1、 心内科主治医师-(七)(总分：100.01，做题时间：90 分钟)一、BA3/A4/B(总题数：11，score:78 分)患者男，35 岁。反复心前区疼痛 1 年。体检：血压100/65mmHg，心界不大，胸骨左缘第 3、4 肋间可闻及粗糙的 4/6 级收缩期杂音，下蹲后杂音减弱。心电图显示 V1V3导联有病理性 Q 波。【score:10 分】(1).该患者最可能的诊断是 【A】冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死 【B】先天性心脏病：室间隔缺损 【C】肥厚型梗阻性心肌病 【D】三尖瓣关闭不全 【E】心包积液【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析
2、 患者年轻男性，胸骨左缘有收缩期杂音，心电图显示 V1V3导联有病理性 Q 波，应首先考虑肥厚型梗阻性心肌病诊断。(2).下一步首选的检查是 【A】心肌酶谱 【B】胸部 X 线检查 【C】血风湿因子的检查 【D】超声心动图 【E】心脏 MRI 检查【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(3).对该病诊断最有意义的是 【A】心电图出现深而宽的病理性 Q 波 【B】胸骨左缘第 3、4 肋间有响亮的收缩期杂音 【C】用力时心前区闷痛及晕厥史 【D】超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁的厚度之比1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动 【E】可闻及第三心音及第四
3、心音【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 超声心动图对心肌病的诊断最重要，舒张期室间隔与左室后壁的厚度之比1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动是肥厚型心肌病特异性的表现。(4).下列不是该病治疗目标的是 【A】血糖、血脂、血压的全面达标 【B】防止猝死 【C】减轻流出道梗阻 【D】控制严重的心律失常 【E】弛缓肥厚心肌【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 肥厚型心肌病的治疗目标是：减轻左室流出道梗阻，缓解症状，尽可能逆转心肌肥厚，改善左室舒张功能，预防猝死，提高其长期生存率。(5).下列不是肥
4、厚型心肌病的可能病因的是 【A】常有家族史，属常染色体显性遗传疾病 【B】肌节收缩蛋白基因异常，如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白 T 基因突变 【C】儿茶酚胺代谢异常 【D】细胞内钙调节异常 【E】病毒感染【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：患者男，33 岁。胸闷、气短、咳嗽、咳痰 2 个月，进行性加重。查体：血压 120/80mmHg，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心脏向左下扩大，心率110 次/分，可及奔马律，肝肋下 3cm，双下肢水肿。肌钙蛋白正常。【score:6 分】(1).首先考虑的诊断是 【A】肺源性心脏病 【B】风湿性心脏病 【
5、C】先天性心脏病 【D】急性心肌炎 【E】扩张型心肌病 【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 患者有全心衰表现，年轻男性，无冠心病危险因素及其他基础疾病，肌钙蛋白正常，可排除 ABCD。(2).为明确诊断，应首选下列检查中的 【A】超声心动图 【B】胸部 X 线检查 【C】血风湿因子的检查 【D】心导管检查和心血管造影 【E】心电图【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 题目显示是为明确诊断，所以不是答案 E，超声心动图对于心肌病的确诊十分重要。(3).能够提高该患者生存期的药物为 【A】阿司
6、匹林和地高辛 【B】地高辛和 受体阻滞剂 【C】受体阻滞剂和转换酶抑制剂 【D】钙拮抗剂和 受体阻滞剂 【E】钙拮抗剂和阿司匹林【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 受体阻滞剂和转换酶抑制剂可以防止心肌重塑，改善患者的生存期。患者男，55 岁。冠心病史 6 年，近 3 天反复胸骨后压迫性疼痛，持续 10 至 20 分钟左右。6 小时前再次出现胸骨后疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，含服硝酸甘油不能缓解。查体时心率为 43 次/分，节律规整，可闻及大炮音，行急诊冠脉造影显示右冠状动脉近端完全闭塞，诊断急性下壁心梗。【score:8 分】(1).该患者最
7、可能出现的心律失常是 【A】三度房室传导阻滞、室性逸搏心律 【B】窦性心动过缓 【C】窦房阻滞 【D】三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律 【E】以上都不是【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 心律规整，可及大炮音，为三度房室传导阻滞的听诊特点。室性逸搏频率多在 40 次/分以下，交界性逸搏频率多在 4060 次/分。(2).目前最合适的治疗 【A】临时起搏器植入 【B】异丙肾上腺素静脉滴注 【C】阿托品 1mg 静推 【D】多巴胺静脉推注 【E】以上都不是【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析
8、三度房室传导阻滞是下壁心梗常见的并发症之一，应用临时起搏器度过急性期后，多可恢复窦性心律。(3).该患者经过治疗后，恢复窦性心律，一周后出院，出院后最应该继续的治疗是 【A】口服阿司匹林 【B】口服氯吡格雷 【C】阿托伐他汀口服 【D】择期安装永久起搏器 【E】适当休息【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(4).如果该患者正准备出院时，突然头痛、恶心、呕吐，右下肢活动不灵活，考虑患者合并 【A】心脏破裂 【B】脑血栓 【C】短暂性脑缺血发作 【D】高血压脑病 【E】脑栓塞【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本
9、题思路：解析 脑栓塞是急性心梗的一个并发症，多发生在心梗后 12 周。患者男，35 岁，运动员，曾反复晕厥 3 次。2 天前于比赛中突然心脏骤停，经体外除颤等抢救后生命指征稳定。心电监护上可见频发室早。【score:6 分】(1).不适合该患者目前状态的检查是 【A】血清离子 【B】心脏彩色多普勒 【C】平板运动试验 【D】血气分析 【E】心肌酶谱 【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 患者目前仍有频发室早，病情尚不平稳，不宜进行平板运动试验检查。(2).该患者的心电图表现为 V1V3导联 ST 段呈马鞍形抬高，则该患者应该注意的疾病是 【A
10、】肥厚性心肌病 【B】扩张型心肌病 【C】急性心肌梗死 【D】Brugada 综合征 【E】长 QT 综合征【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 Brugada 综合征多发生在 3040岁中年人，临床有反复晕厥病史，心电图表现为 V1V3导联 ST 段呈马鞍形抬高。(3).如考虑上述诊断，下列治疗最适合该患者的是 【A】美托洛尔 【B】胺碘酮 【C】埋藏式心内除颤器 【D】多巴胺 【E】普鲁卡因胺【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 埋藏式心内除颤器是预防Brugada 综合征猝死的有效方法
11、。患者女，52 岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。体检可见二尖瓣面容，心脏听诊有心尖区舒张期隆隆样杂音，心率 120 次/分，心律不齐，脉搏 105 次/分。【score:6 分】(1).患者如做心电图，最可能的诊断是 【A】房扑 2:1 下传 【B】窦性心动过速伴心律不齐 【C】心房纤颤 【D】室性心动过速 【E】窦性心律不齐【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 有风湿性心脏病，出现快速心律失常，脉率小于心率，为房颤特点。(2).如心电图上出现连发的宽大异常 QRS 波群，可见心室夺获，最可能的诊断是 【A】阵发性室上性心动过速 【B】房颤伴差
12、异传导 【C】房颤伴房室折返性心动过速 【D】窦性心动过速 【E】室性心动过速【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).如心电图上出现长 RR 间歇，应诊断为 【A】高度或完全性房室阻滞 【B】窦性停搏 【C】窦房阻滞 【D】室性逸搏 【E】双束支传导阻滞【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：患者男，17 岁。着凉感冒后胸闷气短，恶心呕吐，心悸，乏力，低热。查体：T 38.1，心率快，BP 80/60mmHg，心音低钝，心肌酶升高。心电图：频发室早，低电压。【score:8 分】(1).该患者最可能
13、的诊断是 【A】上呼吸道感染 【B】肺内感染 【C】急性重症心肌炎 【D】急性心包炎 【E】急性胃肠炎【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 有前驱感染史，心肌酶谱增高，心电图有频发室早，支持心肌炎诊断。(2).引起此种疾病最常见的病原体是 【A】金黄色葡萄球菌 【B】柯萨奇病毒 【C】巨细胞病毒 【D】ECHO 病毒 【E】腺病毒【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(3).治疗时不正确的是 【A】急性期卧床休息 【B】避免情绪波动 【C】易消化营养丰富饮食 【D】营养心肌改善心肌代谢稳定心功能
14、【E】急性期出现完全性房室传导阻滞的患者，安装永久起搏器【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 急性心肌炎出现完全性房室传导阻滞，应安装临时起搏器，如果患者经过治疗，传导阻滞未恢复，再植入永久起搏器。(4).下列不是该病可能预后的是 【A】死亡 【B】遗留二度房室传导阻滞 【C】扩张型心肌病 【D】肥厚型心肌病 【E】痊愈【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：患者女，51 岁。风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全 20 年，房颤 4 年。无高血压及高脂血症病史。3小时前在家做饭时突然跌倒在地伴失语。【
15、score:6分】(1).最可能的原因是 【A】脑出血 【B】脑血栓 【C】短暂性脑缺血发作 【D】脑栓塞 【E】脑血肿【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 患者有房颤，突然出现神经系统症状，应该考虑左房栓子脱落导致的脑栓塞。(2).如该患者的心脏超声示左心房大小为60mm70mm，对其房颤的治疗最恰当的是 【A】胺碘酮药物复律治疗 【B】华法林抗凝治疗 【C】射频消融术根治 【D】继续观察病情 【E】仅用抗心律失常药物控制心室率【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 患者瓣膜病合并房颤，此次
16、发生脑栓塞，左房内径已经超过 55mm，故不宜进行复律及射频消融手术。(3).房颤患者进行华法林抗凝时，INR 应控制在 【A】2.03.0 【B】2.53.5 【C】3.05.0 【D】1.52.5 【E】1.82.5【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：患者女，26 岁。原有风湿性主动脉瓣关闭不全，近 3周乏力、发热。查体：皮肤少许瘀点，主动脉瓣区双期杂音，脾刚能触及；Hb 80g/dL。【score:6 分】(1).最可能的诊断是 【A】风湿性心瓣膜病，心力衰竭 【B】贫血性心脏病 【C】风湿性心脏病 【D】先天性心脏病 【E】风湿性心脏病，
17、感染性心内膜炎【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 患者有基础心脏病，感染后出现新的心脏杂音，注意感染性心内膜炎的可能。(2).亚急性细菌性心内膜炎较为常见的心脏体征为 【A】新出现的病理杂音 【B】新出现的心律失常 【C】新出现的心功能不全 【D】期前收缩 【E】心脏扩大【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 感染性心内膜炎常见心脏体征为新出现的心脏杂音或原有心脏杂音增强。(3).导致该病最常见的病原微生物是 【A】金黄色葡萄球菌 【B】表皮葡萄球菌 【C】草绿色链球菌 【D】真菌 【E】肺
18、炎球菌 【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：患者男，53 岁。胸痛 4 小时入院。既往无心脏病史。查体第一心音低钝，双肺呼吸音清。心电图示V1V5导联 ST 段弓背向上抬高 0.20.5mV。【score:8 分】(1).可能的诊断为 【A】急性心包炎 【B】急性广泛前壁心梗 【C】变异型心绞痛 【D】急性下壁心梗 【E】急性心肌炎【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).如果该患者进行了溶栓治疗，在溶栓之前，下列病史不是必须的是 【A】近期手术史 【B】恶性肿瘤史 【C】肝炎病史 【D】消化道溃
19、疡病史 【E】脑卒中史【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 ABDE 均是溶栓之前需要询问的病史。(3).溶栓后 30 分钟心电监护上显示如下图，则应该 【A】严密观察病情 【B】给予胺碘酮控制室速 【C】给予利多卡因控制心律失常 【D】同步电复律 【E】停止溶栓药物注入【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 图为短暂的加速性室性自主心律，为再灌注心律失常的一种，溶检再通的指征。(4).12 小时后，患者突然胸闷、气短，不能平卧，查体心尖可闻及 4/6 级收缩期杂音，提示患者出现了 【A】二尖
20、瓣狭窄 【B】乳头肌功能不全或断裂 【C】室间隔穿孔 【D】急性感染性心内膜炎 【E】主动脉瓣狭窄【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 心梗患者，新出现杂音应注意心梗的并发症，如乳头肌功能不全或断裂，室间隔穿孔等。患者男，72 岁。持续胸痛伴呕吐，大汗 6 小时，血压 80/50mmHg，窦性心律，心率 45bpm，心电图示下壁和右室壁梗死。【score:8 分】(1).不合理的处置是 【A】补液维持肺毛细血管嵌压 1518mmHg 【B】首先静滴硝酸甘油 【C】阿托品 0.5mg 肌注 【D】急诊行 PCI 【E】止吐、镇痛【score:2
21、 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 右室梗死患者血压低，应在使用升压药同时使用硝酸酯类药，并严密监测血压。(2).如该患者肾功能正常，给予皮下注射低分子肝素抗凝的剂量为 【A】每次 0.75mg/kg 【B】每天 1.5mg/kg 【C】每天 1mg/kg 【D】每次 1.5mg/kg 【E】每次 1mg/kg 【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 75 岁以下患者，肾功正常，应该按照 1mg/kg 给予皮下注射低分子肝素抗凝。(3).以下为心梗亚急性期的改变的是 【A】ST 段明显抬高，弓背向上 【B】
22、出现病理性 Q 波，R 波降低 【C】T 波呈 V 形倒置，两支对称 【D】ST 段逐渐回到基线水平，T 波变为平坦或倒置 【E】出现异常高大，两支不对称的 T 波【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(4).该患者经溶栓治疗开通血管，出院后定期到门诊随访，做法没有必要或者不正确的是 【A】注意血压，定期查血糖、血脂 【B】口服他汀类降血脂药物 【C】只要没有禁忌证，常规使用 受体阻滞剂 【D】长期口服硝酸酯类药物或者硝苯地平(心痛定)【E】永久应用阿司匹林【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 血
23、管开通后没有必要长期服用硝酸酯类药物。心痛定会反射性引起心率增快，增加心肌耗氧量。患者女，32 岁。上肢血压 165/100mmHg，下肢血压120/70mmHg，搏动减弱，下肢出现乏力、麻木等症状，双下肢足背动脉波动减弱。【score:6 分】(1).初步诊断为 【A】原发性高血压 【B】多发性大动脉炎 【C】肾血管狭窄 【D】原发性醛固酮增多症 【E】多囊肾【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 年轻女性，上肢血压高于下肢血压，多发性大动脉炎最多见。(2).为确诊，宜选下列检查中的 【A】双肾增强 CT 【B】尿 VMA 检测 【C】腹主动
24、脉造影 【D】肾动脉造影 【E】肾上腺增强 CT【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(3).该患者在查体时还应该注意的体征是 【A】甲状腺是否肿大 【B】双下肢活动是否正常 【C】双下肢的感觉是否正常 【D】腹部是否有血管杂音 【E】桡动脉搏动是否正常【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 原发性大动脉炎易导致主动脉缩窄，故应注意腹部是否有相应杂音。二、BB 型题/B(总题数：4，score:22 分)【A】吗啡 【B】氨茶碱 【C】垂体后叶素 【D】毛花苷 C 【E】速尿【score:4 分】(
25、1).风心病二尖瓣狭窄大咯血，首选治疗为【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 二尖瓣狭窄由于左房压升高，使肺静脉及肺毛细血管压相继升高。因肺静脉与支气管静脉相通，支气管静脉曲张破裂常导致大咯血。所以治疗应降低肺静脉压，首选强力利尿剂治疗。(2).某高血压患者，急起气促、端坐呼吸，躁动不安，双肺满布湿性啰音。最迅速而有效缓解症状的治疗为【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 吗啡不仅具有解除焦虑的作用，且扩张静脉和动脉，减轻心脏前、后负荷。大多数情况下吗啡为治疗急性肺水肿的最有效药物，尤宜早期应
26、用。【A】毛花苷 C 0.4mg 以葡萄糖液稀释至 20ml 缓慢静脉注射 【B】口服地高辛 0.25mg，每天 1 次 【C】地高辛 0.25mg，每天 3 次，2 天后每天 1次 【D】暂不用洋地黄 【E】先用半量毛花苷 C(0.2mg)，稀释后缓慢静脉注射，必要时 2 小时后可重复 下列各疾病并发心力衰竭时应如何选用洋地黄制剂治疗【score:8.01】(1).急性心肌梗死 24 小时内伴左心衰竭【score:2.67】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 急性心肌梗死于 24 小时内一般不用洋地黄类药物。(2).高血压患者，夜间出现急性左心衰竭，近 2 周
27、未用洋地黄【score:2.67】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 洋地黄适用于各种充血性心力衰竭，毛花苷 C 静脉注射主要用于急性心衰。(3).扩张性心肌病患者，心电图示频发室早二联律【score:2.67】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 本例可能出现了洋地黄中毒表现，应在先补充钾盐后，再酌情使用洋地黄。【A】普鲁卡因胺 【B】去甲基肾上腺素 【C】维拉帕米 【D】利多卡因 【E】阿托品【score:4 分】(1).男性，68 岁，急性下壁心肌梗死入院，突然出现眼前发黑，BP 88/60mmHg，心电监测：心动过缓，心率
28、40 次/分，应立即给予【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 患者为急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞，应立即予阿托品注射提高心率，如无效则应植入临时起搏器。(2).男性、72 岁，急性前壁心肌梗死入院，心电监测：频发室早、部分二联律，应立即给予【score:2分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 患者为急性心肌缺血致室早二联律，为恶性室性心律失常发生先兆，则应立即予利多卡因注射控制，预防恶性室性心律失常。【A】硫酸阿托品 【B】受体阻滞剂 【C】毛花苷 C 【D】利多卡因 【E】维拉帕米【score:6 分】
29、(1).女性，32 岁。近 1 年怕热、多汗伴心悸，BP 130/70mmHg，心律规整，心率 120 次/分，应给予【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 该患者表现为交感神经兴奋，则应首选 受体阻滞剂治疗。(2).男性，28 岁。突发心悸 5 分钟来诊，BP 100/70mmHg，心电图示阵发性室上性心动过速、心率176 次/分，应首选【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 阵发性室上性心动过速首选腺苷或维拉帕米静脉注射。(3).女性，48 岁。诊断风湿性心脏病、二尖瓣狭窄 5年，昨夜出现心悸伴呼吸困难，不能平卧，BP 100/80mmHg，脉搏 101 次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心率 120 次/分，应给予【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 患者为风湿性心脏病所致心功能不全，心律失常，快速房颤，首选治疗为毛花苷 C 静脉注射。
