1、 内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 3(总分：68 分，做题时间：90 分钟)一、A4 型题(总题数：1，score:10 分)男性，20 岁，因乏力、纳差 1 个月，尿少、浮肿及高血压 1 周，实验室检查发现贫血，血尿、蛋白尿，补体 C，正常，血肌酐和尿素氮均升高，B 超双肾增大，临床诊断为“急性肾衰竭”【score:10 分】(1).如果血清抗肾小球基底膜抗体阳性，下列疾病中最可能的是【score:2 分】【A】狼疮肾炎 【B】过敏性紫癜 【C】急进性肾炎 I 型【此项为本题正确答案】【D】急性链球菌感染后肾小球肾炎 【E】IgA 肾病 本题思路：如果血清抗肾小球基庇膜抗体阳性，最可
2、能的是急进性肾炎 I 型，因血清抗肾小球基底膜抗体阳性是急进性肾炎 I 型的血清学特异性表现。(2).如抗肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，下列疾病最可能的是【score:2 分】【A】狼疮肾炎 【B】过敏性紫癜肾 【C】肺出血一肾炎综合征 【D】急性链球菌感染后肾小球肾炎 【E】急进性肾炎型【此项为本题正确答案】本题思路：最可能的是急进性肾炎型。因急进性肾炎型是免疫复合物致病，所以抗肾小球基底膜抗体和抗中性粒细胞胞浆的抗体均阴性。(3).与急进性肾炎预后不相关的因素【score:2 分】【A】性别【此项为本题正确答案】【B】新月体类型 【C】少尿 【D】血肌酐600 molL 【
3、E】治疗时机 本题思路：；因与急进性肾炎预后相关的因素是临床的症状、化验的异常、治疗的时机和病理，所以与急进性肾炎预后不相关的因素是性别。(4).关于血浆置换疗法的作用，不正确的是【score:2 分】【A】清除血循环中的抗原 【B】清除血循环中的抗体 【C】清除血循环中多余的水分【此项为本题正确答案】【D】清除血循环中的免疫复合物 【E】清除血循环中的炎症介质 本题思路：血浆置换原理是通过置换血浆将血循环中的抗原、抗体、免疫复合物、炎症介质清除，而非清除水分。(5).急进性肾炎 I 型进展至终末期肾衰竭后，何时可行肾移植【score:2 分】【A】随时可以 【B】维持性血液透析半年后 【C】
4、抗 GBM 抗体转阴后 【D】抗 GBM 抗体转阴后半年【此项为本题正确答案】【E】经血浆置换及激素、细胞毒药物治疗后 本题思路：急进性肾炎 I 型进展至终末期肾衰竭，当抗 GBM 抗体转阴后半年可行肾移植，可避免移植后复发。二、X 型题(总题数：1，score:2 分)1.ANCA 阳性的 RPGN 中其 ANCA 特异性靶抗原为【score:2 分】【A】髓过氧化物酶【此项为本题正确答案】【B】乳酸脱氢酶 【C】蛋白酶 3【此项为本题正确答案】【D】碱性磷酸酶 【E】葡萄糖苷酶 本题思路：ANCA 特异性靶抗原为髓过氧化物酶和蛋白酶 3。三、案例分析题(总题数：1，score:10 分)男
5、性，60 岁，货车司机，既往体健，有吸烟史 30年，因“浮肿、尿少、肾功能进展 1 个月”就诊。患者 1 个月前因浮肿、尿量减少在当地医院测血压为16095 mmHg，查尿常规示 PRO(+)，RBC 1520HP，Cr 168 molL，BUN 95 mmolL，血常规示轻度贫血，给予利尿剂口服，浮肿无明显好转，来我院门诊就诊。【score:10 分】(1).该病人首先考虑哪些病【score:2 分】【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎【此项为本题正确答案】【C】慢性肾炎【此项为本题正确答案】【D】肾病综合征 【E】急性肾小管坏死 本题思路：该病人的临床特征：老年男性，无前驱感染病史
6、，尿常规示血尿、蛋白尿，急性肾炎和肾小管坏死可基本排除；老年肾病综合征病理多为膜性肾病或微小病变型，多无血尿，肾病综合征可基本排除；不排除急进性肾小球肾炎和慢性肾炎。(2).如果该病人在我院门诊复查肾功 BUN196mmolL，Cr388molL，诊断应考虑哪些病【score:2分】【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎【此项为本题正确答案】【C】慢性肾炎 【D】肾病综合征 【E】急性肾小管坏死 本题思路：该病人无诱因肾功能进行性恶化，不符合慢性肾炎的缓慢进展，考虑急进性肾小球肾炎的可能性大。(3).该病人诊断为急进性肾小球肾炎，为进一步明确诊断，必须做哪些检查【score:2 分】【A
7、】感染筛查 【B】补体 C3，C4【此项为本题正确答案】【C】24 小时尿蛋白定量 【D】肾脏 B 超 【E】ANA 本题思路：此题考点是为了明确急进性肾小球肾炎的临床分型需做的检查：补体 C3，C4，抗 GBM 抗体和ANCA。(4).如果该病人抗 GBM 抗体(+)，ANCA(一)，肾活检最可能的荧光免疫病理结果是【score:2 分】【A】IgG 和补体 C3 呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布【此项为本题正确答案】【B】IgG 和补体 C3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 【C】IgG 和补体 C3 呈粗颗粒状沉积于肾小球基底膜 【D】IgG 和补体 C3 呈细颗粒状状沿肾小球毛细血
8、管壁分布 【E】IgG 和补体 C3 在肾小球受累节段呈团块状沉积 本题思路：该病为 I 型急进性肾小球肾炎，免疫病理为 IgG 和补体 C3 呈光滑线条状沿肾小球毛细血管壁分布，这是它的特征。(5).应给予哪些治疗【score:2 分】【A】血液透析 【B】血浆置换【此项为本题正确答案】【C】甲强龙冲击治疗 【D】环磷酰胺冲击【此项为本题正确答案】【E】抗生素抗炎治疗【此项为本题正确答案】本题思路：I 型急进性肾小球肾炎应给予血浆置换、甲强龙和环磷酰胺冲击。四、A1 型题(总题数：5，score:10 分)2.急进性肾炎持续少尿伴高钾血症时的首选治疗措施是【score:2 分】【A】肾移植
9、【B】大剂量维生素静脉滴注 【C】绝对卧床 【D】血液透析【此项为本题正确答案】【E】预防感染 本题思路：急进性肾炎持续少尿伴高钾血症时的首选治疗措施是血液透析，而肾移植可以做，但不能首选，其他措施都可以用，但都不是主要的治疗。3.急进性肾小球肾炎主要的病理改变为【score:2 分】【A】弥漫内皮系膜细胞增生性改变 【B】肾小球，上皮下驼峰样沉积物 【C】IgG 沉积 【D】肾小囊有大量新月体形成【此项为本题正确答案】【E】可见白细胞浸润 本题思路：4.怀疑急性肾小球肾炎应及时做肾活检的指征为【score:2 分】【A】高血压 【B】大量蛋白尿 【C】明显浮肿 【D】肾小球滤过率进行性下降或
10、病情于 2 个月尚未见全面好转者【此项为本题正确答案】【E】肉眼血尿 本题思路：5.急进性肾小球肾炎不同于急性肾炎的主要临床表现是【score:2 分】【A】短期内进行性肾功能减退【此项为本题正确答案】【B】以肉眼血尿为主 【C】有高血压 【D】有贫血 【E】对糖皮质激素治疗反应差 本题思路：6.急性肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为【score:2 分】【A】预后欠佳 【B】急性肾炎综合征【此项为本题正确答案】【C】中度贫血 【D】肾功能急剧恶化 【E】早期出现少尿或无尿 本题思路：五、A2 型题(总题数：3，score:6 分)7.患者，男性，32 岁，2 周前咽痛、咳嗽，1 周来浮肿、
11、尿少、乏力，化验血红蛋白 90gL，尿蛋白(+)。尿沉渣镜检红细胞 1015 个HP，血 C 3 正常，血肌酐 500moLL，血尿素氮 23mmoLL，B超示双肾增大。其诊断可能是【score:2 分】【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎【此项为本题正确答案】【C】IgA 肾病 【D】慢性肾小球肾炎 【E】肾病综合征 本题思路：8.男性，45 岁，有烃类化合物接触史，上呼吸道感染后出现急进性肾炎综合征表现，血中发现抗肾小球基膜抗体阳性，病理检查为新月体肾炎，新月体达65，以细胞性新月体为主，诊断为原发性急进性肾炎 I 型，遂施以“强化治疗”，下列治疗中哪个不属于“强化治疗”范围【sc
12、ore:2 分】【A】肾上腺皮质激素冲击治疗 【B】血浆置换治疗 【C】“激素联合细胞毒药物治疗”【D】透析治疗【此项为本题正确答案】【E】以上都不是 本题思路：透析治疗为替代治疗，非强化治疗。9.女性，15 岁。上呼吸道感染后 2 周出现颜面水肿，肉眼血尿，内生肌酐清除率下降，拟诊急性肾炎。化验：血红蛋白 80gL，患者贫血的原因可能是【score:2 分】【A】缺铁 【B】骨髓抑制 【C】红细胞寿命缩短(破坏增多)【D】水钠潴留、血液稀释【此项为本题正确答案】【E】促红细胞生成素生成减少 本题思路：六、A3 型题(总题数：4，score:18 分)患者，女性，25 岁，1 月来低热、咳嗽，
13、偶有痰中带血丝，伴乏力。胸透示“右肺炎症”，给予抗炎治疗。2 周来晨起眼睑浮肿，尿量逐渐减少。查体：血压 150105mmHg，右肺少许 I 罗音，双下肢浮肿，化验血红蛋白 89gL，尿沉渣检查 RBC2035HP，WBC35HP，血肌酐 456molL，尿素氮 23mmolL，血清抗肾小球基底膜抗体(+)。诊断为“急进性肾小球肾炎 I 型”。【score:4 分】(1).原发性急进性肾小球肾炎 I 型好发于【score:2分】【A】中青年 【B】中年 【C】青少年 【D】双高峰 2030 岁及 6070 岁【此项为本题正确答案】【E】中老年 本题思路：I 型急性肾炎好发于 2030 岁和 6
14、070岁双高峰，型急进性肾炎好发于中青年，型急进性肾炎好发于中老年。(2).原发性急进性肾小球肾炎 I 型免疫病理是【score:2 分】【A】IgG、IgA、IgM、C3、C1q 呈多部位沉积 【B】IgG、C3 呈线条状沉积于毛细血管壁【此项为本题正确答案】【C】IgG、C3 呈颗粒状沉积于细膜区及毛细血管壁 【D】IgG、C3 呈颗粒状沉积于毛细血管壁 【E】无或仅有微量免疫沉积物 本题思路：急进性肾炎可有线型(抗肾小球基底膜型，即 I 型)表现，本例抗肾小球基底膜抗体阴性，又无咯血(提示不符合肺出血一肾炎综合征)，故不可能；只有颗粒型(免疫复合物型，即型)与本题较 为贴切。IgA 肾病
15、可以呈急进性表现，但其免疫荧光着染区主要在系膜区，而不是在毛细血管壁 IgA 颗粒状沉积。IgM 肾病常有局灶 IgM 沉积，而该病以肾病综合征、缓慢进展病程为特点，与本例临床资料不符。某男，50 岁，浮肿、少尿 1 周，Bp 1601100 mmHg，尿蛋白含量 3 g24 h，尿 RBC 2030HP，肌酐633 moLL，血 CIC(+)，肾脏病理：光镜下 17 个肾小球，部分毛细管狭窄，6 个细胞新月体，8 个细胞纤维新月体，IgG、C 3 呈颗粒样沉积于毛细血管壁和系膜区。【score:6 分】(1).该患者诊断最可能的【score:2 分】【A】毛细胞管内增生性肾炎 【B】新月体肾
16、炎 I 型 【C】新月体肾炎型【此项为本题正确答案】【D】系膜增生性肾炎 【E】系膜毛细血管性肾炎 本题思路：(2).其发病机制主要是【score:2 分】【A】与抗 GBM 抗体有关 【B】与 ANCA 有关 【C】与免疫复合物有关【此项为本题正确答案】【D】与原位免疫有关 【E】与细胞免疫有关 本题思路：(3).下一步治疗的方案首选【score:2 分】【A】强化血浆置换疗法 【B】激素冲击治疗+细胞毒类药物【此项为本题正确答案】【C】激素冲击治疗 【D】激素冲击+血液透析 【E】口服强的松 本题思路：女性，68 岁，低热、四肢肌肉酸痛伴双下肢水肿 25天，少尿 3 天，咯血 1 天，血色
17、素 83 gL，尿常规蛋白阳性、尿红细胞满视野，白细胞 20 个HP，24小时尿蛋白定量 37 g，血浆白蛋白 296 gL，血肌酐 524 molL【score:4 分】(1).首选考虑的诊断是【score:2 分】【A】皮肌炎 【B】系统性红斑狼疮 【C】急性肾小球肾炎【此项为本题正确答案】【D】溶血性尿毒症综合征 【E】慢性肾小球肾炎 本题思路：(2).为明确病因，检查首选【score:2 分】【A】ENA 谱检测 【B】补体 C3 检测 【C】胸片 【D】外周血破碎红细胞检查 【E】ANCN 检测【此项为本题正确答案】本题思路：男性，32 岁，既往健康，2 周前始咳嗽、咳痰，继之咯血，
18、乏力，近 4 天浮肿、尿量减少，24 小时不足400 ml，入院后查 Hb 90 gL，CItE 548 moLL【score:4 分】(1).首先考试的诊断是【score:2 分】【A】狼疮性肾炎 【B】原发性小血管炎肾损害 【C】肾后性急性肾衰竭【此项为本题正确答案】【D】肾前性急性肾衰竭 【E】肾后性急性肾衰竭 本题思路：(2).为明确病因诊断，检查首选【score:2 分】【A】胸部 X 线片 【B】肾图 【C】肾脏 B 超 【D】抗 GBM 抗体【此项为本题正确答案】【E】肌酐清除率 本题思路：七、B1 型题(总题数：2，score:12 分)10.A转换酶抑制剂+抗凝治疗 B血浆置
19、换 C甲基强的松龙冲击 D血液透析 E抗生素 患者男性，30 岁，间断浮肿 2 个月，BP13076mmHg，尿检：尿蛋白(+)，RBC56 个HP，血BUN68mmolL，Cr102molL，应选何种治疗【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：临床考虑为慢性肾小球肾炎，尿蛋白量少，应以休息对症，保护肾功能为原则，选择转换酶抑制剂+抗凝治疗。A抗肾小球基膜抗体介导 B循环免疫复合物介导 C抗肾小管刷状缘抗体介导 D原位形成免疫复合物介导 E细胞免疫介导 下列肾炎的发病机制是：【score:10 分】(1).男性，35 岁，起病呈急进性肾炎势态，肾活检
20、报告为急进性肾炎型【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：急进性肾炎型为非免疫复合物型，为细胞免疫介导。(2).女性，17 岁，以肾病综合征起病，经肾活检证实为狼疮性肾炎弥漫增生型【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：狼疮性肾炎弥漫增生型为循环免疫复合物介导，产生过多的宿主自身抗体，以循环免疫复合物形式沉积于肾脏。(3).男性，18 岁，以急性肾炎综合征起病，临床诊断为急性链球菌感染后肾炎【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：急性链球菌感染后肾炎主要是由感染诱发的免疫反应引起，以循环免疫复合物为介导。(4).女性，45 岁，以肾病综合征型起病，经肾活检证实为膜性肾病【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：膜性肾病主要为原位形成免疫复合物介导，抗原可为事先植入，也可是脏层上皮细胞表面糖蛋白与相应的抗体在上皮细胞表面形成免疫复合物而植入于基底膜上。(5).女性，15 岁，以肾病综合征 I 型起病，临床表现及病理均符合微小病变肾病【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：微小病变肾病主要由细胞免疫介导，体液中存在的因子耗损肾小球电荷屏障，产生选择性蛋白尿。
