1、 内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 35(总分：52 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：2，score:8 分)男性，63 岁，因确诊为尿毒症，行每周三次规律血液透析 9 年，近半年始出现双手麻木、疼痛、运动障碍。【score:4 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】颈椎病 【B】透析相关性淀粉样变性【此项为本题正确答案】【C】臂丛神经损伤 【D】脊髓侧索硬化症 【E】末梢神经炎 本题思路：(2).确诊的最好方法是【score:2 分】【A】骨 X 线平片 【B】CT 【C】MRI 【D】骨活检【此项为本题正确答案】【E】血 2 一 MG 本题思路
2、：48 岁女性患者，因慢性肾小球肾炎慢肾衰行血液透析已 2 年，近来感走路不便，下肢骨头酸痛，疑并发肾性骨营养不良症。【score:4 分】(1).若要早确诊，首选的检查方法是【score:2 分】【A】骨活检【此项为本题正确答案】【B】1，25 一(OH)2 D 3 测定 【C】X 线骨相 【D】血清钙磷测定 【E】肾活检 本题思路：(2).治疗首选措施【score:2 分】【A】口服氢氧化铝凝胶 【B】口服钙剂 【C】口服骨化三醇【此项为本题正确答案】【D】应用必需氨基酸 【E】以上都可 本题思路：二、A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分)患者，男性，35 岁。头痛、头晕半年
3、，1 周来症状加重伴视物不清，伴恶心、呕吐、纳差，血压 190105mmHg，血红蛋白 69gL。尿蛋白(+)，尿沉渣检查 RBC35HP，血肌酐 806pmolL，尿素氮33mmolL，Ccr9mlmin，CO 2 CP14mmolL。B 超双肾大小，左肾 91cm48cm140cm，右肾89cnl45cm38cm。【score:6 分】(1).其诊断可能为【score:2 分】【A】高血压肾损害 【B】肾小动脉硬化 【C】慢性肾功能衰竭【此项为本题正确答案】【D】高血压脑病 【E】急性肾功能衰竭 本题思路：(2).该患者最恰当的治疗为【score:2 分】【A】纠正贫血 【B】降低血压 【
4、C】透析疗法【此项为本题正确答案】【D】纠正代谢性酸中毒 【E】以上全是 本题思路：(3).该患者的透析指征是【score:2 分】【A】恶心、呕吐、纳差等消化道症状 【B】CO 2 CP 14mmolL 【C】血肌酐 806molL，尿素氮 33mmolL 【D】Ccr 9mlmin 【E】以上全是【此项为本题正确答案】本题思路：男性，36 岁，入院前半个月发热、咽痛，热退 5 天后感乏力、恶心、呕吐、少尿。体检：血压 168100mmHg，贫血貌，双下肢水肿，呼吸深长，心脏临界大小。实验室检查：血红蛋白 60gL，尿蛋白(+)，血尿素氮 41mmolL，肌酐 1002gmolL，血钙 15
5、6mmolL，血磷 32mmolL，血钾60mmolL，血钠 122mmolL，血氯 89mmolL，血清白蛋白 28gL，动脉血气 pH718，HCO 3 10mmolL。【score:6 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】急进性肾小球肾炎 【B】急性肾衰竭，少尿期 【C】恶性高血压 【D】慢性肾衰竭晚期【此项为本题正确答案】【E】链球菌感染后肾小球肾炎(重型)本题思路：(2).支持该患者诊断最主要的临床表现是【score:2分】【A】高血压 【B】贫血【此项为本题正确答案】【C】少尿 【D】双下肢水肿 【E】恶心、呕吐 本题思路：(3).支持患者诊断最有意义的酸碱平衡与
6、电解质紊乱结果是【score:2 分】【A】代谢性酸中毒，高钾血症 【B】代谢性酸中毒，低钠血症 【C】代谢性酸中毒，高磷血症与低钙血症【此项为本题正确答案】【D】代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 【E】高钾血症，低钠血症，高磷血症 本题思路：三、A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分)男性，35 岁，因高血压、视力障碍、恶心、呕吐来院就诊。体检：血压 2816kPa(210120mmHg)，心界向左下扩大，血红蛋白 65gL，尿蛋白(+)、红细胞 510 个HP，Cr760molL，B 超双肾缩小，眼底有出血渗出，否认既往肾病史。【score:10分】(1).此时考虑最可能的诊断是【
7、score:2 分】【A】慢性肾炎高血压型 【B】慢性肾功能不全氮质血症期 【C】慢性肾功能不全尿毒症期【此项为本题正确答案】【D】恶性高血压 【E】急进性高血压 本题思路：(2).最有利于慢性肾功能不全的诊断依据是【score:2 分】【A】蛋白尿持续存在 【B】高磷低钙血症【此项为本题正确答案】【C】高钾血症 【D】低钠血症 【E】尿 2 一 MG 增高 本题思路：高磷及低钙血症的出现需要。肾功能降低一定时间后方能出现，这与矫枉过正而失衡的理论有关。低钠高钾，虽也是慢性肾衰时的特点之一，但通常易受多种因素如利尿剂、降压药等的影响，所以判断时就有一定的困难。(3).此时患者的治疗中可暂不考虑
8、的是【score:2分】【A】移植治疗【此项为本题正确答案】【B】一般治疗(休息等)【C】降压治疗 【D】饮食治疗 【E】纠正水、电解质和酸碱代谢紊乱 本题思路：血压过高、贫血程度较重，一般情况欠佳，暂时不能接受肾移植治疗。(4).假设信息若患者出现感染，且内生肌酐清除率已降至 10mlmin 以下，最不宜使用的抗生素是【score:2 分】【A】青霉素 【B】头孢霉素 【C】红霉素 【D】阿米卡星(丁胺卡那霉素)【此项为本题正确答案】【E】多西环素(强力霉素)本题思路：阿米卡星(丁胺卡那霉素)肾毒性大，不宜使用。(5).若治疗后患者血压仍高，又出现高钾血症时，最不宜选择的降压药是【score
9、:2 分】【A】硝普钠 【B】酚妥拉明 【C】转换酶抑制剂【此项为本题正确答案】【D】钙通道阻滞剂 【E】哌唑嗪 本题思路：转换酶抑制剂，尤其合用受体阻滞剂时。可以降低血中醛固酮量，使肾及肾外(消化道及皮肤)排钾进一步降低，因而使血钾更增高，所以要慎用。四、A3/A4 型题(总题数：1，score:8 分)男，27 岁，入院前 1 天突然出现全身抽搐 1 次，时间约 2 分钟，继之患者出现昏迷，血压 180108mmHg，心率 62 次min，心前区可闻及心包摩擦音，Balbinski 征阴性，血红蛋白 52gL，血小板6010 9 L，白细胞 3210 9 L，尿蛋白(+)，血钾 65mmo
10、lL，血钠 132mmolL，血钙13mmolL，血磷 34mulolL，二氧化碳结合力9mmolL。ECG：二度型房室传导阻滞。【score:8分】(1).根据上述临床表现，下列哪种诊断可能【score:2 分】【A】高血压脑病 【B】低钙血症抽搐 【C】脑卒中 【D】尿毒症脑病【此项为本题正确答案】【E】AdamsStokes 综合征 本题思路：尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病(uremic encephalopathy，UE)，也称为肾性脑病。是尿毒症患者最常见的并发症之一。肾衰竭，特别是急性起病 或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显的不自主运动
11、表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦，局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。(2).为确诊应立即做何检查【score:2 分】【A】头颅 CT 检查 【B】骨髓检查 【C】脑脊液检查 【D】肾功能检查【此项为本题正确答案】【E】24 小时动态心电图检查 本题思路：(3).当患者再次出现抽搐时，应立即采取的治疗措施【score:2 分】【A】静脉滴注硝普钠 【B】静脉推注 5葡萄糖酸钙 【C】静脉推拄 25甘露醇 【D】静脉推注安定【此项为本题正确答案】【E】静脉推注肾上腺素 本题思路：(4).目前该患者不宜使用的降压药【score:2 分】【A】血管
12、紧张素受体拮抗剂 【B】受体阻滞剂【此项为本题正确答案】【C】受体阻滞剂 【D】利尿剂 【E】钙通道阻滞剂 本题思路：五、案例分析题(总题数：1，score:14 分)患者男，45 岁，既往慢性肾炎 10 年，高血压 5 年，近 2 年血肌酐逐渐升高，目前 GFR50ml(min173m 2)。【score:14 分】(1).该病人慢性肾脏病的分期是【score:2 分】【A】CKD1 期 【B】CKD2 期 【C】CKD3 期【此项为本题正确答案】【D】CKD4 期 【E】CKD5 期 本题思路：根据 GFR，CKD 的分期如下：1 期，90ml(min173m 2)；2 期，6089ml(
13、min173m 2)；3 期，3059ml(min173m 2)；4 期，1529ml(min173m 2)；5 期，15ml(min173m 2)。(2).对本病人此期治疗的原则是【score:2 分】【A】原发病的治疗【此项为本题正确答案】【B】加重因素的避免和控制【此项为本题正确答案】【C】饮食和营养治疗【此项为本题正确答案】【D】高血压、高血脂、高血糖和高尿酸的控制【此项为本题正确答案】【E】避免肾毒性药物的应用【此项为本题正确答案】本题思路：从 GFR60nll(min173m 2)，就需要注意钙磷平衡和继发性甲旁亢。(3).如果该病人 GFR 下降至 25ml(min173m 2)
14、，该病人的慢性肾脏病的分期是【score:2 分】【A】CKD1 期 【B】CKD2 期 【C】CKD3 期 【D】CKD4 期【此项为本题正确答案】【E】CKD5 期 本题思路：(4).对于该期病人，下面哪个说法是正确的【score:2 分】【A】大部分病人会出现 2 个系统以上的并发症【此项为本题正确答案】【B】高血压、高血脂、高血糖和高尿酸的控制在此期仍然非常重要【此项为本题正确答案】【C】继续坚持饮食和营养治疗，低蛋白饮食，最好加用一酮酸制剂【此项为本题正确答案】【D】钙磷失衡在此期会更加明显，注意活性 D 3 的正确使用【此项为本题正确答案】【E】做好肾脏替代治疗的准备。包括方式的选
15、择和透析通路的建立【此项为本题正确答案】本题思路：(5).如果该病人 Hb85gL，下面哪些说法是正确的【score:2 分】【A】应该给予 EPO 治疗，每周 60009000Ukg，分次皮下或静脉注射【此项为本题正确答案】【B】贫血治疗的目标值是 Hb 110120gL，HCT 3335【此项为本题正确答案】【C】注意补充叶酸和铁剂，应使 TSAT20，SF100ngdl【此项为本题正确答案】【D】该病人贫血最主要的原因是肾脏促红细胞生成素分泌不足【此项为本题正确答案】【E】红细胞生存时间缩短、各种原因的失血和继发性甲旁亢也是导致贫血的原因【此项为本题正确答案】本题思路：Hb 和 HCT
16、过高容易出现栓塞等高凝并发症。(6).如果该病人复查血 GFR 下降至 10mmolL，下面哪些是其急症透析的指征【score:2 分】【A】血 K+65mmolL，并有心电图的改变【此项为本题正确答案】【B】急性左心衰或肺水肿【此项为本题正确答案】【C】急性脑水肿【此项为本题正确答案】【D】重度代谢性酸中毒【此项为本题正确答案】【E】重度继发性甲旁亢 本题思路：(7).如果该病人 Ca 2+3mmolL，P18mmolL，IPTH800pgml，应给予下面哪项治疗【score:2分】【A】1，25 一(OH)2 D 3 025g，每天 1 次 【B】1，25 一(OH)2 D 3 24g，每
17、周 2次【此项为本题正确答案】【C】1，25 一(OH)2 D 3 12g，每周 2 次 【D】1，25 一(OH)2 D 3 46g，每周 2 次 【E】1，25 一(OH)2 D 3 24g，每周 3 次 本题思路：当 Ca2427mmolL，P1832mmolL，如果 iPTH正常上限 610 倍(300500pgml)，给予 1，25 一(OH)2 D 3 12g，每周 2 次；如果 IPTH正常上限 1020 倍(5001000Pgml)，给予 1，25 一(OH)2 D 3 24g，每周 2 次；如果 iPTH正常上限 20 倍(1000pgml)，给予 1，25 一(OH)2 D 3 46g，每周 2 次。
