1、 耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 10(总分：62 分，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：5，score:62 分)患者男，43 岁，回吸鼻涕带血 2 个月余。【score:12 分】(1).下述哪些疾病可引起回吸鼻涕带血【score:2分】【A】腺样体肥大 【B】急性鼻炎、鼻咽炎【此项为本题正确答案】【C】鼻窦真菌病【此项为本题正确答案】【D】上颌窦出血坏死性息肉【此项为本题正确答案】【E】鼻息肉 本题思路：腺样体肥大和鼻息肉一般不会鼻涕带血。(2).该患者首先应做如下哪些检查【score:2 分】【A】前鼻镜检查【此项为本题正确答案】【B】鼻内镜检查【此项为本题正确答案】【
2、C】纤维鼻咽镜检查【此项为本题正确答案】【D】鼻窦 X 线片 【E】电测听及声阻抗检查 本题思路：该患者没有提供耳部症状，首先暂不需要行耳功能检查，首先应做鼻及鼻咽部相关检查。(3).若鼻咽镜检查发现一侧鼻咽部隆起，应进一步做如下哪些检查【score:2 分】【A】鼻及鼻咽部 CT 检查【此项为本题正确答案】【B】鼻咽部活检【此项为本题正确答案】【C】鼻内镜检查及活检【此项为本题正确答案】【D】EB 病毒抗体检查【此项为本题正确答案】【E】上颌窦穿刺冲洗 本题思路：根据患者现有检查，考虑为鼻咽部肿瘤可能性大，应进行鼻咽部肿瘤方面的相关检查。(4).若电子鼻咽镜发现鼻腔及鼻咽部未见明显异常，应进
3、一步做如下哪些检查【score:2 分】【A】鼻内镜检查 【B】上颌窦穿刺冲洗 【C】鼻及鼻咽部 CT 检查【此项为本题正确答案】【D】鼻及鼻咽部 MRI 检查【此项为本题正确答案】【E】电测听及声阻抗检查 本题思路：鼻腔及鼻咽部未见异常，应该进一步检查鼻窦情况。(5).若鼻窦 CT 检查发现右侧上颌窦高密度影并骨壁吸收破坏，应考虑如下疾病可能【score:2 分】【A】单纯上颌窦炎 【B】上颌窦囊肿 【C】上颌窦真菌病【此项为本题正确答案】【D】上颌窦出血坏死性息肉【此项为本题正确答案】【E】上颌窦恶性肿瘤【此项为本题正确答案】本题思路：单纯鼻窦炎及囊肿一般不会引起鼻涕带血，其他病变均可破坏
4、骨壁，并引起鼻出血。(6).若鼻咽部 MRI 示：右侧鼻咽部软组织增厚，咽隐窝不对称，右侧颈部多个淋巴结肿大，最大者 3cm3cm，关于该患者下列叙述正确的是【score:2 分】【A】初步考虑鼻咽癌可能【此项为本题正确答案】【B】需进行鼻咽部活组织检查进一步确诊【此项为本题正确答案】【C】可进行颈部淋巴结穿刺细胞学检查【此项为本题正确答案】【D】可直接进行放射治疗 【E】直接进行颈淋巴结清扫术 本题思路：鼻咽癌的诊断有赖于病理检查，确诊后首先放射治疗。患者男，58 岁，发现左上颈部包块 4 个月。体检：左侧胸锁乳突肌前缘舌骨平面可扪及约 2cm3cm 包块，质硬，活动度差，无压痛。【scor
5、e:12 分】(1).补充询问哪些病史资料对诊断有帮助【score:2分】【A】有无鼻涕中带血【此项为本题正确答案】【B】有无声音嘶哑【此项为本题正确答案】【C】有无发热【此项为本题正确答案】【D】有无吞咽困难【此项为本题正确答案】【E】有无痰中带血【此项为本题正确答案】本题思路：颈部包块，可来自淋巴结、神经、血管或淋巴管、唾液腺、囊肿等结构。其中淋巴结病变可简 单地分为转移癌、淋巴瘤、淋巴结炎、淋巴结结核。故上述病史资料都有助于诊断。(2).目前应进行哪些检查【score:2 分】【A】纤维鼻咽镜【此项为本题正确答案】【B】纤维喉镜【此项为本题正确答案】【C】包块穿刺针吸细胞学检查【此项为本
6、题正确答案】【D】包块切开取材活检 【E】胸片【此项为本题正确答案】本题思路：包块穿刺针吸细胞学检查可以提示病变性质，纤维鼻咽镜和喉镜检查有助于寻找原发灶，胸片有助于鉴别结核的可能，而切开取材活检因有导致肿瘤播散的风险，应谨慎使用，只有其他方式不能判断病变性质时，才考虑采用。颈部 CT 有助于了解包块位置大小及其与周围组织关系。(3).如果穿刺细胞学报告中分化鳞状细胞癌，纤维喉镜发现左侧梨状窝外侧壁约 05cm 大小黏膜溃疡，梨状窝内侧壁和喉部未见异常，双声带运动良好，应补充进行哪些检查【score:2 分】【A】食管钡餐【此项为本题正确答案】【B】颈部包块切开取材活检 【C】颈部 MRI【此
7、项为本题正确答案】【D】经支撑喉镜梨状窝病损取材活检【此项为本题正确答案】【E】颈部包块切除后病检 本题思路：根据资料提示，应高度怀疑下咽癌并颈淋巴结转移，故需补充食管钡餐了解肿瘤是否侵及食管、MRI 以明确包块与大血管之间关系和下咽部病损的活检以确诊。(4).该患者淋巴结分期应为【score:2 分】【A】N 0 【B】N 1【此项为本题正确答案】【C】N 2a 【D】N 2b 【E】N 2c 本题思路：淋巴结 2cm3cm，且为单侧淋巴结转移，应属 N 1 期范畴。(5).该患者可采用的治疗方式有【score:2 分】【A】全喉全下咽切除+左侧功能性颈清扫术 【B】左半喉、梨状窝切除+左侧
8、扩大根治性颈清扫术 【C】左梨状窝切除+左侧根治性颈清扫术【此项为本题正确答案】【D】左梨状窝切除+左侧功能性颈清扫术【此项为本题正确答案】【E】左梨状窝切除+左侧工、区选择性颈清扫术 本题思路：由于病变仅限于梨状窝外侧，而喉内未受侵，声带运动也正常，故原发灶只切除梨状窝即可，可以保留喉功能。颈部这个 N 1 的淋巴结的清扫采用根治性或功能性都不违反原则，应与术者习惯和技巧有关。而 I、区选择性颈清扫术由于清扫范围偏高，仅适用于口腔肿瘤的清扫，对下咽癌清扫范围至少应包括在内。区淋巴结清扫适用于甲状腺癌的处理。(6).在颈清扫手术后第 2 天，患者出现左锁骨上窝肿胀、引流管引流出大量淡白色液体，
9、可以怎样处理【score:2 分】【A】打开切口冲洗术腔，置引流条 【B】局部加压包扎【此项为本题正确答案】【C】打开切口，寻找胸导管并结扎【此项为本题正确答案】【D】小剂量放疗照射 【E】限制饮食，静脉营养支持【此项为本题正确答案】本题思路：这种情况显然是损伤左侧胸导管出现了乳糜痿，其保守治疗包括局部加压配合持续负压引流、限制饮食减少乳糜的产生，若无效可考虑手术探查结扎胸导管。患者男，56 岁，渐进性声嘶 3 个月，伴憋气、呼吸困难 5 小时急诊入院。门诊资料：缺；专科检查：患者有发绀，三凹征明显，呈典型吸气性呼吸困难，紧急监护，心率加快，血氧饱和度 85。【score:12分】(1).患者
10、首先要进行的处理是【score:2 分】【A】环甲膜穿刺 【B】正压给氧 【C】紧急气管切开【此项为本题正确答案】【D】电子纤维喉镜检查 【E】喉裂开手术探察 本题思路：急性喉梗阻是耳鼻咽喉科常见的急重症之一，阻塞性喉梗阻具有典型的临床表现和体征，如，发绀、三凹征等，诊断不困难，主要是要在最短的时间内作出处理，争分夺秒解除梗阻，而最为有效的方法就是气管切开。(2).患者明确最后诊断最有效的措施是【score:2分】【A】梗阻解除后直接喉镜检查 【B】先行喉部检查，活检，然后气管切开 【C】梗阻解除后，行喉部检查，如有新生物可行活组织取材病理切片检查【此项为本题正确答案】【D】气管切开后，一期手
11、术切除喉新生物，术后行病检 【E】环甲膜切开 本题思路：根据患者病史和体征，对于急性喉梗阻的病因我们首先要考虑到喉部的肿瘤，应急处理先要解除喉梗阻症状，待稳定后可择期行喉部检查、活检明确诊断，然后决定手术方案。(3).此患者最为快捷、有效的处理方式是【score:2分】【A】环甲膜切开术【此项为本题正确答案】【B】气管切开术 【C】正压给氧 【D】气管插管 【E】环甲膜穿刺 本题思路：急性喉梗阻患者常规处理是气管切开术，但是要遇到争分夺秒的时候，可以考虑环甲膜切开术，尤其是对于喉癌患者，环甲膜切开术更为快捷、有效。而气管插管对于喉癌患者有将癌组织进入肺部的可能，造成呼吸道异物和癌细胞播散转移的
12、可能。(4).气管切开易造成术后气管狭窄、拔管困难的原因是【score:2 分】【A】切开的气管环过多 【B】气管环第 1 环被损伤、切断【此项为本题正确答案】【C】损伤环甲膜 【D】气管切口瘢痕增生 【E】窦道瘢痕形成 本题思路：气管狭窄是气管切开术后并发症之一，主要原因是切开气管环位置过高，直接损伤和切断第1、2 环，正常情况下，气管切开部位应该是第 3 到第 5 环。(5).气管切开术中引起严重出血，最有可能损伤的动脉是【score:2 分】【A】颈总动脉 【B】颈横动脉 【C】甲状腺上动脉 【D】甲状腺下动脉【此项为本题正确答案】【E】气管环滋养动脉 本题思路：气管切开术是一应急手术，
13、要做到快而准，术中出血一般与甲状腺有关，尤其碰到甲状腺偏大的患者，容易损伤甲状腺下动脉而引起动脉性出血。(6).气管切开术的并发症有【score:2 分】【A】术中、术后出血【此项为本题正确答案】【B】皮下气肿【此项为本题正确答案】【C】气管狭窄【此项为本题正确答案】【D】纵隔气肿【此项为本题正确答案】【E】气管食管瘘【此项为本题正确答案】本题思路：出血、皮下气肿及气管狭窄是气管切开常见的并发症，如果手术向下损伤胸膜顶还会引起气胸，感染向下还会有纵隔感染的危险；在切开气管的时候，如果操作不慎，损伤气管后壁，同时可能损伤位于气管后的食管而形成气管食管瘘。患儿女，3 岁，发热、声嘶伴犬吠样咳嗽 2
14、 天。【score:14 分】(1).初步诊断首先应考虑为【score:2 分】【A】支气管肺炎 【B】急性喉炎【此项为本题正确答案】【C】呼吸道异物 【D】喉白喉 【E】喉痉挛 本题思路：小儿急性喉炎多见于 6 个月3 岁的婴幼儿。起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等，声嘶常表现为阵发性犬吠样咳嗽。此病例未表现出其余几项诊断所具有的典型病史及体征，而可鉴别诊断排除，故此病例初步诊断应考虑急性喉炎，选 B。(2).诊断明确后，应采用以下何种治疗为宜【score:2 分】【A】退烧 【B】喹诺酮类抗生素+激素 【C】头孢菌素类抗生素+激素【此项为本题正确答案】【D】仅用激素 【E】环甲膜穿刺 本题思
15、路：小儿急性喉炎治疗的重点是解除喉阻塞，应及早使用有效、足量抗生素以控制感染。有喉阻塞时症状时，加用糖皮质激素，以减轻喉部组织肿胀，解除喉阻塞。故 C 正确。(3).小儿急性喉炎易发呼吸困难，与其哪些解剖特点有关【score:2 分】【A】小儿喉腔较小，黏膜一旦肿胀，易致声门裂阻塞【此项为本题正确答案】【B】喉软骨柔软，黏膜下黏膜下层附着不紧密【此项为本题正确答案】【C】喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富【此项为本题正确答案】【D】小儿咳嗽功能较差【此项为本题正确答案】【E】小儿喉部淋巴回流易受阻 本题思路：此题考查考生对小儿喉腔解剖特点的掌握情况。小儿喉腔较小，黏膜一旦肿胀，易致声门裂阻塞；喉软
16、骨柔软，黏膜下黏膜下层附着不紧密，炎症时肿胀较显著；喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富，容易发生黏膜下浸润而使喉腔变窄；小儿咳嗽功能较差，气管及喉部分泌物不易咳出；小儿对感染抵抗力不及成人，故炎症反应较重；小儿神经系统较不稳定，容易发生喉痉挛。故选项中 A、B、C、D 均为正确描述。(4).入院采取以上治疗 24 小时后，患儿病情未缓解，且渐出现烦躁不安，面色发绀，呼吸急促且费力，吸气时明显三凹征，此时应首选的治疗措施是【score:2 分】【A】急诊气管切开术【此项为本题正确答案】【B】面罩给氧 【C】加大激素用量 【D】环甲膜切开术 【E】气管插管 本题思路：患者经药物治疗后喉阻塞症状未缓解，
17、且进行性加重，出现三度呼吸困难，小儿对缺氧的耐受力较成人差，应及早行气管切开手术，以免造成窒息或心力衰竭。故应选 A。(5).患者选用几号金属气管套管为宜【score:2 分】【A】4 【B】45 【C】5 【D】6【此项为本题正确答案】【E】7 本题思路：选用合适型号的气管套管，除便于置入、有效通气外，还利于术后气管套管护理、减少并发症以及原发病治愈后顺利拔管。此患儿年龄 3 岁，宜选用 35 岁年龄段使用的内径 6mm、长度 60mm 的 6 号气管套管。(6).此病例病情治愈后，拟堵管拔管，具体操作步骤中正确的是【score:2 分】【A】2 岁以上可一次完全堵管【此项为本题正确答案】【
18、B】2 岁以下可先堵 12，再堵 34 或全堵【此项为本题正确答案】【C】堵管 2448 小时后无呼吸困难方可拔管【此项为本题正确答案】【D】堵管活动与睡眠时呼吸均平稳方可拔管【此项为本题正确答案】【E】上午堵管，如呼吸无碍，可于当日下午拔管 本题思路：以上 A、B、C、D 各项均为正确描述，但E 项描述不正确，除堵管时间最少应 24 小时外，即便拔管，也宜上午拔管，以便于观察病情。(7).以下可能是拔管困难原因的是【score:2 分】【A】喉气管炎症未完全消除【此项为本题正确答案】【B】气管内溃疡 【C】气管切开位置过高【此项为本题正确答案】【D】气管前壁塌陷、局部肉芽形成【此项为本题正确
19、答案】【E】气管切开口皮肤向窦道内生长形成瘘口 本题思路：B、E 项均不会导致堵管后呼吸困难，而A、C、D、E 四项则均为导致拔管困难的可能原因。患儿男，3 岁，麻疹第 5 天，昨起又突然高热，咳嗽，呈犬吠声，轻度声嘶，呼吸急促，拒食，睡不安神。今晨 2 点在睡觉时突然惊醒，出现明显的吸入性呼吸困难，高音喉鸣，患儿烦躁、出汗，检查有明显的四凹征，心率 110 次分。【score:12 分】(1).患儿出现【score:2 分】【A】喉痉挛 【B】喉阻塞【此项为本题正确答案】【C】喉异物 【D】喉麻痹 【E】喉白喉 本题思路：该病儿麻疹后喉炎，已出现典型的喉阻塞症状。(2).以下处理错误的是【s
20、core:2 分】【A】给氧 【B】使用足量敏感的抗生素 【C】静脉内加用地塞米松 【D】使用吗啡镇咳和镇静【此项为本题正确答案】【E】作好紧急气管切开的准备 本题思路：对急性喉炎、喉阻塞的儿童禁用呼吸中枢抑制剂(吗啡)和阿托品类药物，以免分泌物更干燥，加重呼吸道阻塞。(3).根据呼吸困难分度，目前患儿属于【score:2分】【A】一度吸入性呼吸困难 【B】二度吸入性呼吸困难 【C】三度吸入性呼吸困难【此项为本题正确答案】【D】四度吸入性呼吸困难 【E】五度吸入性呼吸困难 本题思路：该题是综合以上提供的信息，考查考生对喉阻塞、呼吸困难分度的掌握情况。(4).根据呼吸困难的分度，应选择【scor
21、e:2 分】【A】明确病因，针对病因积极治疗 【B】对症治疗，给氧，作好气管切开的准备 【C】在严密观察呼吸变化并作好气管切开术准备的情况下，可先试用对症治疗和病因治疗。若经保守治疗未见好转，应及早行气管切开术【此项为本题正确答案】【D】立即行紧急气管切开术 【E】先行环甲膜切开术 本题思路：该题考查考生根据呼吸困难的分度，正确选用其治疗方法。(5).该患儿虽经正规的抗感染激素治疗，但呼吸困难无明显改善，行正规的气管切开后，患儿下呼吸道大量黏稠分泌物，您认为应如何处理(多项选择)【score:2 分】【A】气管内定时滴入 1碘化钾溶液以稀释痰液【此项为本题正确答案】【B】蒸气或雾化吸入【此项为
22、本题正确答案】【C】使用祛痰剂和痰稀化剂【此项为本题正确答案】【D】气管内滴药后片刻即行气管内抽吸【此项为本题正确答案】【E】使用阿托品，减少分泌物 本题思路：该题考查考生临床上对在气管切开术后常见的下呼吸道黏稠分泌物较多时的处理方法。(6).气管切开术后，该患儿家属要求拔管，在拔管前应注意什么问题(多选题)【score:2 分】【A】在引起喉阻塞的病因消除后方可考虑拔管【此项为本题正确答案】【B】拔管至少应在气管切开后 5 天【此项为本题正确答案】【C】拔管前必须先行堵管，确定自然气道已通畅，方可拔管【此项为本题正确答案】【D】为了便于观察病情，拔管时间最好选在上午【此项为本题正确答案】【E】拔管后 48 小时内应注意呼吸，并准备一套同型号的气管套管及气管切开术器械备用，以便再出现呼吸困难时随时重新插入【此项为本题正确答案】本题思路：该题考查考生临床上对气管切开术后在拔管时必须掌握的原则。
