1、 呼吸科主治医师-9(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：10，score:100 分)男性，55 岁。长期饮酒，有酒精性肝病史。3 天前受凉后开始出现高热伴胸痛，咳嗽、咳少量脓痰偶带血丝。查体：体温 39.8，呼吸 26 次/分，双肺未闻及干湿啰音。胸片示右肺下叶背段浸润阴影，见多发性脓腔，部分伴液平面。血常规：白细胞 1810 9/L，中性粒细胞占 92%。【score:10 分】(1).该患肺部感染最可能的病原菌应是【score:2.50】【A】肺炎链球菌 【B】金黄色葡萄球菌【此项为本题正确答案】【C】肺炎克雷伯杆菌 【D】军团菌 【E】铜绿假单胞菌
2、本题思路：解析 患者有基础疾病，急性起病，咳脓血痰，胸片示右肺下叶背段浸润阴影伴多发性脓腔，部分伴液平面，考虑为金黄色葡萄球菌感染。(2).应立即做的检查以指导用药的是【score:2.50】【A】血气 【B】血沉 【C】痰细菌学检查【此项为本题正确答案】【D】PPD 试验 【E】肺 CT 本题思路：(3).如结果证实是 MRSA 感染，治疗宜首选【score:2.50】【A】红霉素 【B】青霉素 G 【C】林可霉素 【D】庆大霉素 【E】万古霉素【此项为本题正确答案】本题思路：解析 治疗 MRSA 有效的药物为万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。(4).万古霉素最主要的副作用为【score:2.5
3、0】【A】肝功损害 【B】胃肠道反应 【C】肾功损害【此项为本题正确答案】【D】神经系统障碍 【E】血小板减少 本题思路：解析 万古霉素最主要的副作用为肾毒性和耳毒性。男性，28 岁。咳嗽，咳黄色脓痰 2 天。查体：双肺呼吸音粗，胸片示双肺纹理增强，诊断为急性气管-支气管炎。【score:7.50】(1).与流行性感冒相鉴别，最主要在于【score:2.50】【A】起病急 【B】全身症状轻【此项为本题正确答案】【C】白细胞增高 【D】肺部啰音 【E】胸片 本题思路：解析 流行性感冒发热较高，全身中毒症状明显，呼吸道局部症状较轻。(2).常见的致病菌不包括【score:2.50】【A】腺病毒 【
4、B】肺炎球菌 【C】支原体 【D】铜绿假单胞菌【此项为本题正确答案】【E】流感嗜血杆菌 本题思路：解析 急性气管-支气管炎常见的病毒为腺病毒、流感病毒、冠状病毒、鼻病毒等，常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，近来支原体及衣原体感染也明显增加。(3).以下不常选用的抗生素是【score:2.50】【A】青霉素 【B】阿奇霉素 【C】头孢呋辛 【D】左氧氟沙星 【E】米诺环素【此项为本题正确答案】本题思路：解析 首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类。男性，58 岁。5 年来反复咳嗽，咳大量脓痰伴咯血。3 天前再次咯血，1 天前出现高热来诊。胸片提示右下肺纹理紊乱，
5、多个不规则环状透光区伴卷发状阴影。【score:15 分】(1).该患者最可能的诊断为【score:2.50】【A】慢性支气管炎 【B】肺脓肿 【C】肺结核 【D】肺癌 【E】支气管扩张【此项为本题正确答案】本题思路：(2).对于确定诊断最有意义的检查为【score:2.50】【A】肺功能 【B】胸部高分辨 CT 检查【此项为本题正确答案】【C】纤维支气管镜检查 【D】痰培养 【E】血气分析 本题思路：(3).该患者最可能出现的体征为【score:2.50】【A】贫血貌 【B】端坐呼吸 【C】局限性哮鸣音 【D】固定性湿啰音【此项为本题正确答案】【E】消瘦 本题思路：(4).患者肺 CT 示病
6、变部位于右下叶，痰培养为铜绿假单胞菌，肺功能示最大通气量占预计值 78%。最佳治疗方案是【score:2.50】【A】体位引流 【B】抗生素 【C】祛痰药 【D】免疫治疗 【E】外科手术【此项为本题正确答案】本题思路：解析 患者 5 年反复咯血，病变局限于右下叶，肺功能尚佳，可行手术治疗。(5).对于该患抗生素的选择为【score:2.50】【A】美洛西林 【B】头孢替安 【C】阿奇霉素 【D】头孢哌酮+舒巴坦【此项为本题正确答案】【E】莫西沙星 本题思路：解析 对于铜绿假单胞菌应选择三代头孢、喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)、碳青霉烯类等抗生素。(6).临床上常联合大环内酯类或氟喹诺酮类抗生索
7、抗铜绿假单胞菌感染。目的是【score:2.50】【A】增强药效 【B】覆盖非典型致病菌 【C】减少头孢类抗菌药的剂量 【D】破坏生物被膜【此项为本题正确答案】【E】降低副作用 本题思路：解析 针对铜绿假单胞菌的联合用药主要是依靠大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素对铜绿假单胞菌生物被膜的破坏。女性，75 岁。反复咳嗽、咳痰 30 余年，活动后气短10 年，近 1 年出现双下肢水肿。肺功能示，FEV 1%=50%，FEV 1/FVC=50%。【score:15 分】(1).该患者的诊断考虑为【score:2.50】【A】肺间质纤维化 【B】支气管哮喘 【C】慢性阻塞性肺疾病【此项为本题正确答案】【D】
8、支气管扩张 【E】急性支气管炎 本题思路：解析 根据病史，症状及肺功能考虑患者为慢性阻塞性肺疾病。(2).根据 COPD 严重程度分级，该患者属于哪一级【score:2.50】【A】O 级 【B】级(轻度)【C】级(中度)【此项为本题正确答案】【D】级(重度)【E】级(极重度)本题思路：解析 COPD 严重程度分级：轻度：FEV 1/FVC70%，FEV 1 80%预计值；中度：FEV 1/FVC70%，50%FEV 1 80%预计值；重度：FEV 1/FVC70%，30%FEV 1 50%预计值；极重度：FEV 1/FVC70%，FEV 1 30%预计值或 FEV 1 50%预计值，伴慢性呼
9、吸衰竭。(3).患者 2 天前受凉后发热伴咳脓痰，气短发绀加重，次日神志模糊，嗜睡，最可能并发【score:2.50】【A】感染性休克 【B】脑血管意外 【C】肺性脑病【此项为本题正确答案】【D】电解质紊乱 【E】弥散性血管内凝血 本题思路：解析 患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期，出现神志改变最可能并发肺性脑病。(4).为明确诊断可采用的检查措施是【score:2.50】【A】头 CT 【B】胸部 CT 检查 【C】血气分析【此项为本题正确答案】【D】肺功能 【E】DIC 常规 本题思路：(5).血气分析检查结果为：pH 7.40，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 70mmHg，48mmo
10、l/L，BE+23mmol/L。应考虑为【score:2.50】【A】呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒 【B】呼吸性酸中毒 【C】呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒【此项为本题正确答案】【D】代谢性碱中毒 【E】呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒 本题思路：(6).对该患者的治疗，下列最关键的是【score:2.50】【A】氧疗 【B】控制感染【此项为本题正确答案】【C】呼吸兴奋剂 【D】解痉平喘 【E】强心利尿 本题思路：男性，25 岁。踢足球后淋雨，晚上突然寒战，高热，伴全身肌肉酸痛，右胸痛，深呼吸时加重，咳嗽，咳少量铁锈色痰。查体：急性病容，口角有疱疹，体温 39.5，脉搏 100 次/分，右肺触觉语颤增强，
11、叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。实验室检查：WBC 2110 9/L，中性粒细胞 0.90，核左移。【score:10 分】(1).该患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】肺炎链球菌肺炎【此项为本题正确答案】【B】肺脓肿 【C】葡萄球菌肺炎 【D】克雷伯杆菌肺炎 【E】支原体肺炎 本题思路：解析 患者为年轻男性，淋雨后出现高热，急性起病，咳铁锈色痰。查体可见口角疱疹，右肺实变体征，伴有血象明显增高，考虑为肺炎链球菌肺炎。(2).为明确诊断下列检查中，最有价值的是【score:2.50】【A】血沉 【B】血气分析 【C】支气管镜检查 【D】胸部 X 线胸片【此项为本题正确答案】【E】B
12、 超 本题思路：(3).如上述诊断成立，宜首选【score:2.50】【A】红霉素 【B】青霉素 G【此项为本题正确答案】【C】氨基苷类抗生素 【D】氧氟沙星 【E】万古霉素 本题思路：(4).该患应用青霉素 800 万单位，每日 2 次静滴，3天后体温未明显下降，右胸痛加重。考虑可能的情况是【score:2.50】【A】肺炎的诊断有误 【B】肺炎合并冠心病 【C】出现并发症【此项为本题正确答案】【D】选药不当 【E】剂量不够 本题思路：解析 若体温降而复升或 3 天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的并发症，如胸膜炎、心包炎或关节炎等。女性，29 岁。反复发作性呼吸困难，胸闷 2 年。3 天前受凉
13、后咳嗽，咳少量黄痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。查体：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。【score:5 分】(1).该病例最可能的诊断是【score:2.50】【A】支气管哮喘【此项为本题正确答案】【B】心源性哮喘 【C】慢性喘息型支气管炎 【D】慢性阻塞性肺疾病 【E】支气管内膜结核 本题思路：(2).表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是【score:2.50】【A】1 秒钟用力呼气容积(FEV1)60%预计值 【B】最大呼气流量(PEF)60%预计值 【C】吸入沙丁胺醇后 FEV1 增加率12%【此项为本题正确答案】【D】吸入倍氯米松后 FEV1 增加率12%【E】支气管激
14、发试验阳性 本题思路：解析 支气管舒张实验阳性，即吸入沙丁胺醇后 FEV 1 增加率12%。女性，26 岁。高热 1 周，伴右侧胸痛就诊。胸痛于深呼吸时加剧，但近 2 天胸痛已有所缓解，X 线和超声检查证实右侧胸腔积液。胸腔积液常规为渗出液，单核细胞占优势。【score:15 分】(1).该例临床诊断结核性胸膜炎，还需具备最重要的佐证是【score:2.50】【A】血沉增高 【B】胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)增高【此项为本题正确答案】【C】胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)增高 【D】胸腔积液间皮细胞增高 【E】草黄色胸腔积液 本题思路：(2).该例抗结核化学治疗应采取【score:2.50】【A】
15、标准短程化学治疗，毒性症状显著可早期联合激素治疗【此项为本题正确答案】【B】疗程较肺结核短一些 【C】联合化学治疗药物较肺结核少一些 【D】与肺结核化学治疗比较，联合药物减少而疗程适当延长 【E】加局部用药(胸腔内注射)本题思路：(3).除外抗结核化学治疗，还应采取的措施是【score:2.50】【A】胸腔内注射激素 【B】胸腔内注射抗结核药物 【C】抽胸腔积液(早期每周 2 次抽积液)【此项为本题正确答案】【D】应用利尿剂 【E】加强营养，注意休息 本题思路：(4).如果患者已妊娠 2 个月，而且急盼婴儿，不愿中止妊娠，则下列药物不能使用的一组是【score:2.50】【A】异烟肼和对氨基水
16、杨酸钠 【B】异烟肼和乙胺丁醇 【C】异烟肼和吡嗪酰胺 【D】利福平和链霉素【此项为本题正确答案】【E】异烟肼和丙硫异烟胺 本题思路：解析 利福平有致畸胎副作用，妊娠早期不能使用，链霉素可经胎盘循环影响胎儿第八对脑神经，禁忌使用。(5).如果患者初次胸腔积液常规检查中细胞分类嗜酸性粒细胞明显增高，则着重考虑下列诊断是【score:2.50】【A】病毒性感染引起的胸腔积液 【B】肺吸虫感染引起的胸腔积液【此项为本题正确答案】【C】嗜酸性粒细胞肺炎继发胸腔积液 【D】癌性胸腔积液 【E】肺真菌感染继发胸腔积液 本题思路：(6).结核性胸膜炎患者经多次反复抽积液，后来胸腔积液中嗜酸性粒细胞增高，则应
17、考虑的可能是【score:2.50】【A】合并寄生虫感染 【B】高度警惕肿瘤 【C】合并嗜酸性粒细胞白血病 【D】必须排除过敏性因素 【E】抽液所致，本身无特殊临床意义【此项为本题正确答案】本题思路：女性，52 岁。右侧胸痛、刺激性咳嗽 3 周，咳痰带血 2 周。体检：气管居中，右胸叩诊浊音，呼吸音消失。X 线胸片示右侧大量胸腔积液，为血性，积液找到癌细胞，为腺癌。【score:10 分】(1).本例最有价值的定位诊断技术是【score:2.50】【A】彩色超声显像 【B】胸部 CT 扫描【此项为本题正确答案】【C】核素肺扫描 【D】胸部体层摄影 【E】支气管动脉造影 本题思路：(2).患者及
18、其家属要求手术治疗，医生的观点和态度应当是【score:2.50】【A】完全失去手术指征【此项为本题正确答案】【B】先治疗胸腔积液，待胸腔积液消失后争取手术 【C】先进行全身化疗，再行手术加术后化学治疗 【D】胸腔内应用生物学治疗(LAK 细胞)，以后再考虑手术治疗 【E】可以手术，切除原发灶，胸膜加用冷冻治疗或胸膜粘连术 本题思路：解析 肿瘤患者出现胸腔积液，胸腔积液找到瘤细胞属于 T4，失去手术指征。(3).有人提出进行胸膜粘连和胸腔闭锁术，其指征主要取决于【score:2.50】【A】肿瘤的组织学类型，恶性程度高者指征较强 【B】原发病灶是否得到控制 【C】胸腔积液增长速度和压迫症状【此
19、项为本题正确答案】【D】有无区域性淋巴结转移 【E】肿瘤对化学治疗的敏感性 本题思路：(4).假如患者及其家属积极要求化学治疗，医生的观点和态度应当是【score:2.50】【A】患者年轻，值得应用最强有力的化学治疗联合放射治疗 【B】腺癌对化学治疗不敏感，不值得使用化学治疗 【C】坚持不用化学治疗 【D】小剂量、不良反应少的药物安慰性治疗 【E】可以试用，但要在预期效果和对生命质量的影响两者之间仔细评估【此项为本题正确答案】本题思路：男性，68 岁。咳嗽 4 个月，大量泡沫痰，痰中带血 3个月，胸片示双肺多发性小结节影。【score:5 分】(1).该患者最有可能的诊断是【score:2.5
20、0】【A】肺结核球 【B】肺脓肿 【C】细支气管肺泡癌【此项为本题正确答案】【D】周围型肺癌 【E】肺癌(中央型)本题思路：解析 细支气管肺泡细胞癌的 X 线表现有结节型与弥漫型两种表现。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散灶。结合患者临床表现及胸片首先考虑细支气管肺泡癌。(2).为确诊，进一步检查应首选【score:2.50】【A】支气管造影 【B】肺 CT 检查 【C】核素扫描 【D】肺癌标志物 【E】痰查瘤细胞及纤维支气管镜检查【此项为本题正确答案】本题思路：男性，55 岁。左胸痛 2 个月，胸闷气短逐渐加重，消瘦。胸片示左侧大量胸腔积液，CT 示广泛胸膜增厚，左侧胸膜凹凸不平，可见胸膜结节
21、影。【score:7.50】(1).该患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】肺癌胸膜转移 【B】结核性胸膜炎 【C】胸膜间皮瘤【此项为本题正确答案】【D】乳糜胸 【E】肝硬化所致胸腔积液 本题思路：(2).该患者诊断，考虑与以下疾病相关的是【score:2.50】【A】硅沉着病(原称矽肺)【B】结节病 【C】石棉沉着病【此项为本题正确答案】【D】结核病 【E】支气管癌 本题思路：(3).该患者在胸穿抽液过程中，突然心悸出汗，脉细，颜面苍白。应立即给予【score:2.50】【A】50%葡萄糖静脉注射 【B】地塞米松 20mg 加 20ml 葡萄糖静脉注射 【C】阿托品 1mg 肌内注射 【D】肾上腺素 0.5mg 皮下注射【此项为本题正确答案】【E】西地兰 0.2mg 加 20ml 葡萄糖静脉注射 本题思路：
