素机制分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，与细菌竞争同一转移酶，抑制细菌细胞壁合成。抗菌谱G+菌、G-菌均具杀菌作用。分布浓度：以肾为最高，其次为心、肺、肝等，主要经肾排泄。2.利奈唑胺机制与细菌50S亚基的23S核糖体核糖核酸上的位点结合，阻止功能性70S始动复合物的形成抑制蛋白质合成。【口诀TANG】红绿林里五十载。“里”代表利奈唑胺。【终于团圆了原创口诀TANG】30而立四环素，红绿林里50载！用于治疗：G+菌感染。主要用于
70、耐万古霉素的屎肠球菌感染，以及其他敏感菌引起的肺炎、皮肤软组织感染。【小结TANG】G+球菌A.首选青霉素类；B.耐药、轻中度感染大环内酯类；C.耐药、严重感染万古霉素；D.耐万古霉素利奈唑胺。3.夫西地酸机制干扰G因子参加蛋白质合成的移位作用而抑制蛋白质的合成。对G+菌尤其葡萄球菌有强大的抗菌作用。尤为重要的是：在血管分布较少的组织中也具有高浓度。（二）典型不良反应1.利奈唑胺常见：失眠、头痛、腹泻、皮疹、瘙痒、发热、假膜性结肠炎、口腔或阴道念珠菌病、真菌感染。用药时间过长骨髓抑制每周行全血细胞计数检查、周围神经病和视神经病（甚至失明）眼科检査、乳酸性酸中毒。2.夫西地酸静滴血栓性静脉炎和静
71、脉痉挛。（三）禁忌证1.磷霉素妊娠期妇女、5岁以下儿童。2.利奈唑胺高血压、类癌患者使用相关药物时。3.夫西地酸妊娠后3月。（四）药物相互作用1.磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类药有协同作用。2.利奈唑胺与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用5-羟色胺综合征。3.夫西地酸与他汀类药联合使用引发横纹肌溶解症、肌肉无力和疼痛。二、主要药品1.磷霉素2.利奈唑胺3.夫西地酸4.小檗碱黄连素肠道感染：胃肠炎、细菌性痢疾、腹泻；眼结膜炎、化脓性中耳炎。【注意】不宜肌注。【模拟测试自己做题】多项选择题通过抑制蛋白质合成，发挥抗菌作用的药物有A.克拉霉素B.克林霉素C.头孢克洛D.利奈唑胺E.磷霉素正确答案ABD答
72、案解析C.头孢克洛作用于细胞壁。E.磷霉素作用于细胞壁。【一鼓作气TANG】第十单元抗菌药物（一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）其他-内酰胺类（四）氨基糖苷类（五）大环内酯类（六）四环素类（七）林可霉素类（八）多肽类（九）酰胺醇类（十）氟喹诺酮类（十一）硝基呋喃类（十二）硝基咪唑类（十三）磺胺类及甲氧苄啶（十四）其他（十五）抗结核分枝杆菌药（十六）抗真菌药第十五节抗结核分枝杆菌药第一线（5个）：异烟肼、利福平及其类似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素；第二线：新一代氟喹诺酮类药物、阿米卡星、卡那霉素、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、环丝氨酸、卷曲霉素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点调整顺序TANG
73、。1.异烟肼首选。“用情专一”选择性作用于结核分枝杆菌，对其他微生物几乎无作用。“斩草除根”抑制静止期，杀灭繁殖期结核杆菌。“里应外合”穿透性强对细胞内外结核杆菌均有作用，是全效杀菌剂。【异烟肼杀菌机制】抑制分枝菌酸（结核分枝杆菌细胞壁的重要成分）的合成，从而使细菌细胞丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。2.利福平“沾花惹草”广谱，结核杆菌、麻风杆菌；多种G+球菌，特别是耐药金葡菌，G-菌如大肠埃希菌、变形杆菌等，沙眼衣原体和某些病毒。“斩草除根”繁殖期和静止期均有效，低浓度抑菌，高浓度杀菌。“里应外合”穿透力强：细胞内、外均有作用。【利福平杀菌机制】特异性抑制敏感微生物的DNA依赖性RNA多聚
74、酶，阻碍其mRNA的合成。【利福平应用】（1）与其他药联用于各种结核病。（2）与其他药联用于麻风。（3）与万古霉素联用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。（4）与红霉素联合用于军团菌属严重感染。3.吡嗪酰胺抗菌作用在酸性环境中较强。机制能进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥作用。单用产生耐药性。常采用低剂量、短疗程与其它药联合。4.乙胺丁醇仅对生长繁殖期结核杆菌有效，对静止期细菌几乎无影响。对其他微生物几乎无作用。机制与二价离子Mg2+结合，干扰细菌RNA的合成。单用产生耐药性。5.链霉素第一个用于治疗结核“鼻祖”TANG：A.不易透过
75、细胞膜主要对细胞外结核分枝杆菌有效；B.不易透入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内；C.不易透过血-脑屏障结核性脑膜炎效果较差。D.易产生耐药性，不良反应多。6.对氨基水杨酸钠抗菌谱极窄，仅对细胞外结核菌有抑制作用。机制：化学结构与对氨基苯甲酸相似，竞争性抑制二氢叶酸合成酶，使二氢叶酸合成障碍而抑制结核分枝杆菌的生长类似谁？7.氟喹诺酮类莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。（二）典型不良反应1.异烟肼肝脏毒性（AST及ALT升高、黄疸等）。周围神经炎加用维生素B6。2.利福平肝毒性肝脏氨基转移酶AST及ALT升高、肝肿大和黄疸。“流感样症候群”畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、嗜睡
76、及肌肉疼痛。3.吡嗪酰胺关节痛（高尿酸血症引起）；发热、乏力或软弱、眼或皮肤黄染（肝毒性）、畏寒。4.乙胺丁醇视神经受损视物模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小（视神经炎）。5.链霉素补充TANG耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏反应。6.对氨基水杨酸钠食欲减退、腹痛、腹泻、瘙痒、皮疹、药物热、哮喘、嗜酸性粒细胞增多；胃溃疡；出血；血尿、蛋白尿、肝功能损害及粒细胞计数减少。四种一线抗结核药的比较（TANG） 抗菌机制 临床应用 不良反应 异烟肼 只抗结核；抑制分枝菌酸（壁）合成 结核病首选药 1.神经系统毒性（+B6）2.肝毒性 利福平 与依赖DNA的RNA多聚酶结合，抑制细菌RNA合成
77、1.结核2.麻风3.沙眼衣原体4.耐药金葡菌 1.流感样综合症2.肝毒性 异烟肼 只抗结核；抑制分枝菌酸（壁）合成 结核病首选药 1.神经系统毒性（+B6）2.肝毒性 利福平 与依赖DNA的RNA多聚酶结合，抑制细菌RNA合成 1.结核2.麻风3.沙眼衣原体4.耐药金葡菌 1.流感样综合症2.肝毒性 吡嗪酰胺进入含有结核杆菌的巨噬细胞，并渗入结核菌体，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸 与其他合用 关节痛（高尿酸）乙胺丁醇 与Mg2+结合，干扰菌体RNA合成 视神经炎 （三）禁忌证1.异烟肼妊娠期。2.利福平肝功能严重不全、胆道阻塞者和妊娠初始3个月内妇女禁用。3.乙胺丁醇视神经炎者、
78、酒精中毒者、年龄13岁者；妊娠及哺乳期。4.吡嗪酰胺儿童。（四）药物相互作用1.异烟肼，与利福平合用可增加肝毒性。补充TANG肝药酶抑制剂。2.利福平（1）肝药酶诱导剂与相关药物合用时，需增加后者剂量（补充TANG：苯妥英钠、苯巴比妥）。（2）促进雌激素的代谢，降低口服避孕药的作用改用其他避孕方法。3.吡嗪酰胺与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸浓度而降低上述药物对痛风的疗效。4.对氨基水杨酸钠可增强抗凝血药的作用。二、用药监护“早期、适量、联合、规律、全程”原则1.早期及早用药。2.适量最大疗效、最小毒副作用，根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量。3.提倡联合用药至少应同时
79、使用3种药物。4.规律每日1次或每周23次间歇用药，不可随意更改或停药。5.全程短程化疗通常为69个月。彻底治疗，避免病程迁延，诱发耐药性。【模拟测试自己做题】配伍选择题1-2A.卡那霉素B.对氨基水杨酸C.利福平D.异烟肼E.乙胺丁醇1.长期大量用药可致视神经炎，出现盲点、红绿色盲2.毒性较大，尤其对听神经和肾损害严重正确答案1.E 2.A多项选择题3.抗结核病一线药有A.对氨基水杨酸B.卡那霉素C.异烟肼D.利福平E.乙胺丁醇正确答案CDE，还有吡嗪酰胺、链霉素。4.下列关于异烟肼的正确叙述有A.对结核分枝杆菌选择性高，作用强B.对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用C.对细胞内的结核杆菌无作用
80、D.单用易产生耐药性E.抗菌作用的机制是抑制分枝杆菌酸的合成正确答案ABDE第十六节抗真菌药真菌感染分为：浅表部真菌病表皮、毛发和甲板；侵袭性真菌病侵犯真皮、黏膜和内脏。足癣（脚气） 甲癣（灰指甲） 头癣一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.多烯类两性霉素B、制霉菌素。机制与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜上形成微孔，从而改变细胞膜的通透性，引起细胞内重要物质外漏，无用物或对其有毒物质内渗真菌死亡。损伤真菌细胞膜，使其他药物更易进入真菌细胞内因此与其他抗真菌药合用可出现协同作用（乘虚而入TANG）。【那么问题来了TANG】真菌能灭，为什么细菌就杀不死呢？答：细菌细胞膜上无类固醇，故多烯类
81、对细菌无效。【那么，问题又来了TANG】多烯类会把人体细胞膜破坏了么？答：会人体肾小管细胞和红细胞的细胞膜上含有类固醇肾损伤和红细胞膜损伤。（1）两性霉素B广谱、强大深浅皆可TANG。危重深部真菌感染的唯一有效药。A.局部指甲、皮肤黏膜浅部真菌；B.静滴真菌性肺炎、心内膜炎、尿路感染；C.鞘内注射真菌性脑膜炎；D.口服肠道真菌感染；E.其他利什曼原虫。美中不足肾毒性较大！脂质体两性霉素B提高抗真菌活性，降低肾毒性。（2）制霉菌素对念珠菌属的抗菌活性强，其他也有效。也可作为术前预防真菌感染的用药。2.唑类深浅均可TANG。机制抑制真菌细胞膜重要成分麦角固醇的合成，使细胞膜屏障作用发生障碍。广谱多
82、数表浅部和深部真菌有效，目前抗真菌治疗的主力军。（1）酮康唑广谱。用于多种表浅部和深部真菌感染。（2）氟康唑比酮康唑强520倍。用于全身或局部念珠菌、隐球菌等真菌感染。能进入脑脊液。毒副作用较少较轻，治疗指数最大。（3）伊曲康唑不易进入脑脊液。在皮肤、脂肪和指甲中药物浓度比血浆高10倍以上。用于手足癣、体癣、股癣等表浅部和系统性念珠菌病、曲霉菌病等深部真菌感染。（4）伏立康唑抗菌活性为氟康唑的10500倍，抗白色念珠菌和双相型真菌的作用尤为突出。对耐氟康唑、两性霉素B的真菌仍有效。3.丙烯胺类特比萘芬、布替萘芬、萘替芬。机制抑制真菌合成麦角固醇的关键酶角鲨烯环氧酶，导致真菌细胞膜的屏障功能受损
83、。特比萘芬皮肤癣菌病首选。广谱，还可用于孢子丝菌病、着色芽生菌病和曲霉病。4.棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净深部真菌感染。作用机制抑制真菌细胞-1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌细胞壁中-葡聚糖含量减少细胞壁结构破坏死亡。抗菌谱较广。A.念珠菌杀菌；B.曲霉菌抑菌；皮肤癣菌、隐球菌无效。5.氟胞嘧啶深部真菌感染。机制通过真菌细胞的胞嘧啶渗透酶被摄入真菌细胞内，在真菌细胞内转变为活性产物氟尿嘧啶，与尿嘧啶结构相似，进而可取代RNA中的尿嘧啶干扰蛋白质的合成；阻断胸腺嘧啶合成酶抑制DNA合成。易透过血-脑屏障。念珠菌属、隐球菌属和部分暗色真菌抗菌。不足极易产生耐药性，极少单独用药，主要与两性霉素B、
84、氟康唑等联合用于隐球菌病和深部念珠菌病。6.灰黄霉素抗生素类灰黄霉素等。机制抑制鸟嘌呤代谢而干扰敏感菌的DNA合成和有丝分裂。应用浅部真菌感染皮肤癣菌。深部真菌和细菌无效。【重要总结1】抗真菌药物分类与机制TANG机制1.多烯类 两性霉素B、制霉菌素 损害真菌细胞膜 2.唑类 咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑） 3.丙烯胺类 特比萘芬（浅为主） 4.棘白菌素 卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深） 抑制真菌细胞壁葡聚糖的合成 5.嘧啶类 氟胞嘧啶（深） 干扰真菌DNA/RNA和蛋白质合成 6.其他 灰黄霉素（浅） 干扰真菌的DNA合成和有丝分裂 【应试记忆】奶粉浅黄色，水井一定深。TANG1.多
85、烯类 两性霉素B、制霉菌素 2.唑类 咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑） 3.丙烯胺类 特比萘芬（浅为主）、布替萘芬、萘替芬 4.棘白菌素 卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深） 5.嘧啶类 氟胞嘧啶（深） 6.其他 灰黄霉素（浅） （二）典型不良反应1.多烯类肾功能损害几乎均可出现；蛋白尿、管型尿、肾结石。十分常见高热（超过39）、寒战。常见头痛、疲乏、嗜睡、惊厥、全身酸痛。两性霉素B与下列药物有协同作用，会增强相应的毒性反应：氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素、氟胞嘧啶、抗肿瘤药、卷曲霉素（肾毒性）；洋地黄（低钾）。处理应用尿液碱化药（如碳酸氢钠）可增强两性霉素B的排泄，并减少肾小管酸中毒可能。
86、两性霉素B（1）慎用：肾功能重度不全；肝病患者。患全身性真菌感染的孕妇，对胎儿无明显影响。妊娠期妇女慎用。哺乳期应避免应用或暂停哺乳。（2）宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。2.咪唑类常见发热、寒战、畏寒、抑郁。肝毒性乏力、黄疸、深色尿液、粪便色白、肝脏氨基转移酶AST及ALT一过性升高、急性肝萎缩或坏死甚至死亡。心律不齐静脉注射速度过快可致。3.三唑类十分常见肝毒性AST及ALT升高。常见视觉障碍、视觉光刺激感、视物模糊。头痛、口干、剥脱性皮炎。4.棘白霉素类常见发热、皮疹、皮肤潮红、瘙痒、水肿、静脉炎、支气管痉挛、腹胀、腹泻、脱水等。5.氟胞嘧啶骨髓抑制再生障碍性贫血。碱性磷酸酶升高、
87、血清胆红素升高、接触性皮炎。偶见肝毒性。6.灰黄霉素抗生素类十分常见头痛、肝毒性、胆汁郁积性黄疸、剥脱性皮炎、红斑性狼疮样综合征、光敏反应、皮肤潮红、瘙痒或色素沉着。【重要总结2】抗真菌药物不良反应TANG典型不良反应 1.多烯类 两性霉素B、制霉菌素 肾损害、高热寒战、头痛乏力 2.唑类 咪唑类（酮康唑）、三唑类（伊曲康唑） 咪唑类发热寒战，心肝毒性；三唑类肝毒性、视觉障碍 3.丙烯胺类 特比萘芬（浅） 不特异 4.棘白菌素 卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净（深） 发热、皮疹 5.嘧啶类 氟胞嘧啶（深） 骨髓抑制 6.其他 灰黄霉素（浅） 头痛、肝毒性、红斑狼疮样、光敏 （三）禁忌证1.过敏者及
88、严重肝病患者禁用所有抗真菌药。2.伊曲康唑禁用于心室功能障碍患者。二、主要药品1.两性霉素B2.氟康唑【适应证】（1）念珠菌病。（2）隐球菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶初治后的维持治疗。（3）球孢子菌病。3.伊曲康唑深浅部真菌感染皆可。【适应证】（1）浅皮肤科/眼科：花斑癣、皮肤真菌病、真菌性角膜炎。（2）深妇科：外阴及阴道念珠菌病；口腔念珠菌病；系统性真菌感染。【注意】妊娠期禁用（除非系统性真菌病）。哺乳期不宜使用。4.伏立康唑【适应证】深（1）侵袭性曲霉病。（2）非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。（3）对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染。（4）由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。【注
89、意事项】（1）连续治疗超过28日者，需监测视觉功能。包括视敏度、视力范围以及色觉。避免从事有潜在危险性的工作，如驾驶或操纵机器。（2）避免强烈的、直接的阳光照射。5.特比萘芬【适应证】浅（1）毛癣菌、狗小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。（2）癣病以及念珠菌引起的皮肤酵母菌感染。（3）甲癣。6.卡泊芬净【适应证】深（1）对其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。（2）念珠菌食管炎、菌血症、腹腔内脓肿、腹膜炎及胸膜腔感染。【注意事项】不推荐18岁以下患者使用。7.米卡芬净【适应证】深曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症、呼吸道真菌病、胃肠道真菌病。【注意】（1）溶解时勿用力摇晃输液袋
90、易起泡，且不易消失。（2）避免阳光照射在光线下可分解。8.氟胞嘧啶【适应证】深念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症、肺部和尿路感染。【注意事项】慎用：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制剂。肝、肾功能损害。【侵袭性真菌病的药物治疗原则教材在开始的部分】（1）侵袭性念珠菌病：念珠菌通过肠道侵犯内脏器官，可播散至全身。首选氟康唑（记忆TANG打坐念佛）。耐药者，或病情危重，有血流动力学不稳定、器官功能障碍者A.卡泊芬净B.伏立康唑C.两性霉素B氟胞嘧啶。（2）曲霉菌病：通过呼吸道侵入肺，也可侵犯体内的窦腔、心脏、脑和皮肤。首选伏立康唑。（记忆TANG：屈服）推荐伏立康
91、唑+卡泊芬净。可选：两性霉素B（脂质体两性霉素B）。病情不十分严重、早期、患者经济能力有限伊曲康唑。（3）隐球菌病：隐球菌性脑膜炎，可危及生命。治疗静脉注射两性霉素B+氟胞嘧啶2周后；口服氟康唑8周。【记忆TANG：隐藏两胞胎，然后氟康唑】AIDS患者伴有隐球菌感染，或患者不能耐受两性霉素B氟康唑。（4）组织胞浆菌病伊曲康唑、酮康唑、氟康唑。爆发性或严重感染首选静脉输注两性霉素B。感染控制后，伊曲康唑预防复发。【记忆TANG】组织两面性，伊曲防复发。TANG口诀-TANG.抗真菌药名称和首选奶粉浅黄色，水井一定深。A.念珠菌首选氟康唑打坐念佛。B.曲霉菌首选伏立康唑屈服。C.隐球菌隐藏两胞胎，
92、然后氟康唑。D.组织胞浆菌组织两面性，伊曲防复发。【模拟测试自己做题】配伍选择题A.氟康唑B.氟胞嘧啶C.利巴韦林D.拉米夫定E.克拉霉素1.用于浅表和深部真菌感染的药物是2.用于衣原体、支原体肺炎的药物是正确答案1.A 2.E答案解析克拉霉素是大环内脂类抗生素，用于衣原体、支原体肺炎的治疗。A.静脉注射两性霉素BB.静脉注射两性霉素B联合氟胞嘧啶C.氟康唑D.伏立康唑E.口服伊曲康唑3.肠道念珠菌病4.肺曲霉菌病5.隐球菌性脑膜炎6.爆发性组织胞浆菌病正确答案3.C 4.D 5.B 6.A最佳选择题7.卡泊芬净杀灭真菌的机制是A.损害真菌细胞膜的屏障作用B.抑制真菌细胞壁主要成分葡聚糖的合成C.干扰真菌的DNA合成和有丝分裂D.干扰真菌RNA的合成E.干扰真菌DNA和蛋白质合成正确答案B答案解析损害真菌细胞膜的屏障作用两性霉素B、制霉菌素、唑类、棘白菌素类C.干扰真菌的DNA合成和有丝分裂灰黄霉素D.干扰真菌RNA的合成氟胞嘧啶E.干扰真菌DNA和蛋白质合成氟胞嘧啶【大总结TANG】第十单元抗菌药物 （一）青霉素类（二）头孢菌素类（三）其他-内酰胺类（四）氨基糖苷类（五）大环内酯类（六）四环素类（七）林可霉素类（八）多肽类（九）酰胺醇类（十）氟喹诺酮类（十一）硝基呋喃类（十二）硝基咪唑类（十三）磺胺类及甲氧苄啶（十四）其他（十五）抗结核分枝杆菌药（十六）抗真菌药
