1、 精神病学-32(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、A1/A2 型题(总题数：40，score:100 分)1.下列有关心境障碍的描述错误的是【score:2.50】【A】是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍 【B】伴有相应的认知、行为及人际关系等的改变，躯体症状极少见【此项为本题正确答案】【C】去甲肾上腺素(NE)和 5-羟色胺(5-HT)被认为与心境障碍的发生有关 【D】睡眠节律改变在心境障碍的发病中具有重要意义 【E】多巴胺在心境障碍的发病中可能起重要作用 本题思路：解析 心境障碍是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍，通常伴有相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系
2、方面的改变或紊乱，躯体症状也很常见甚至成为重要临床相。不少躯体疾病可伴发或导致心境障碍，此时症状与躯体状况之间的关系可以是后者是前者的直接原因，或者后者为前者 的诱因，或者前者是后者的直接原因或者两者没有直接的因果关系。与抑郁发作不同，躁狂发作具有更强的特征性，不常见于其他精神障碍之中，但躁狂发作却可能伴随某些躯体疾病尤其是脑部疾病出现，这些由于躯体疾病所致的躁狂发作一般不表现为典型的情感高涨，没有“愉快”的临床特点，而是以情绪不稳、焦虑紧张等体验为主。详细的躯体检查及实验室检查可资鉴别。因此正确答案是 B。2.有关心境障碍生化研究的描述，正确的是【score:2.50】【A】具有自杀倾向的抑
3、郁症患者脑脊液中 5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量增高 【B】抑郁症患者脑脊液和血浆中-氨基丁酸(GABA)含量升高 【C】2 受体功能下调与临床抗抑郁药的作用有密切关系【此项为本题正确答案】【D】SSRI(选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂)类药物主要促进去甲肾上腺素(NE)和 5-羟色胺(5-HT)的再摄取 【E】利血平使 5-HT 耗竭可以治疗抑郁症 本题思路：解析 具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中 5-HIAA 含量下降，血小板对 5-HT 的摄取功能也下降，研究也显示抑郁症患者脑脊液和血浆中 GABA含量下降。有关抗抑郁药作用机制的研究中最为公认的发现是2 受体功能下调与临床抗抑郁作用
4、密切相关；SSRI 类抗抑郁药主要抑制突触间 5-HT 的再摄取，对 NE 的再摄取作用较小或没有作用，而利血平使 5-HT 耗竭可以促发抑郁发作。3.有关心境障碍的遗传因素研究的描述，错误的是【score:2.50】【A】双相障碍先证者一级亲属中的同病率较正常人的一级亲属高 818 倍 【B】抑郁症先证者一级亲属中的同病率较正常人的一级亲属高 23 倍 【C】如果双亲中有一位患有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率为 50%【此项为本题正确答案】【D】单卵双生子的同病率显著高于双卵双生子 【E】寄养子研究提示遗传因素较环境因素的作用明显 本题思路：解析 遗传学研究发现，在情感障碍的发病中遗传学
5、因素具有重要作用，而且遗传因素对双相障碍的影响较抑郁症为强。选项 C 如果双亲中有一位患有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率约为25%，不是 50%。4.抑郁症患者的睡眠紊乱以下列哪种最为多见【score:2.50】【A】早醒 【B】入睡困难【此项为本题正确答案】【C】醒后不易再睡 【D】易醒 【E】睡眠过度 本题思路：解析 睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少患者的主诉，以入睡困难最常见，以早醒最具有特征性。与这些典型表现不同的是在不典型抑郁症患者中可以出现贪睡的情况，因此答案 B 是正确的。5.抑郁发作时的生物学症状群不包括下列哪项【score:2.50】【A】睡眠紊乱 【B】食
6、欲紊乱 【C】性功能减退 【D】精力丧失 【E】乐趣丧失【此项为本题正确答案】本题思路：解析 抑郁发作时躯体症状群(生物学症状群)包括睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，精力丧失，晨重夜轻的节律变化，非特异性躯体症状如疼痛、周身不适等，因此本题选答案 E。6.ICD-10 诊断标准中，抑郁发作时的核心症状群不包括下列哪项【score:2.50】【A】心境或情绪低落 【B】兴趣缺乏 【C】乐趣丧失 【D】早醒【此项为本题正确答案】【E】快感丧失 本题思路：解析 ICD-10 诊断标准中的核心症状是心境低落；兴趣缺乏以及乐趣丧失(快感缺失)，精力下降(疲劳感)，但不包括早醒，早醒是其睡眠紊乱的特征性表
7、现之一。7.关于抑郁发作时的精神病性症状的描述，错误的是【score:2.50】【A】可出现幻觉与妄想，内容与抑郁心境协调 【B】可出现与抑郁状态不协调的妄想，如被害妄想 【C】可出现罪恶妄想，无价值妄想或灾难妄想等 【D】可出现嘲弄性或谴责性的幻听 【E】妄想的内容多荒谬离奇，甚至可出现原发性妄想【此项为本题正确答案】本题思路：解析 抑郁发作时可以出现精神病性症状，主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态协调的称为与心境相协调的妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的幻听；而出现内容与抑郁状态不协调的称为与心境不协调的妄想，如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听，这些妄想
8、一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。因此本题的答案为 E。8.下列有关躁狂发作的描述不正确的是【score:2.50】【A】情感高涨是躁狂状态的主要原发症状 【B】思维联想加快，出现音联意联 【C】躁狂患者可保持一定自知力 【D】躁狂发作时不可能出现意识障碍【此项为本题正确答案】【E】躁狂发作的同时可伴有抑郁症状 本题思路：解析 情感高涨是躁狂状态的主要原发症状，同时出现思维奔逸，思维联想速度加快，出现音联意联，意志活动增强，伴随睡眠需要减少，食欲性欲亢进，轻躁狂患者可以保持一定自知力，而躁狂患者一般自知力不全，以上是躁狂发作时的典型症状。除此以外，还有几种特殊形式需要注意，一
9、是谵妄性躁狂，它是躁狂状态的一种极端形式，患者在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍；另一种为混合性发作，是指在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时间内交替出现，因此只有答案 D 躁狂发作时不可能出现意识障碍是不正确的。9.ICD-10 关于抑郁发作的诊断标准对于症状持续时间的要求是【score:2.50】【A】至少 2 周【此项为本题正确答案】【B】至少 3 周 【C】至少 4 周 【D】至少 5 周 【E】至少 1 周 本题思路：10.ICD-10 关于轻躁狂发作的诊断标准对于症状持续时间的要求是【score:2.50】【A】至少 2 周 【B
10、】至少 5 天 【C】至少 4 天【此项为本题正确答案】【D】至少 3 天 【E】至少 1 周 本题思路：11.抑郁发作最基本的症状是【score:2.50】【A】自我感觉差 【B】思维迟缓 【C】行动迟缓 【D】自责自罪 【E】抑郁心境【此项为本题正确答案】本题思路：解析 抑郁发作时最基本的症状是情绪低落(抑郁心境)，还可出现兴趣缺乏以及乐趣丧失，精力减退等。ICD-10 在诊断抑郁发作时要求至少有上述四项中的两项核心症状。12.典型抑郁发作 1 天之内情绪波动的规律是【score:2.50】【A】晨重晚轻【此项为本题正确答案】【B】晨轻晚重 【C】中午起逐渐加重 【D】半夜最重 【E】中午
11、最重，以后减轻 本题思路：解析 内源性抑郁症(典型抑郁症)的典型表现之一就是发作时 1 天之内的情绪波动规律呈晨重夜(暮)轻，即情绪在晨间加重，抑郁患者清晨一睁眼就担心这一天如何度过，有度日如年之感，在下午和晚间则有所减轻。有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。13.抑郁症自杀行为的特点【score:2.50】【A】常有明显的自杀观念，但极少发生自杀行为 【B】常有明显的自杀观念，有时出现冲动性自杀 【C】常为有计划的自杀，甚至出现扩大性自杀【此项为本题正确答案】【D】类似于精神分裂症患者的自杀特点 【E】虽然自己想死，但决不会伤害自己的家人 本题思路：解析 抑郁症患者
12、常有明显的自杀观念及自杀行为。患者为了自杀成功，常有周密的计划和准备，如准备自杀工具等，因而自杀的成功率较高。有些患者担心自己死后亲近的人(如子女和配偶)会受苦受难，在自杀前出于怜悯而有计划地杀死亲近的人，即扩大性自杀。精神分裂症患者也可出现自杀，但其自杀多与幻觉妄想等精神病性症状有关，多为冲动性自杀，没有周密的计划。14.关于抑郁症复发，下列描述不正确的是【score:2.50】【A】抑郁症的复发率较高，一生中复发的危险度将近 50%【此项为本题正确答案】【B】首次抑郁发作恢复后应维持用药至少 6 个月 【C】第二次发作痊愈后应预防用药 23 年 【D】维持治疗应尽量采用半衰期较长服用方便的
13、药物 【E】抑郁发作伴有明显的自杀倾向应考虑较长时间的维持治疗 本题思路：解析 抑郁症的复发率较高，一生中复发的危险度接近 90%。研究指出，首次抑郁发作恢复后约 50%的患者可能在不久的将来会再次出现抑郁发作。WHO 专家咨询组的建议是：在首次抑郁治愈后应预防用药至少 6 个月；在第二次发作痊愈后应预防用药 23 年；而出现第三次发作时，应考虑终身服药预防复发。但在临床工作实践中尚应根据患者的病情严重程度、工作及生活情况、服药带来的不便等综合考虑，其中病情严重程度是一个重要的因素。如果抑郁发作伴有明显的自杀倾向，应考虑较长时间的维持治疗。一般认为，首次抑郁发作恢复后应至少维持用药 6 个月。
14、维持治疗应尽量采用半衰期较长服用方便，不良反应较小的抗抑郁药。因此本题的答案为A。15.抑郁症复发的危险因素不包括下列哪项【score:2.50】【A】急性期治疗后仍存在一些残留的抑郁症状 【B】双重抑郁 【C】有过复发的患者 【D】患者抑郁症状缓解后继续生活在应激环境中 【E】中年期发病者【此项为本题正确答案】本题思路：16.三环抗抑郁药(TCA)最常见的不良作用【score:2.50】【A】锥体外系不良症状 【B】过敏反应 【C】心律及心电图变化 【D】粒细胞减少 【E】抗胆碱能不良反应【此项为本题正确答案】本题思路：解析 三环类抗抑郁剂是最早用于治疗抑郁症的药物，且疗效肯定，但由于它的不
15、良反应较为突出，限制了它的临床使用。抗胆碱能不良反应是其最常见的不良反应，可表现为口干、便秘、视物模 糊、手颤及心动过速等，严重者可出现眼压增高和尿潴留。还可出现心血管系统的不良反应以及神经精神方面的不良反应如诱发癫痫、嗜睡，严重者可出现幻觉、妄想及意识障碍等，所以在临床使用时要特别注意这些不良反应的发生，及时处理。17.对选择性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRI)的认识，以下不正确的是【score:2.50】【A】治疗抑郁症，只需每天服药 1 次 【B】有较高的治疗安全指数 【C】治疗抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药相当 【D】可与单胺氧化酶抑制剂合用【此项为本题正确答案】【E】可用于预防抑郁症
16、复发的维持治疗 本题思路：解析 单胺氧化酶是一种微粒体酶，降解 5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)及多巴胺(DA)等具有重要生理功能的单胺为其相应去胺产物而失活。单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制此酶活性，使单胺类神经递质降解减少，突触间隙有效递质水平增多而发挥治疗作用。而 SSRI 是抑制突触间隙 5-HT 的再 摄取，提高突触间隙 5-HT 的浓度而发挥治疗作用，因两药均可增高突触间隙的 5-HT 浓度，一旦合用，则有可能引起中枢性 5-HT 综合征，即中毒性的 5-HT能亢进状态，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、颜面潮红、多汗、心动过速、血压升高、躁动、激惹、震颤、反射亢进、精神错
17、乱，病情进展可出现高热、肌张力增高、肌阵挛、肌强直、可导致横纹肌溶解、酸中毒、肌球蛋白尿、肾衰、心血管休克和死亡。症状与恶性综合征类似，应尽早确诊，停药和内科急诊处理。因此 SSRI 禁与 MAOI 联用，由 SSRI 改用 MAOI 应间隔 25 周时间，如氟西汀要清洗 5 周，而舍曲林和帕罗西汀则只需清洗两周。而由 MAOI 改用其他抗抑郁药应特别小心，必须停用 MAOI 1014 天才能用其他抗抑郁药。因此本题只有答案 D 的描述是不正确的。18.关于快速循环型的描述，下列说法错误的是【score:2.50】【A】1 年内发作 4 次以上 【B】多见于女性和双相型患者 【C】使用抗抑郁药
18、可促发或加重发作 【D】在抑郁相时应使用抗抑郁剂【此项为本题正确答案】【E】理想的治疗是单用心境稳定剂长期治疗 本题思路：解析 快速循环型是在 1 年内躁狂或抑郁发作 4 次或以上，占双相障碍的 13%20%，多见于女性和双相型患者。使用抗抑郁药或甲状腺轴功能失调可促发或加重发作。因此抑郁相时不能使用抗抑郁剂。理想的治疗是单用心境稳定剂长期治疗，但因对锂盐的疗效不好，最好选用丙戊酸盐。因此本题的答案为 D。19.下列关于双相障碍抑郁发作时抗抑郁剂的治疗原则，错误的是【score:2.50】【A】双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂 【B】SSRI 诱发躁狂的可能性较三环类抗抑郁药要小一些 【C】选
19、用三环类抗抑郁药更为合适【此项为本题正确答案】【D】应在充分的心境稳定剂的基础上使用抗抑郁剂 【E】抑郁症状缓解后逐渐停用抗抑郁剂 本题思路：解析 因双相抑郁比单相抑郁的发病年龄更早，更多具有阳性家族史，发作更频繁。而不适宜的治疗可引起转躁或加快循环，故与单相抑郁的治疗不同。基本上所有的抗抑郁药物在双相障碍患者均可诱发躁狂。而反复诱发的躁狂发作有可能使循环加速，使治疗难度加大。所以双相抑郁使用抗抑郁药时须谨慎，必须合用心境稳定剂以减少转躁。初步资料显示 SS-RI 诱发躁狂的可能性要小一些，较三环类更适合用于双相障碍抑郁发作。目前主张将 SSRI 类药物作为一线用药。在抑郁症状缓解后逐渐停用抗
20、抑郁剂。因此本题的答案为 C。20.关于老年抑郁发作特点的描述，最准确的是【score:2.50】【A】常呈典型的抑郁发作特点 【B】症状不典型，常有明显的幻觉妄想等症状 【C】症状不典型，常有明显的焦虑烦躁及躯体不适主诉【此项为本题正确答案】【D】症状不典型，常发展为痴呆 【E】症状不典型，较少出现自杀行为 本题思路：解析 典型抑郁发作表现为心境低落、思维迟缓及活动减少等。老年抑郁发作临床症状常不典型，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。病程大多迁延。21.下列哪种睡眠紊乱对于抑郁症患者最具有特征性【score:2.50】【A】早醒【此项为本题正确答
21、案】【B】入睡困难 【C】醒后不易再睡 【D】易醒 【E】睡眠过度 本题思路：解析 抑郁症患者出现睡眠紊乱，如入睡困难、早醒、易醒、醒后不易再睡，在不典型抑郁症患者还可出现贪睡的情况，但以早醒最具有特征性。22.有关环性心境障碍的描述，错误的是【score:2.50】【A】是一类以轻躁狂发作和轻性抑郁发作反复交替发作的慢性心境障碍 【B】持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复交替出现 【C】躁狂症状的数目，严重程度或持续时间都够不上躁狂发作的标准 【D】抑郁症状的数目，严重程度和持续时间也够不上重性抑郁发作的标准 【E】轻度躁狂和抑郁发作，一般与生活事件有关，而与性格基础无关【此项为本题正确答
22、案】本题思路：解析 在 DSM-和 ICD-10 中指一种轻度而反复发作的双相情感障碍。是一类以轻躁狂发作和轻性抑郁发作反复交替发生的慢性心境障碍，表现为持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复交替出现，患者躁狂和抑郁症状的数目、严重程度或持续时间都够不上躁狂发作的标准，可有长达数月的间歇期。这种轻度的躁狂和抑郁发作，一般与生活事件无关，而与性格基础有密切关系。23.关于躁狂症的治疗，下述不正确的是【score:2.50】【A】碳酸锂的治疗与中毒剂量比较接近 【B】对急性兴奋躁动的躁狂患者可用氟哌啶醇或氯丙嗪短期肌内注射 【C】碳酸锂对预防躁狂或抑郁症复发有效 【D】躁狂症属于心境障碍，所以心理
23、治疗是最重要治疗方法【此项为本题正确答案】【E】对急性兴奋躁动的躁狂患者可用电抽搐治疗 本题思路：解析 躁狂症属于心境障碍，但目前它的发病机制并不十分清楚，临床观察发现，在情感障碍发作前常常会存在应激性生活事件，在首次发作前出现应激事件的几率更高，无论是单相还是双相障碍都是如此，但心理社会因素在躁狂症的发病中究竟起多大的作用并不清楚，大多数研究者认为生物因素在疾病的发生中起主要作用。因此目前躁狂症患者的治疗仍以药物治疗为主，心理治疗为辅。24.抑郁症与心境恶劣障碍的主要区别在于【score:2.50】【A】兴趣下降 【B】睡眠障碍 【C】记忆力差、精力不足 【D】精神运动性抑制【此项为本题正确
24、答案】【E】悲观厌世 本题思路：解析 抑郁症患者与心境恶劣均可出现兴趣下降，睡眠障碍，记忆力差，悲观厌世，但抑郁症患者可出现精神运动性抑制，如少语少动，甚至出现木僵等，而心境恶劣患者一般不出现精神运动抑制的表现，因此抑郁症与心境恶劣的主要区别在于前者有精神运动性抑制而后者无。25.有关心境恶劣障碍的描述，错误的是【score:2.50】【A】心境恶劣是一种以持久的心境低落为主的轻度抑郁 【B】轻度抑郁持续至少 2 年 【C】常伴有焦虑，躯体不适和睡眠障碍等 【D】无明显的精神运动性抑制，无精神病性症状，日常生活不受严重影响 【E】无求治要求，躁狂发作少见【此项为本题正确答案】本题思路：解析 心
25、境恶劣是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，抑郁的严重程度和抑郁症状的数量达不到重性抑郁障碍的程度，至少持续两年，从不出现躁狂发作。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者抑郁一般较轻，有求治要求，但无明显的精神运动性抑制，无精神病性症状，日常生活不受严重影响。但由于长久不能治愈，患者常感到内心痛苦。因此本题的答案为 E。26.有关心境障碍的混合发作是指【score:2.50】【A】抑郁发作和躁狂发作交替出现 【B】既往有抑郁发作，本次为躁狂发作 【C】既往有躁狂发作，本次为抑郁发作 【D】躁狂症状和抑郁症状在一次发作中国时出现【此项为本题正确答案】【E】抑郁发作和躁狂发作之间的快速转换 本
26、题思路：解析 混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时间内交替出现。ICD-10 中所描述的混合性发作的标准为：发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。在至少 2 周发作期间内，躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。既往至少有过一次确定无疑的轻躁 狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性情感发作。因此本题的正确答案为 D。27.对心境稳定剂的选择，下列描述错误的是【score:2.50】【A】双相型急性躁狂或双相型轻躁狂发作，可首选锂盐 【B】既往对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平 【C】如不能耐受锂盐，选用丙戊酸盐或卡
27、马西平 【D】对快速循环发作或混合性发作应首选丙戊酸盐或卡马西平 【E】对双相抑郁障碍患者，必须使用抗抑郁剂【此项为本题正确答案】本题思路：解析 因双相抑郁时使用抗抑郁剂可诱发躁狂，因此在抑郁相时使用抗抑郁剂须谨慎。在下列情况下可考虑在充分使用心境稳定剂的基础上使用抗抑郁剂：抑郁持续时间超过 4 周；有明显的自杀企图或自杀行为；既往以抑郁发作为主。因此本题的答案为 E。28.碳酸锂的最佳适应证为【score:2.50】【A】典型躁狂发作【此项为本题正确答案】【B】混合性躁狂发作 【C】快速循环型 【D】发作时间较短的躁狂发作 【E】双相障碍 本题思路：解析 碳酸锂的最佳适应证为典型或纯躁狂发作
28、。这些患者以心境高涨为主要症状，伴有夸大、活动增多、睡眠需要减少等躁狂的典型行为表现，对此类患者锂盐的有效率可达 90%。因此本题的答案为 A。29.有关心境障碍的病程，描述最准确的是【score:2.50】【A】多数躁狂发作患者终生仅发作一次，平均自然病程约为 3 个月 【B】多数躁狂发作患者终生可反复发作，平均自然病程约为 6 个月 【C】多数单相抑郁发作患者终生仅发作一次，平均自然病程为 68 个月 【D】多数单相抑郁发作患者终生可反复发作，平均自然病程为 68 个月【此项为本题正确答案】【E】躁狂与抑郁常交替发作，如不经治疗，病情会持久恶化，不会自然恢复 本题思路：解析 躁狂发作的自然
29、病程一般持续数周至 6 个月，平均 3 个月。单相抑郁每次发作持续时间比躁狂症长，平均病程为 68 个月。无论单相或双相患者均可反复发作，一生仅有一次发作的占少数。对于每次发作而言，及时有效的治疗是必要的，但有些患者即使未经过任何治疗也会自然恢复。30.患者女，20 岁。凶话多，行为紊乱 2 周入院。2周前与男友分手后出现话多，与医生交谈时喋喋不休，不能打断，注意力不集中，听到外面有声音唱流行歌曲，患者则开始唱流行歌曲，在病房跟着医生查患者，帮工人搞卫生，忙碌不停。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】心因性反应 【B】急性应激障碍 【C】分裂样精神病 【D】躁狂发作【此项为本题正
30、确答案】【E】精神分裂症 本题思路：解析 题干的信息：患者有话多，注意力不集中，随境转移，活动多，高度提示此患者可能有躁狂发作，进一步可询问患者有无情感高涨、思维奔逸等症状。尽管患者发病前有与男朋友分手的事实，但已经出现比较典型的躁狂发作的表现，而不是表现为与失恋有关的一些症状，因此不下心因性反应的诊断。而要下急性应激障碍的诊断，该应激事件应该是突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难，而且多数患者表现为“茫然”或“麻木”，并伴有一定程度的意识障碍，本题中患者的表现也与该表现不符合。该患者无分裂样精神病和精神分裂症的证据，因此亦不能作出此诊断。31.患者女，22 岁，总经理助理。因兴奋话多，疑
31、人害，行为紊乱 1 周入院。1 周前因工作上的疏忽被总经理批评，之后出现兴奋话多，怀疑同事害她，因此不停地给同事打电话质问为什么要害她，乱发短信给单位的同事，同事收到短信后觉得患者莫名其妙。入院后治疗 10 天，患者不再怀疑别人要害她，但仍表 现话多，活动多，纠缠医生，见人就打招呼。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】分裂情感性精神病 【B】精神分裂症 【C】分裂样精神病 【D】躁狂发作【此项为本题正确答案】【E】急性应激障碍 本题思路：解析 根据病史材料，该患者有兴奋话多，被害妄想，行为紊乱，但在治疗 10 天后，被害症状消失，保留话多，活动多，纠缠医生等兴奋的表现，提示该患者
32、有躁狂发作。尽管出现了精神病性症状如被害妄想，但它并不是精神分裂症和分裂样精神病的特征性症状，在躁狂发作时，同样也可出现精神病性症状。躁狂发作时可出现与心境相协调的幻觉及妄想，如言语性幻听和夸大妄想，甚至被害妄想，但这些症状的持续时间并不长，且妄想并不荒谬，显然根据题干的信息尚不足以作出分裂样精神病或精神分裂症的诊断，而躁狂的可能性更大，进一步可询问患者的情感症状及思维症状，寻找证据来支持该诊断。分裂情感性精神病的诊断标准是要同时符合精神分裂症和情感性障碍躁狂或抑郁发作的诊断标准，且符合症状标准的精神分裂症状与情感性精神症状在整个病程中国时存在至少两周以上，并且出现与消失的时间较接近，显然该患
33、者不符合上述标准，因此不足以作出分裂情感性精神病的诊断。32.患者男，23 岁。因情绪低落，凭空闻声，想自杀2 周入院。2 周前工作调动不满意，渐出现心情不好，情绪低落，有时凭空听到有人讲自己工作能力不行，没本事，感觉单位同事看自己的眼神中都流露出蔑视，患者为此想自杀。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】分裂样精神病 【B】心因性反应 【C】分裂情感性精神病 【D】精神分裂症 【E】抑郁发作【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该患者有如下症状：情绪低落，有自杀的念头，还有言语性幻听和牵连观念，但内容与患者的心境协调，仅凭此不能作出分裂样精神病或 精神分裂症的诊断，同时根据分裂情
34、感性精神病的诊断标准，该患者目前的症状亦不符合该诊断。患者在病前有因工作调动后自己对现工作不满意的事实，但由于出现了典型的抑郁症状，按照诊断的等级原则，如果有重性精神疾病的证据，就要优先诊断重性精神疾病，而不能优先诊断较轻的精神疾病，按此原则，抑郁发作较之心因性反应诊断级别高，同时按照症状学原则，患者出现了情绪低落，和与其心境相协调的幻听和牵连观念，心因性反应无法解释患者所有的这些症状，因此不能做出心因性反应的诊断。同时需要说明的是在抑郁发作时除了出现情感症状之外，还可出现精神病性症状如幻听，自责自罪妄想，其特点是与患者的心境是相一致和协调的，因此该患者的症状符合抑郁发作(伴精神病性症状)的诊
35、断。33.患者女，45 岁，家庭主妇。因发作性话多，兴奋，疑人害，凭空闻声 23 年就诊。此患者曾多次在当地医院住院给予抗精神病药物治疗，但每次住院经治疗后，被害妄想和幻听较快消失，仍留有话多，脾气大。出院后没有坚持服药，社会功能保持尚可。此次有幻听，疑人害，话多，在病房表现为喜欢帮助别 人，把年龄小的病友像对待自己的女儿一样照顾。病史中曾有二次出现过不愿说话，不愿活动，饮食减少等，每次持续一月余。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】精神分裂症 【B】双相情感障碍【此项为本题正确答案】【C】复发性躁狂症 【D】抑郁症 【E】分裂情感性精神病 本题思路：解析 该患者的病情特点是在每
36、次发病时都出现了精神病性症状如幻听，被害妄想，也有话多兴奋；病程特点是发作性病程，社会功能没有明显衰退；经住院治疗后精神病性症状消失后每次都遗留有情感症状。此次有躁狂发作的表现，在病史中也提到出现过两次少语少动少食的情况，均没有住院治疗而是自然缓解，因此极有可能是抑郁发作，可进一步向患者本人和家属追问当时的情感症状及思维症状等来明确是否为抑郁发作。根据以上信息对该患者尚不能作出精神分裂症和复发性躁狂症的诊断，更不能作出抑郁症的诊断，因此该患者最可能的诊断是双相障 碍，但需要与分裂情感性精神病相鉴别，根据该疾病的诊断标准，符合症状标准的精神分裂症状与情感性精神障碍症状在整个病程中国时存在至少 2
37、 周以上，并且出现与消失的时间较接近，显然该患者的症状消失时间与上述标准不符合。34.患者女，15 岁，学生。急起兴奋，行为紊乱 2 周入院。2 周前患感冒，当时体温 38，3 天后体温恢复正常，患者出现兴奋，话多，不停地打电话给许多同学，甚至一些平时不联系的同学，喜欢外跑，见到乞丐就给钱。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】分裂样精神病 【B】病毒性脑炎所致精神障碍 【C】精神分裂症 【D】躁狂发作【此项为本题正确答案】【E】反应性精神病 本题思路：解析 根据题干的信息，此患者是在感冒后出现躁狂的表现，因此该患者是诊断躁狂发作，感冒只是一个诱发因素，还是病毒性脑炎所致精神障碍呢
38、?如果确定病毒性脑炎所致精神障碍，那么患者 应该有病毒性脑炎的相关表现，如意识障碍，甚至抽搐发作等的表现，但根据所提供的信息，该患者感冒3 天后就痊愈了，并没有出现意识障碍，也没有抽搐发作等的表现，却是表现为较为典型的躁狂发作，因此可基本排除病毒性脑炎所致精神障碍。该患者没有精神病性症状，因此不考虑分裂样精神病和精神分裂症的诊断，患者在病前亦没有遭受明显的应激，因此也不考虑反应性精神病的诊断。当然，进一步的确诊可以做脑电图、脑脊液检查。35.患者男，23 岁。兴奋话多与悲观消极念头交替发作 3 年，此次患者情绪低落 1 周，偶有自杀想法，诉脑子反应慢，记忆力下降，觉得自己拖累家人，是一个累赘，
39、觉得周围的人都在用异样的眼神在看他，瞧不起他，要家人不要管他，不肯住院治疗，睡眠差。此时患者最合适的治疗措施是【score:2.50】【A】抗抑郁药 【B】心境稳定剂 【C】电抽搐治疗(ECT)【D】抗抑郁药和心境稳定剂 【E】心境稳定剂和抗精神病药【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该患者的诊断应该比较明确，是一个双相情感障碍，目前为抑郁发作。该题主要是考查双相情感障碍抑郁相时如何治疗，因为出现了抑郁就牵涉到是否要用抗抑郁剂或者电休克治疗来改善抑郁情绪。但是应用抗抑郁剂可能诱发躁狂或者轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作，而使治疗更加困难。因此双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。
40、如果抑郁症状十分严重、且持续时间超过 4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下合用抗抑郁剂，一般可首选无转躁作用的安非他酮，其次选用 5-羟色胺再摄取抑制剂，而不宜选用转躁作用强的三环类抗抑郁剂。根据题干信息，该患者有情绪低落，偶有自杀观念，目前抑郁症状不十分严重，持续时间也不长，所以可以暂不使用抗抑郁剂或者电休克治疗，而可以考虑选用心境稳定剂加抗精神病药，加用抗精神病药有两个方面的原因，其一是患者有自责自罪和牵连观念需要使用抗精神病药，其二是抗精神病药主要是第二 代抗精神病药可以作为心境稳定剂使用，如喹硫平既可以治疗双相躁狂也可以治疗双相抑郁，同时因为抗精神病
41、药的镇静作用还可以改善患者的睡眠，因此最佳治疗方案为 E。36.患者男，60 岁。反复发作情绪低落，想自杀 6年，本次患者在家中用煤气自杀未遂入院。有高血压病史。此患者不宜使用下列哪种抗抑郁药【score:2.50】【A】帕罗西汀 【B】舍曲林 【C】文拉法辛【此项为本题正确答案】【D】米氮平 【E】西酞普兰 本题思路：解析 该患者的诊断明确是复发性抑郁症，因此本题主要考查各种抗抑郁药的不良反应，本题中的患者为老年男性，有高血压病史，如果抗抑郁药本身有升高血压的作用，那么对该患者而言，该药是不合适的。从提供的选项看，只有文拉法辛有升高血压的作用，而其余抗抑郁药则没有该不良反应。37.患者女，2
42、0 岁。因兴奋话多、冲动住院。服用碳酸锂 1.5g/d 和氯氮平 200mg/d 治疗 2 周后出现恶心呕吐，食欲减退，患者仍表现易激惹。此时合适的处理是【score:2.50】【A】将碳酸锂加量，维持水电解质平衡 【B】将氯氮平加量，维持水电解质平衡 【C】将碳酸锂减量，维持水电解质平衡【此项为本题正确答案】【D】将氯氮平减量，维持水电解质平衡 【E】将碳酸锂和氯氮平同时减量，维持水电解质平衡 本题思路：解析 本题主要是考查碳酸锂的不良反应及如何处理，该患者的诊断是明确的，是一个躁狂发作的急性期，使用了心境稳定剂(碳酸锂)和第二代抗精神病药(氯氮平)，由于碳酸锂的治疗剂量和中毒剂量十分接近，
43、因此在使用时容易出现中毒反应，早期最常见的是胃肠道不良反应，如恶心呕吐等，因此服用锂盐的患者出现了恶心呕吐等情况，应警惕碳酸锂中毒的可能。本题中的碳酸锂剂量已经不低而且出 现恶心呕吐，食欲差，因此应考虑为是碳酸锂剂量偏大时出现的不良反应，应将碳酸锂减量，但氯氮平的剂量并不大，且患者目前仍有易激惹，如果将氯氮平减量，可能会导致患者行为紊乱，难于管理，所以本患者目前合理的处理是将碳酸锂适当减量观察，并维持水电解质平衡。38.患者男，17 岁，学生。少语少动半月，病前有感冒史，体温达 39，在当地医院住院治疗，4 天后恢复正常，之后患者渐出现少语少动，进食少，神经系统检查未见异常，脑电图和头颅 MR
44、I 检查正常，无大小便失禁。精神状况检查：患者静卧于床，百问不答，皱眉头。据家属反映，患者病前期中考试成绩不理想，曾说自己脑子不好使。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】病毒性脑炎所致精神障碍 【B】反应性精神病 【C】抑郁发作【此项为本题正确答案】【D】双相情感障碍 【E】分裂样精神病 本题思路：解析 此患者病前有感冒史，出现了亚木僵的表现，因此需要先排除器质性疾病如脑炎。题干的信息指出患者神经系统检查正常，脑电图和头颅MRI 检查正常，也无大小便失禁等情况，精神状况检查时发现皱眉头，因此可以推测患者的意识没有明显障碍，而且患者曾经说过自己脑子不好使，当时可能已经出现了抑郁情绪
45、、思维迟缓和记忆力下降，所以患者觉得脑子不好使，只是当时家属和患者没有察觉而没有带患者就医，而感冒只是病程中的一个巧合而已。病史中没有提到患者有过躁狂发作或者混合性发作等，因此不考虑双相障碍的诊断，同时该患者没有精神病性症状的出现，也不考虑分裂样精神病的诊断，考试成绩的不理想可能是抑郁发作的结果，而不是原因，因此也不考虑反应性精神病的诊断。故此患者最可能的诊断是抑郁发作。39.患者女，15 岁，学生。少语、少动、失眠，反复发作 1 年。患者在 1 年前无明显诱因在月经前出现失眠，少语少动，不能上学，月经来潮后，上述症状渐缓解，能去上学，一切恢复正常，以后几乎每月均出现上述情况。本次入院后给予丙
46、戊酸钠治疗，住院第 6 天，患者出现见人说英语，行为动作增加，自诉高兴，吵着要回家。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】周期性精神病 【B】复发性抑郁症 【C】双相情感障碍【此项为本题正确答案】【D】精神分裂症 【E】分裂样精神病 本题思路：解析 根据题干的信息，该患者的精神症状为发作性，1 年来精神症状与月经关系密切，主要表现为少语少动，不上学，类似于抑郁的表现，因为每月的精神症状为复写症状，月经过后症状消失，与周期性精神病有类似之处，但住院后出现了躁狂的表现，见人就说英语，高兴，做鬼脸，与以前相比似乎是换了一个人，因此不再考虑周期性精神病的诊断，亦不考虑复发性抑郁症的诊断，没
47、有出现精神病性症状，亦不考虑精神分裂症和分裂样精神病的诊断，因此该患者最可能的诊断是双相情感障碍。40.某抑郁症患者，60 岁。近 1 个月来，情绪抑郁，悲观厌世，大便秘结，整日卧床，有心悸。查体：血 压 90/60mmHg，心电图示度房室传导阻滞。治疗首选药物【score:2.50】【A】米帕明 【B】氯米帕明 【C】多虑平 【D】帕罗西汀【此项为本题正确答案】【E】阿米替林 本题思路：解析 此题是考查抗抑郁药的不良反应，患者为 60 岁的老年男性，血压偏低，心电图示度房室传导阻滞，因此尽量避免使用对心脏有毒副作用的药物，在提供的选项中，米帕明、氯米帕明、多虑平及阿米替林均为三环类抗抑郁药，尽管其疗效肯定，但对心脏的毒性作用，容易引起低血压，传导阻滞和心率减慢等。而帕罗西汀对心脏毒副作用小，因而可以考虑使用。
