1、细数肺炎家族谱吴童 李杰肺炎是一种常见的呼吸系统疾病。在没有抗感染药物的年代，肺炎的致死率极高。20世纪中叶后，随着抗感染药物和疫苗的使用，尽管肺炎仍然是致死的常见病因之一，但是该病的病死率明显下降。近些年，人口老龄化导致慢性疾病增多，细菌病毒不断变异，抗生素的滥用导致各种病原体耐药性增加，同时也伴随着病原学诊断难度的增加，肺炎作为常见的疾病有时却难以诊治。这对于诊疗都是不利的。肺炎种类繁多，是一个“大家族”，我们需要对肺炎有一个整体认识的同时，还要把握各种肺炎“族谱”的特点，才有利于防病治病。肺炎的分类广义上的肺炎指包括终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是一大类疾病。病原微生物（包括细菌、病毒、
2、真菌或其他少见微生物）、理化因素、免疫引起的损伤、过敏、药物等多种感染性和非感染性因素均能引起该病。临床常见的症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等。不同类型的肺炎，其症状、常见病原体也不同，目前主要按照病因学、发病环境、解剖学进行分类。病因学分类按照病因学分类，最常见的是感染性肺炎，顾名思义就是由于感染了病原微生物获得的肺炎。细分又常分为病毒性、细菌性、非典型病原体性和真菌性肺炎等。儿童肺炎以病毒性和非典型病原体性多见，细菌性次之;而成人与儿童相反，以细菌性肺炎多见，病毒性和非典型病原体性次之。常见的引起肺炎的病毒，有流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。病毒性肺炎大
3、家并不陌生，多为季节性发病，传染性较细菌性强。大家是否记得当年的“非典”，它就是冠状病毒引起的肺炎。这次首发于武汉的不明原因的肺炎，最后也证实是一种新型的冠状病毒肺炎。每次新型病毒的出现都是一场硬战。病毒感染的患者通常表现为急性发热、头痛、全身酸痛、乏力等。实验室检查外周血中的白细胞通常正常或低于正常值，淋巴细胞比例增高，而外周血乳酸脱氢酶（LDH）和肌酸激酶（CK）常升高，查胸部影像学呈双侧肺部弥漫性磨玻璃影、浸润影。最佳诊断是进行呼吸道核酸检测，然后选择相应的抗 RNA 或 DNA 病毒药物。病毒性肺炎多具有自限性，但仍然要予以重视。因为病毒性肺炎容易引起重症肺炎。氧合指数结合外周血中淋巴
4、细胞绝对值，有助于预测病毒性肺炎的死亡风险。细菌性肺炎是最为常见的感染性肺炎，常见的感染途径是微量吸入的上呼吸道定植菌，病原体有肺炎链球菌、流感嗜血桿菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌等。细菌性肺炎的症状大部分为典型的发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛等。血常规检查通常显示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高;C 反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）的升高也有助于诊断。胸片表现为部分肺叶段实变。另外通过痰涂片、痰培养、尿抗原、病原抗体等进行检测，可以判断细菌类型，由此选择能覆盖该病原体的抗菌药物治疗。还有一些不典型的病原体，比如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等，引起一些不典型症状的肺炎和轻度肺炎。比如最
5、常见的肺炎支原体肺炎，常表现为低热、乏力、干咳，也可伴皮疹、耳痛的表现，少数会影响胃肠道、心脑血管、凝血、皮肤、关节等。如果患者年龄10109/升或4109/升，伴或不伴核细胞左移;胸片呈现新的斑片状、肺叶肺段实变或间质性病变，伴或不伴有胸腔积液。其中满足和再加上中任意一条即可诊断。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期.而于入院 48 小时后在医院内发生的肺炎。医院获得性肺炎普遍较社区获得性肺炎更严重，常发生在免疫力低下的患者身上，因为住院治疗时间长，医院是多重耐药和致病力较强的病原体聚集地，加之病原体之间会交换耐药基因，所以对于医院获得性肺炎治疗更有难度，治疗时间更长
6、。如我们都知道的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），普通的青霉素完全不能起效，它对氟喹喏酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类都有不同程度耐药，只对万古霉素敏感。医院获得性肺炎还有其他种类，比如呼吸机相关性肺炎（VAP），是指患者接受机械通气治疗后 48 小时或停用机械通气、拔出人工气道 48 小时内发生的肺实质的感染性炎症反应。机械通气使气道壁容易附着病原体，而且使用呼吸机的患者本身缺乏咳嗽的能力，病原体更易入里向肺侵入。VAP 是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，如果有前后影像学对比，可以明显见到机械通气前后的炎症变化。解剖学分类解剖学分类大体分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶
7、性（支气管）肺炎、间质性肺炎三大类。解剖学的分类和影像学检查密切相关。对于一时之间难以确诊的肺炎，胸片、CT 也有助于诊断。比如大叶性肺炎典型的影像学表现为肺实质炎症，常累及整个肺段、肺叶，致病菌多为肺炎链球菌;小叶性肺炎影像学表现多为沿着肺纹理的斑片影，常累及肺下叶;间质性肺炎病变多在肺间质，表现有磨玻璃影、网格状、小叶间隔增厚等。肺炎的治疗生活中一般所指的肺炎，大多指的是感染性相关的肺炎，治疗也多为抗感染治疗。在询问患者相关情况时，需要关注肺炎的流行性，详细询问病史，了解患者的既往史、个人史、职业史、家族史，对患者进行详细的体征检查，这有助于我们对病情初步判断。对疑似诊断患者，需要行进一步
8、检查来进行诊断。确诊病原体后再针对性治疗，通常是理想状态。但很多病原学检查耗费时间长，且检出率有限，这种情况下只能初步展开经验性治疗。所以对于病史了解的越多，越有助于我们接近病原体的真相，越能针对性地尽早控制感染。密切的禽类接触史，需警惕禽流感;家中有儿童呼吸道感染而被传染，可能是支原体感染;外出水边游玩或是长期使用空调，可以考虑嗜肺军团菌感染;淋雨或是劳累作息，需和肺炎链球菌肺炎鉴别。不同的肺炎携带的病原体以及症状不同，治疗原则也有不同，应注意鉴别。治疗肺炎时，首先要对患者有初步病情严重程度的评估。社区获得性肺炎常用肺炎严重程度指数评分（PSI）和 CURB-65 评分来判断肺炎的严重性;重
9、症的社区获得性肺炎常见的致病原包括肺炎球菌、军团菌以及病毒等。现在普遍认为部分肺炎球菌已经对青霉素高度耐药，所以在选择药物上记得要选择对耐药菌有覆盖性的药物，用药要尽早、足量。经过对病原体分类后，细菌性肺炎要用抗细菌药，真菌性肺炎要用抗真菌药，病毒性肺炎要用抗病毒药;若是免疫力低下还可以考虑接种流感疫苗。由此也可得知，病毒感染时选择用抗生素是无效的，病毒和细菌不是同类，除非患者合并有细菌感染，否则单纯使用抗生素并不能有效控制症状。选择用药还需注意覆蓋菌群的范围不宜过大，一是针对性不强;二是容易引起菌群紊乱以及耐药情况，尤其是长期使用抗生素或是有免疫缺陷的患者。在治疗感染期间需时时关注患者的病情变化，及时复查血常规和相关的病原微生物，以判断初始治疗是否成功;如不成功，是否因为未覆盖致病微生物，下一步是否可以升级抗生素治疗;或是其他，比如非感染因素以及患者身体素质差所致;等。如果初始治疗成功，可考虑降阶梯治疗或是确定结束治疗的时间。出院后也要注意复查随访。了解肺炎的“家族谱”，对肺炎有了清晰的认识之后，可以有的放矢地选用相应药物治疗，避免抗生素的滥用、误用。对于一些常见的肺炎，可以辨别轻重，借助病史、体征、检查展开初始经验性治疗，这对于患者的预后十分有益。
