1、 血液科主治医师-8(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，score:100 分)1.如何诊断温抗体型自身免疫性溶血性贫血?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)近 4 个月内无输血或特殊药物服用史。(2)有血管外溶血的证据。(3)直接 Coombs 试验阳性，自身抗体为 IgG 和(或)C3，冷凝集效价正常。(4)肾上腺皮质激素或脾切除有效。(5)抗人球蛋白试验阴性，但临床表现符合 AIHA，激素和脾切除治疗有效，除外其他溶血性贫血特别是遗传性球形红细胞增多症，可诊断 Coombs 试验阴性的AIHA。2.自身免疫性溶血性贫血的治疗原则是什么?
2、【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)病因治疗：如为继发性的自身免疫性溶血性贫血，应治疗原发病，如系统性红斑狼疮或淋巴系统增殖性疾病。(2)肾上腺皮质激素治疗。(3)免疫抑制剂治疗。(4)单克隆抗体的治疗：目前越来越多的研究证实CD20 单克隆抗体是肾上腺皮质激素和脾切除无效的难治陛 AIHA 的有效治疗选择。(5)输血治疗：严重贫血短时间难以纠正的患者，可输注洗涤红细胞。(6)脾切除治疗：对一些激素治疗无效的 AIHA，脾切除治疗可有一定的疗效。3.自身免疫性溶血性贫血的输血指征有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)爆发型的 AIHA。(2)溶血危
3、象。(3)可能危及生命的急重度贫血。4.自身免疫性溶血性贫血的危象有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)溶血危象：其特点是：贫血突然加重，黄疸加深；血管外溶血尿呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒样或酱油样；网织红细胞比例及其绝对值明显升高；脾大；骨髓呈增生性贫血，外周血白细胞及血小板正常。(2)再生障碍性贫血危象：其特点有：贫血突然加重，黄疸减轻或消失；网织红细胞比例及绝对值减 低，甚至缺如；全血细胞减少，如为纯红再生障碍性贫血则白细胞及血小板正常；骨髓增生减低。5.什么是冷抗体型的自身免疫性溶血性贫血?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：
4、最适反应温度在 30以下的自身红细胞抗体为冷抗体，由冷抗体介导的溶血性贫血为冷抗体型 AIHA，包括冷凝集素介导的冷凝集综合征及 D-L抗体介导的阵发性冷性血红蛋白尿。6.冷抗体型自身免疫性溶血性贫血治疗过程中需注意哪些问题?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)积极病因治疗。(2)注意保暖。(3)尽量避免输血，必须输的情况下，红细胞最好预温至 37。(4)免疫抑制剂的使用对慢性冷凝集综合征有效，对阵发性冷性血红蛋白尿无效。(5)血浆置换和单采清除冷抗体。(6)CD20 单克隆抗体的使用。(7)肾上腺皮质激素和脾切除治疗冷凝集综合征及阵发性冷性血红蛋白尿无效。7.什么是阵发性
5、睡眠性血红蛋白尿?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种获得性的造血干细胞良性克隆性疾病，由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感，临床上表现为与 睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿。8.阵发性睡眠性血红蛋白尿的病因和发病机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为 GPI 锚链膜蛋白，其中以CD55 及 CD59 最重要。CD55 在补体激活的 C3、C5 转化酶水平起抑制作用；CD59 可以阻止液相的补
6、体 C9转变成膜攻击复合物。PNH 患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上 GPI 锚链蛋白部分或全部丧失。患者体内红细胞部分正常，部分是对补体敏感的PNH 细胞，后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度。9.阵发性血红蛋白尿的临床表现有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血红蛋白尿：以血红蛋白尿为首发症状者占 1/4，尿液外观呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热。轻型血红蛋白尿仅表现为隐血试验阳性，因为补体最适宜的 pH 值为6.87.0，而睡眠时呼吸中枢敏感性下降，酸性代谢产物积聚，所以血红蛋白尿常与睡眠有关。(2)血细胞减少：部分患者全血细胞减少，
7、称再生障碍性贫血一 PNH 综合征；可有不同程度的贫血，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染。(3)血栓形成：血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜，促进血小板聚集有关，肝静脉血栓常见，其次是肠系膜、脑静脉及下肢深静脉。(4)出血、黄疸与肝脾大，部分患者有平滑肌功能障碍。10.阵发性睡眠性血红蛋白尿的常见合并症有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)感染：PNH 易合并各种感染，特别是呼吸道和泌尿道感染，感染可诱发血红蛋白尿的发作。(2)贫血性心脏病。(3)胆石症。(4)病情发生转化，在 PNH 患者中有一部分患者可以与再生障碍性贫血发生相互转化。11.
8、诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿有哪些实验室检查?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)反应血管内溶血的有关实验阳性，有血红蛋白尿者、尿潜血及尿含铁血红素阳性。(2)酸化血清溶血试验(Hams 试验)：PNH 病态红细胞在 pH=6.4 的条件下，易被替代途径激活的补体溶解，正常红细胞则不发生。本实验有较强的特异性，被公认为诊断 PNH 的主要依据。(3)糖水溶解试验(蔗糖溶血试验)：PNH 异常红细胞在等渗低离子强度的情况下易遭补体破坏，本试验敏感性高，目前认为是诊断本病的最好的初筛试验，但缺点是容易出现假阳性。(4)蛇毒因子溶血试验：从眼睛蛇毒中可提出一种物质，称蛇毒因子，其本
9、身无溶血作用，但可在血清成分的协同下通过替代途径激活补体，在这种体系中PNH 异常红细胞溶破，正常红细胞则不发生，本试验特异性强。(5)PNH 异常血细胞的检测和定量：PNH 异常血细胞膜上缺乏 GPI 锚链蛋白，可以用有关抗体结合流式细胞仪技术检测出这些膜蛋白异常的细胞，在 GPI 锚链蛋白中 CD55、CD59 存在于所有的细胞膜上，且与临床表现关系密切，故常将这两种蛋白的缺失作为 PNH 克 隆的标志。异常中性粒细胞的数量受输血影响较小，对 PNH 患者来说，白细胞尤其是中性粒细胞 GPI 锚链蛋白的表达对疾病的诊断更有意义。12.如何诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿?【score:3 分】_
10、 正确答案：()本题思路：(1)临床诊断符合 PNH：如有血红蛋白尿的发作；贫血；黄疸；有时可有血栓形成；可有乏力、发热等。(2)实验室检查：酸化血清溶血试验、糖水溶解试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿含铁血黄素阳性；流式细胞仪检查发现外周血中 CD59 或 CD55 阴性中性粒细胞或红细胞大于 10%。临床表现符合，实验检查结果具有项和项者均可诊断。13.阵发性睡眠性血红蛋白尿需要和哪些疾病鉴别?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)再生障碍性贫血：PNH 与之容易混淆的原因是有半数 PNH 患者有全血细胞减少，两者的主要鉴别点是再生障碍性贫血骨髓增生减低，而 PNH 骨髓
11、增生活跃。若骨髓增生减低而又能查出类似于 PNH克隆，应怀疑是否有疾病转化或兼有两病。(2)缺铁性贫血：PNH 因长期反复血红蛋白尿而失铁，可有缺铁现象，但补铁不能完全纠正贫血。(3)营养性巨幼细胞性贫血：因溶血使骨髓代偿性过度增生，可造成巨幼细胞性贫血，但补充叶酸不能彻底纠正贫血。(4)骨髓增生异常综合征：个别 PNH 患者骨髓象可看到骨髓病态造血，易与其混淆，但往往 PNH 的病态造血及原始细胞增多仅是一过性的。(5)自身免疫性溶血性贫血：可有贫血、黄疸、脾大等症状，对糖皮质激素效果较 PNH 好。14.如何治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1
12、)异基因造血干细胞移植：由于目前认为 PNH 是一种造血干细胞疾病，故只有行异基因造血干细胞移植才能治愈此病，但 PNH 是一种慢性的相对良性的疾病，造血干细胞移植的风险较大，对 PNH 患者进行移植前，应进行全面的评估，才能作出决定。(2)减少溶血：糖皮质激素的应用，一些证据表明大剂量激素可减低补体的活化，常被用来减轻溶血；eculizumab 治疗，eculizumab 是人源化的单克隆抗体，与人 C5 补体蛋白特异性结合，阻止其裂解为C5a 和 C5b，从而不能形成膜攻击复合物，减轻溶血。eculizumab 可减轻 PNH 的并发症。(3)贫血的治疗：对骨髓增生不良的患者可试用丙酸睾酮
13、、丹那唑等。若患者有缺铁的实验室证据可给小剂量的铁剂，用量大可诱发溶血发作。缺乏叶酸，补 充叶酸治疗，比较严重的贫血可输红细胞或洗涤红细胞。(4)血管栓塞的治疗。15.女性阵发性睡眠性血红蛋白尿患者是否可以妊娠?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：PNH 患者妊娠时有很高的血栓发生率，也很容易出现再生障碍性贫血，母亲病死率在 20%左右，因此 PNH 患者妊娠要高度注意。16.阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的预后如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病属于良性的慢性病，多数患者长期有中重度贫血，部分患者可自发缓解。PNH 本身很少致 命，主要死于感染、严重贫血以及
14、重要器官的静脉血栓。17.何谓嘧啶 5-核苷酸酶缺乏症?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：嘧啶 5-核苷酸酶(P5N)能催化嘧啶 5-核苷酸水解而脱磷酸化，当 P5N 缺乏时，即可导致细胞内嘧啶 P5N 核苷酸的堆积。核苷酸代谢受阻，引起红细胞的能源危机，红细胞寿命缩短。P5N 缺乏症是除 G-6-PD、丙酮酸激酶(PK)缺乏症之后第三种常见的红细胞酶缺乏性疾病。18.嘧啶 5-核苷酸酶缺乏症的发病机制有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：P5N 缺乏症为常染色体隐性遗传。P5N-1 基因定位于染色体 7p15p14 位，基因全长约50kb，带 11 个外显
15、子。红细胞中 P5N 严重缺乏时嘧啶类核苷酸堆积，使红细胞内 pH 值下降，并通过竞争性抑制 ATP 酶和 ATP 生成相关酶，干扰 ATP 产生。从而使红细胞寿命缩短，表现为慢性非球形红细胞溶血性贫血。19.嘧啶 5-核苷酸酶缺乏症的临床表现有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)P5N 缺乏症杂合子血象正常纯合子或复合杂合子 P5N 活性仅为正常的 5%10%，血红蛋白浓度一般为 80100g/L。网织红细胞计数可达10%。外周血的特征性改变是可见大量嗜碱性点彩红细胞。(2)伴脾大和间断黄疸。(3)终身溶血性贫血。(4)感染、应激和妊娠可以使贫血加重。20.嘧啶 5
16、-核苷酸酶缺乏症应如何诊断?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)凡是慢性中度以上溶血性贫血患者，外周血有显著嗜碱性点彩红细胞，除外红细胞膜的异常、红细胞内血红蛋白异常、慢性铅中毒等，应怀疑P5N 缺乏。(2)若同时伴有智力障碍和红细胞内嘧啶核苷酸增高，则可能性更大。(3)P5N 缺乏症的确诊有赖于红细胞 P5N 活性的测定。21.嘧啶 5-核苷酸酶缺乏症应怎样治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：无特殊治疗，切脾后部分患者血红蛋白升高。22.什么是白细胞减少及粒细胞缺乏?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：循环血液中的白细胞包括中性粒细胞、单
17、核细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，它们在白细胞中占有不同的比例，有着各自独特的功能。正常白细胞总数为(4.010.0)10 9/L，当白细胞计数小于 4.010 9/L 时称为白细胞减少。因为中性粒细胞在白细胞中占绝大部分(50%70%)，所以白细胞减少在大多数情况下是因为中性粒细胞减少所致。当中性粒细胞绝对计数小于 1.510 9/L时，称为粒细胞减少，小于 0.510 9/L 时称为粒 细胞缺乏(简称粒缺)，是严重的粒细胞减少症，容易发生严重的难以控制的感染。23.哪些因素可引起白细胞减少症?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)骨髓损伤使中性粒细胞生成减少：
18、1)药物引起的损伤：抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能直接杀伤增殖细胞群，抑制和干扰白细胞的代谢和分裂。2)放射线和化学物质：放射线可导致急性自限性和慢性骨髓损伤，引起白细胞减少。慢性损伤还能导致伴有白细胞减少的骨髓增生异常综合征和非淋巴细胞白血病。苯及其衍生物亦有类似的骨髓损伤作用。3)免疫介导的骨髓损伤：主要是通过自身抗体或 T 淋巴细胞的作用。4)骨髓被异常细胞浸润，肿瘤转移骨髓，可使骨髓造血功能衰竭。5)白细胞成熟障碍缺乏叶酸或维生素 B 6 的巨幼细胞性贫血，细胞核的 DNA 复制受影响，亦常见白细胞减少。6)感染伤寒、结核杆菌和布鲁菌病、某些病毒感染(肝炎、艾滋病等)可导致白细胞减少。(2
19、)周围循环粒细胞分布异常。(3)血管外粒细胞需求增加，消耗加速。(4)混合因素：上述三类白细胞减少的发生机制在临床上常混合存在。如 Felty 综合征因存在抗粒细胞抗体和 T 淋巴细胞介导的骨髓衰竭双重因素，而导致白细胞减少。有些白细胞减少至今还没能阐明其机制，如慢性特发性中性粒细胞减少症、周期性中性粒细胞减少症。24.白细胞减少症的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)由于白细胞减少程度与病因不同，临床表现不同，甚至可以出现严重的感染。(2)部分患者可有低热、咽痛、支气管炎的表现。(3)病毒感染所致的患者常有发热、乏力、食欲减退等表现。(4)病因不明的患者常
20、常无特殊表现。25.白细胞减少症的辅助检查有哪些及结果如何?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血常规：血红蛋白及红细胞根据原发病的不同而不定；白细胞计数小于 410 9/L，可伴有不同程度的粒细胞减少，部分白细胞可见中毒颗粒；血小板计数根据原发病的不同而不定。(2)骨髓检查：生成减少所致粒细胞系统呈受抑制表现；破坏增多所致粒细胞系统增生活跃，呈成熟障碍。(3)骨髓培养：再生障碍性贫血时 CFU-GM、CFU-E 等 均明显降低；骨髓增生异常综合征时 CFU-GM、CFU-E等集落数减少而集簇增多。(4)肾上腺素实验：可证实有无分布异常，如为阳性，可诊断假性白细胞减少。(5
21、)血清溶菌酶测定：对鉴别生成减少或者破坏过多有帮助。26.白细胞减少症的诊断要点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：白血病计数是最主要的实验诊断依据。根据白血病计数和粒细胞绝对计数，可以确立本病的诊断和判断严重程度。27.白细胞减少症治疗中提高粒细胞的药物有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)重组人粒细胞集落刺激因子：能诱导粒细胞增生，还能促使嗜酸性粒细胞和单核细胞等增生。可以使药物引起的粒细胞缺乏迅速恢复，还可以用于某些严重的遗传性粒细胞缺乏者。皮下注射或静脉滴注，待白细胞回升后减量或停药。不良反应有发热、骨关节酸痛等。(2)免疫抑制剂：包括糖
22、皮质激素和环孢素。对中性粒细胞抗体阳性和毒性 T 淋巴细胞介导的骨髓衰竭有良好疗效。(3)升白细胞药物如利血生。28.白细胞减少症有哪些并发症?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)口腔感染：这是白细胞减少症最常见的并发症，早期可见腭扁桃体红肿，咽部黏膜溃疡，继而可有坏死水肿，黏膜潮红及颈淋巴结增大等。(2)急性肛周脓肿：可迅速形成溃疡、坏死及假膜。(3)全身各系统感染：败血症是本病的主要威胁，致死率高达 30%40%。29.白细胞减少症的病因治疗有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触。继发性减少者应积极治疗原发病
23、。急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗，病情缓解或控制后，中性粒细胞可以恢复正常。脾功能亢进者可考虑脾切除。30.白细胞减少症应如何防治感染?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：轻度减少者不需要特别的预防措施。中度减少者感染率增加，应减少出入公共场所次数，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染灶。粒细胞缺乏者应考虑采取无菌隔离措施，防止交叉感染。有感染者应行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验及胸片、B 超等检查，已明确感染的类型和部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用广谱抗生素治疗，覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，待病原和药敏结果出来后在调整用药。若 35 日后无效，可加用抗真菌药物治疗。病毒感染者可加用抗病毒药物。
