1、 耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 7(总分：60 分，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：5，score:60 分)患儿 12 岁，1 年前在体检时尿液检查：红细胞(+)、白细胞(+)、蛋白(+)，在肾内科诊断为“急性肾炎”，经治疗 3 个月后尿检正常。3 个月前因受凉后，咽痛、发热，诊断为“急性扁桃体炎。来院时，咽痛不明显，扁桃体度肿大，尿检红细胞(+)，白细胞(+)，蛋白(+)，抗“O”血沉增高。【score:12 分】(1).该患者可以考虑诊断为【score:2 分】【A】急性扁桃体炎 【B】病灶性扁桃体炎【此项为本题正确答案】【C】隐窝性扁桃体炎 【D】滤泡性扁桃体炎 【
2、E】肾炎【此项为本题正确答案】本题思路：(2).如要准确判断该患者的扁桃体是否是“病灶”，可采取的是【score:2 分】【A】扁桃体按摩法【此项为本题正确答案】【B】等离子消融术 【C】隐窝口冲洗法【此项为本题正确答案】【D】透明质酸试验【此项为本题正确答案】【E】Impletol 试验【此项为本题正确答案】本题思路：(3).该患者经内科治疗 3 个月余后，请耳鼻喉科会诊，应建议行下列哪种处理【score:2 分】【A】观察 【B】继续抗感染治疗 【C】扁桃体切除术【此项为本题正确答案】【D】激素治疗 【E】复查尿常规、抗“O”、血沉等【此项为本题正确答案】本题思路：(4).行扁桃体切除术后
3、，下列哪种并发症最常见【score:2 分】【A】原发性出血【此项为本题正确答案】【B】继发性出血 【C】创口感染 【D】咽部瘢痕形成 【E】颈深部感染 本题思路：(5).患者术后第一天，尿检红细胞(+)、白细胞(+)、蛋白(+)、管型(+)、抗“O”，血沉稍增高，这是一种【score:2 分】【A】正常现象 【B】感染引起肾炎发作 【C】创口感染的前期表现 【D】“激惹”现象【此项为本题正确答案】【E】创口出血前兆 本题思路：(6).关于扁桃体手术，手术方式有【score:2 分】【A】剥离术【此项为本题正确答案】【B】有血挤切术【此项为本题正确答案】【C】无血挤切术【此项为本题正确答案】【
4、D】等离子消融术【此项为本题正确答案】【E】刮除术 本题思路：根据题干中提供的信息，患者既往有“肾炎”病史，经内科治疗后恢复，后由于急性扁桃体炎又引起肾炎复发，联系到急性扁桃体炎发作可引起肾 炎，该患儿可以考虑诊断为病灶性扁桃体炎，故第 1问正确答案为 B、E。第 2 问答案中列举了临床上为判断扁桃体炎是否为引起全身感染的“病灶可采取的一些方法，但等离子消融术是治疗扁桃体的方法之一。患儿经内科治疗后来耳鼻喉科会诊，应建议复查尿常规、抗“O”、血沉等，如正常可建议行扁桃体切除术，故第 3 问正确答案为 C、E。第 4 问答案中列举的是扁桃体手术后的一些并发症，但扁桃体手术后最常见的并发症为原发性
5、出血，即术后 24 小时内的出血。病灶性扁桃体炎手术后可引起轻度的尿检不正常，抗“O”血沉轻度增高，这是扁桃体手术后的一种“激惹”现象。扁桃体手术术式有剥离术、有血挤切术、无血挤切术等，刮除术和硬化剂注射治疗不适合扁桃体治疗。患者男，42 岁，身高 172cm，体重 75kg，34 天前饮酒受凉后出现咽痛，T 382，自服头孢克洛症状无明显缓解，昨天开始左侧咽痛明显加剧，吞咽时尤甚，疼痛向同侧耳部和牙齿放射。【score:10分】(1).根据病史和临床表现初步可以诊断为扁桃体周围脓肿，常见致病菌有【score:2 分】【A】金黄色葡萄球菌【此项为本题正确答案】【B】乙型溶血性链球菌【此项为本题
6、正确答案】【C】甲型草绿色链球菌【此项为本题正确答案】【D】流感嗜血杆菌 【E】厌氧菌【此项为本题正确答案】本题思路：扁桃体周围脓肿常见致病菌有金黄色葡萄球茵、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌、厌氧茵。(2).如果扁桃体周围脓肿诊断成立，还可能出现的临床表现有哪些【score:2 分】【A】畏寒、肌肉酸痛、食欲缺乏、便秘【此项为本题正确答案】【B】语言含糊不清【此项为本题正确答案】【C】咳嗽 【D】张口困难【此项为本题正确答案】【E】盗汗 本题思路：扁桃体周围脓肿临床表现：急性扁桃体炎发病 34 天后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。患者
7、呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大。(3).扁桃体周围脓肿常需与哪些疾病相鉴别【score:2 分】【A】咽结核 【B】咽旁脓肿【此项为本题正确答案】【C】咽峡炎 【D】扁桃体脓肿【此项为本题正确答案】【E】咽异物 本题思路：扁桃体周围脓肿常需与咽旁脓肿、扁桃体脓肿、智齿冠周炎、脓性颌下炎和扁桃体恶性肿瘤相鉴别。(4).扁桃体周围脓肿常见并发症有【score:2 分】【A】颈内静脉血栓【此项为本题正确答案】【B】咽旁脓肿【此项为本题正确答案】【
8、C】急性喉炎【此项为本题正确答案】【D】脓毒血症【此项为本题正确答案】【E】喉水肿【此项为本题正确答案】本题思路：扁桃体周围脓肿炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。少数病例可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。(5).扁桃体周围脓肿形成后的治疗原则是【score:2分】【A】激素 【B】穿刺抽脓【此项为本题正确答案】【C】隔离 【D】切开引流【此项为本题正确答案】【E】禁食、水 本题思路：患者男，42 岁，因咽痛 4 日，伴发热就诊。患者 4日前无明显诱因出现咽痛，程度较剧烈，吞咽时尤为明显，伴发热，但无声嘶及呼吸困难。临床检查见
9、：一般情况可，无明显呼吸困难，说话时似口中含物；左侧腭舌弓显著充血隆起，扁桃体不大，被推向内下方。【score:12 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】咽旁脓肿 【B】智齿冠周炎 【C】扁桃体脓肿 【D】脓性下颌下炎 【E】扁桃体周围脓肿【此项为本题正确答案】本题思路：咽旁脓肿位于咽侧至一侧颈外下颌角部，伴有颈侧上部压痛。智齿冠周炎发生于智齿周围，可见牙龈红肿、触痛。脓性下颌下炎软腭及腭舌弓无充血隆起。扁桃体脓肿为扁桃体本身的脓肿，扁桃体肿大。扁桃体恶性肿瘤一般无发热，一侧扁桃体迅速增大。(2).为进一步明确诊断，应行哪项检查【score:2分】【A】穿刺【此项为本题正确答
10、案】【B】口外超声【此项为本题正确答案】【C】口内超声【此项为本题正确答案】【D】活检 【E】细菌培养及药敏试验【此项为本题正确答案】本题思路：软腭部穿刺抽出脓液可诊断，但容易漏诊；经口内超声或口外超声敏感性较高；细菌培养及药敏试验可明确致病茵并指导用药。(3).如穿刺抽出脓液，行细菌培养，最常见的致病菌是【score:2 分】【A】溶血性链球菌【此项为本题正确答案】【B】葡萄球菌 【C】厌氧菌 【D】肺炎链球菌 【E】克雷伯菌 本题思路：扁桃体周围脓肿由细菌感染引起，最常见的致病菌为溶血性链球菌。(4).如病情进一步发展，可能出现的并发症有哪些【score:2 分】【A】咽旁脓肿【此项为本题
11、正确答案】【B】喉水肿【此项为本题正确答案】【C】颈部坏死性筋膜炎【此项为本题正确答案】【D】坏死性纵隔炎【此项为本题正确答案】【E】颈内静脉血栓【此项为本题正确答案】本题思路：炎症扩散至咽旁间隙，可发生咽旁脓肿，向下蔓延，可发生喉水肿，迅速出现呼吸困难。还可发生颈部坏死性筋膜炎、坏死性纵隔炎、颈内静脉血栓、化脓性淋巴结炎、败血症或脓毒血症。(5).关于败血症、脓毒血症的临床表现及实验室检查，错误的是【score:2 分】【A】起病急，病情重，体温高达 4041 【B】白细胞计数明显增高，一般在(2030)10 9 L 以上 【C】黏膜、皮肤淤血点 【D】病情继续发展可出现感染性休克 【E】脓
12、血症的热型多为稽留热【此项为本题正确答案】本题思路：临床表现有高热，黏膜、皮肤淤血点，感染性休克、神志改变，实验室检查见白细胞计数明显增高。脓血症的热型多为弛张热型。(6).如出现败血症，治疗错误的是【score:2 分】【A】于最隆起处切开排脓 【B】全身支持治疗 【C】应用皮质激素 【D】等细菌培养结束后再选用抗生素【此项为本题正确答案】【E】细菌培养阳性，及时作抗生素敏感实验，指导选用抗生素 本题思路：败血症的治疗包括处理原发感染灶、早期大剂量联合应用抗生素及适量的皮质激素，根据细菌培养及药敏试验的结果及时调整敏感抗生素，而不能等待细菌培养结果后再选用抗生素。患者男，45 岁，8 天前因
13、咽痛、发热自行口服抗生素，近 2 日出现张口困难、吞咽梗阻、呼吸不畅、左颈部疼痛，发热加重。有糖尿病史。体检：开口一横指，左侧扁桃体、咽侧壁向中线移位，扁桃体隐窝口无脓，左下颌角及下颌下肿胀、压痛。【score:14分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】扁桃体周围脓肿 【B】脓性下颌下炎 【C】下颌下淋巴结炎 【D】咽后脓肿 【E】咽旁脓肿【此项为本题正确答案】本题思路：张口困难，扁桃体、咽侧壁向中线移位，而扁桃体本身无病变，提示病变位于咽旁间隙，结合发热、淋巴结肿痛等表现，可诊断为咽旁脓肿。(2).以下各项检查，有意义的是【score:2 分】【A】颈部 CT【此项为本题正确
14、答案】【B】咽拭涂片 【C】B 超【此项为本题正确答案】【D】扁桃体活检 【E】血常规【此项为本题正确答案】本题思路：对于咽旁脓肿，B 超、CT 等影像学检查有较大的意义，并可根据 B 超回声情况和 CT 值等与咽旁肿瘤等实质性肿块鉴别，血常规有助于对炎症的判断。(3).如果 CT 发现颈深部有低密度占位，但颈部触诊未及波动感，诊断首先考虑【score:2 分】【A】咽旁间隙脓肿【此项为本题正确答案】【B】咽旁间隙蜂窝织炎 【C】脓性下颌下炎 【D】咽旁间隙肿瘤 【E】扁桃体周围脓肿 本题思路：由于咽旁脓肿位置较深，多数情况下触诊不到波动感，故不能以有无波动感来判断咽旁脓肿。CT 低密度，结合
15、前述炎症表现，可诊断脓肿已形成。(4).为进一步明确诊断，下面可进行哪些检查【score:2 分】【A】颈部穿刺【此项为本题正确答案】【B】增强 CT【此项为本题正确答案】【C】颈部 MRI【此项为本题正确答案】【D】颈部切开探查活检 【E】扁桃体活检 本题思路：颈部穿刺抽出脓液，可以确诊咽旁脓肿；增强 CT 和 MRI 对于鉴别该占位病变的性质有帮助，并可以显示脓腔位置是靠近咽腔还是靠近颈外，有助于指导手术进路。(5).该患者出现张口困难，说明病变波及【score:2分】【A】翼外肌 【B】翼内肌【此项为本题正确答案】【C】茎突后间隙 【D】茎突前间隙【此项为本题正确答案】【E】咬肌 本题思
16、路：咽旁脓肿波及茎突前间隙内的翼内肌时，可以出现张口困难、牙关紧闭等表现。(6).目前对该患者处理正确的是【score:2 分】【A】大剂量抗生素、激素【此项为本题正确答案】【B】颈外入路切开【此项为本题正确答案】【C】口内入路切开 【D】适时行气管切开术【此项为本题正确答案】【E】检查血糖、酮体等项目【此项为本题正确答案】本题思路：该患者有糖尿病史，且张口、吞咽困难，需注意监测血糖，防止发生酮症酸中毒；由于咽侧壁被推压造成咽腔狭窄以及炎症向喉部蔓延，可发生窒息、呼吸困难，应适时行气管切开；切开排脓可以根 据脓腔位置采用颈外和口内入路，但该患者张口困难，开口仅一横指，采用经口入路无疑是不可能的
17、。(7).如未经恰当治疗，该患者病程中出现颈部突然增粗、呼吸困难、面色苍白、血压下降等情况，最可能的并发症是【score:2 分】【A】喉水肿 【B】血栓性颈内静脉炎 【C】颈内动脉假性动脉瘤【此项为本题正确答案】【D】纵隔脓肿 【E】脓毒血症 本题思路：上述都是咽旁脓肿的并发症。但颈部突然增粗、呼吸困难、面色苍白、血压下降，提示可能出现了最严重的并发症，颈内动脉破溃假性动脉瘤形成，如不及时处理有生命危险。患儿女，14 岁，因咽痛 3 日，伴颈部僵直就诊。患者 3 日前无明显诱因出现咽痛，颈部僵直疼痛，无呼吸困难及吞咽困难。临床检查见：急性病容，张口受限；左侧扁桃体及咽侧壁突向中线；左颈部坚硬
18、、触痛明显。【score:12 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】咽旁脓肿【此项为本题正确答案】【B】智齿冠周炎 【C】扁桃体周围脓肿 【D】白血病性咽峡炎 【E】咽旁肿瘤 本题思路：咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，表现为咽痛及颈部疼痛。通常患侧颈部下颌下区肿胀，触之坚硬。(2).患者出现张口受限提示感染累及【score:2 分】【A】翼内肌【此项为本题正确答案】【B】翼外肌 【C】咬肌 【D】咽上缩肌 【E】咽下缩肌 本题思路：翼内肌受侵犯表现为患者张口受限以致牙关紧闭。(3).作为确诊依据的检查是【score:2 分】【A】颈部 CT 【B】颈部 B 超 【C】颈侧位 X
19、 线检查 【D】血常规检查 【E】脓肿穿刺抽脓【此项为本题正确答案】本题思路：于颈部最隆起处穿刺抽出脓液可明确诊断。颈部 B 超、颈侧位 X 线检查、颈部 CT 等均(4).如穿刺抽出脓液，行细菌培养，最常见的致病菌是【score:2 分】【A】溶血性链球菌【此项为本题正确答案】【B】葡萄球菌 【C】厌氧菌 【D】肺炎链球菌 【E】克雷伯菌 本题思路：咽旁脓肿的致病菌与急性扁桃体炎相似，最常见的致病菌为溶血性链球菌。(5).如病情进一步发展，可能出现的并发症有【score:2 分】【A】喉水肿【此项为本题正确答案】【B】Horner 综合征【此项为本题正确答案】【C】严重出血【此项为本题正确答
20、案】【D】咽后脓肿【此项为本题正确答案】【E】血栓性静脉炎【此项为本题正确答案】本题思路：炎症向周围扩散，穿破咽后间隙，可发生咽后脓肿；向下蔓延，可发生喉水肿，迅速出现呼吸困难；若颈动脉感染溃破，可发生致命性大出血；侵犯交感神经时可出现 Horner 综合征；如颈静脉受到侵犯还可发生血栓性静脉炎或脓毒血症。(6).关于治疗正确的是【score:2 分】【A】颈外径路切开排脓【此项为本题正确答案】【B】全身支持治疗【此项为本题正确答案】【C】应用皮质激素【此项为本题正确答案】【D】早期、大剂量联合应用抗生素【此项为本题正确答案】【E】经口径路切开排脓【此项为本题正确答案】本题思路：感染初期，需给予足量敏感的抗生素及适量的糖皮质激素等药物治疗，结合支持疗法及局部理疗等辅助治疗，患者多可痊愈；脓肿形成后则应施行脓肿切开排脓术，可选择颈外径路或经口径路切开排脓。
