1、 内科主治医师心血管内科学【专业实践能力】-试卷4(总分：64 分，做题时间：90 分钟)一、A2 型题(总题数：8，score:16 分)1.男性，35 岁，2 个月来下肢水肿、尿少、气短来诊。体检发现颈静脉怒张，肺底少许湿性啰音。心脏扩大，心率 100 次min，律整，可闻及 S 2，心尖部 26 级收缩期吹风样杂音。肝肋下 3cm，下肢浮肿(+)，超声心动图示心脏扩大，室壁运动呈弥漫性减弱，尿蛋白(+)。最可能诊断【score:2 分】【A】慢性肾炎 【B】缩窄性心包炎 【C】肝硬化 【D】扩张型心肌病伴心力衰竭【此项为本题正确答案】【E】心包积液 本题思路：本例患者的特点为：有气短、尿
2、少、下肢浮肿，体检颈静脉怒张、肺底可闻湿性啰音、心脏扩大、心尖部 SR、肝大，UCG 示室壁运动弥漫性减弱。综合上述表现分析，患者以扩张型心肌病伴心力衰竭的可能性最大。2.男性，24 岁，因劳力时气短就诊，查体胸骨左缘第 34 肋间有收缩期喷射性杂音，超声心动图示室间隔与左室后壁增厚，其比值13。最可能的诊断是【score:2 分】【A】冠心病 【B】肥厚型心肌病【此项为本题正确答案】【C】扩张型心肌病 【D】室间隔缺损 【E】先天性心脏病，主动脉瓣狭窄 本题思路：3.女性，24 岁，2 周前发热 38C：，伴咽痛，流鼻涕，头痛。经治好转，2 天来感胸闷、气短。查体：心率 100 次min，律
3、整，心尖部有 26 级收缩期吹风样杂音。心电图示：各导联 STT 改变，白细胞7210 9 L，红细胞沉降率 25mmh，CPK、CPKMB 升高。其最可能的诊断是【score:2 分】【A】扩张型心肌病 【B】急性心肌梗死 【C】急性心肌炎【此项为本题正确答案】【D】急性心包炎 【E】心绞痛 本题思路：4.女性，26 岁，感冒后第 5 天出现心悸、气促、心率 120 次min，心尖区第一心音减弱，有奔马律，有心尖区收缩期吹风样杂音 2 级。对确诊最有意义的检查是【score:2 分】【A】心电图 【B】胸片 【C】红细胞沉降率 【D】血清病毒中和抗体【此项为本题正确答案】【E】超声心动图 本
4、题思路：5.男，28 岁，心悸，气促 3 个月。心脏扩大，室性奔马律，心尖 36 级收缩期吹风样杂音，双肺少许 湿性啰音，肝大，下肢水肿。B 超：左心房、左心室扩大明显。诊断为扩张型心肌病。该病死因多为【score:2 分】【A】心力衰竭 【B】严重心律失常 【C】心力衰竭和严重心律失常【此项为本题正确答案】【D】心脏性猝死 【E】心源性休克 本题思路：6.女性，24 岁，劳力性呼吸困难、胸痛 7 个月。查体：心脏轻度增大，胸骨左缘第 3、4 肋间可听到粗糙的收缩期喷射性杂音，心尖部听到第四心音。含服硝酸甘油后胸痛可加重。为明确诊断，下列哪项检查最重要【score:2 分】【A】胸片 【B】心
5、脏超声【此项为本题正确答案】【C】心电图 【D】放射性核素扫描 【E】心肌酶 本题思路：7.男性，36 岁，心悸、胸痛，劳力性呼吸困难 3 个月。胸骨左缘第 3、4 肋问收缩期喷射性杂音，心界不大，超声心动图舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比为 135。最可能的诊断是【score:2 分】【A】风湿性心脏病二尖瓣狭窄 【B】风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 【C】风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全 【D】风湿性心脏病主动脉瓣狭窄 【E】肥厚型心肌病【此项为本题正确答案】本题思路：8.女性，25 岁，间歇性胸痛、气促 5 个月，心动超声检查诊断为梗阻性肥厚型心肌病。治疗宜选用下列哪种药物【score:2 分】
6、【A】硝酸甘油 【B】硝酸异山梨醇酯(消心痛)【C】普萘洛尔【此项为本题正确答案】【D】洋地黄 【E】利尿剂 本题思路：二、A3/A4 型题(总题数：2，score:16 分)男性，25 岁，近 3 年来常有胸痛、发作性晕厥，心脏听诊胸骨左缘 3、4 肋间有收缩期杂音，心脏轻度增大，心电图见、aVF、有病理性 Q 波。【score:8 分】(1).本病例初步拟诊为【score:2 分】【A】风湿性心脏病二尖瓣狭窄 【B】梗阻性肥厚型心肌病【此项为本题正确答案】【C】二尖瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全 【D】风湿性心脏病主动脉狭窄 【E】缩窄性心包炎 本题思路：(2).下列病史中哪项最重要【score:
7、2 分】【A】有无风湿活动史 【B】有无慢性支气管炎史 【C】有无感冒、长期低热病史 【D】有无家族史【此项为本题正确答案】【E】有无高血压病史 本题思路：(3).下列体检哪项是肥厚型原发性心肌病特征【score:2 分】【A】心尖部第一心音减弱 【B】主动脉瓣第二心音逆分裂 【C】用硝酸甘油可使原有的杂音加重【此项为本题正确答案】【D】用 13 受体阻滞剂可使杂音加重 【E】用钙拮抗剂可使杂音加重 本题思路：(4).对肥厚型梗阻性原发性心肌病下列哪项检查是主要的【score:2 分】【A】心肌核素扫描 【B】X 线胸片 【C】超声心动图【此项为本题正确答案】【D】心电图 【E】静脉压测定 本
8、题思路：男性，40 岁，1 年来进行性心慌气短，腹胀，下肢浮肿。体检：一般情况好，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心尖搏动及第一心音减弱，心尖部有 36 级收缩期杂音，心率 100 次min，律整，双肺底湿性啰音，颈静脉怒胀，肝肋下 4cm，脾未及，双下肢浮肿(+)，血压 13090mmHg(17312kPa)，心电图示完全性右束支传导阻滞。【score:8 分】(1).该病例最可能诊断：是【score:2 分】【A】风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全 【B】高血压心脏病 【C】冠心病伴乳头肌功能不全 【D】扩张型心肌病【此项为本题正确答案】【E】缩窄性心包炎 本题思路：(2).该病例主要与下列哪个疾病相
9、鉴别【score:2分】【A】心包积液 【B】冠心病 【C】限制型心肌病 【D】缩窄性心包炎 【E】肥厚型心肌病【此项为本题正确答案】本题思路：(3).为进一步确诊应进行下列哪项检查【score:2分】【A】动态心电图 【B】X 线胸片 【C】超声心动图【此项为本题正确答案】【D】心肌酶谱 【E】红细胞沉降率 本题思路：(4).下列治疗措施中哪项不合适于该患者【score:2分】【A】钙拮抗剂 【B】利尿剂 【C】硝酸盐类制剂 【D】受体阻滞剂【此项为本题正确答案】【E】血管紧张素转换酶抑制剂 本题思路：三、A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分)男性，45 岁，2 年来劳累时胸闷
10、，心悸，含硝酸甘油效果不佳。查体：血压 13080mmg(173107kPa)。心界大，IgE 正常，心率 80 次min，律整，心尖部可闻及 S 4，胸骨左缘 34 肋间有收缩期喷射性杂音，肺清，腹(一)。超声心动图检查示左室腔正常，室间隔厚 15cm，左室后壁厚10cm，二尖瓣前叶在收缩中期有前向移动(SAM 征)与室间隔接触，流出道狭窄。【score:6 分】(1).该病例诊断为【score:2 分】【A】梗阻性肥厚心肌病【此项为本题正确答案】【B】非梗阻性肥厚型心肌病 【C】冠心病 【D】风湿性心脏病 【E】室间隔缺损 本题思路：本例的特点为：有劳累后胸闷气短，硝酸甘油效果不佳；心脏不
11、大，可闻 S 4，胸骨左缘有收缩期喷射性杂音；UCG 示室间隔明显增厚，室间隔厚度与左心室后壁厚度之比13，并可见 SAM 征。根 据上述特征，可确定诊断为肥厚型心肌病，梗阻性。本例为典型病例。(2).该病例不宜使用的药物为【score:2 分】【A】受体阻滞剂 【B】阿司匹林，防治栓塞 【C】合心爽 【D】硝酸盐类药物，如消心痛 10mg，每日 3次【此项为本题正确答案】【E】低分子肝素 本题思路：梗阻性心肌病在心室收缩时，由于室间隔不对称的增厚，二尖瓣前叶向前方运动，导致左心室流出道狭窄、梗阻。因此，凡能使左心室容量减小或增加心肌收缩力的各种因素都需要防止。应用硝酸酯类药物可使左心室舒张期
12、容量减小，导致收缩期时流出道狭窄加重，故是不宜使用的。受体阻滞剂、钙拮抗剂(合心爽)等药物抑制心肌的收缩力，减轻流出道的梗阻，可建议使用。阿司匹林及肝素作为防治血栓栓塞也是很重要的。(3).该病例可能的病因是【score:2 分】【A】病毒感染 【B】自身免疫障碍 【C】营养不良因素 【D】常染色体显性遗传病【此项为本题正确答案】【E】寄生虫感染 本题思路：目前认为，肥厚型心肌病是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素，可有明显的家族史。女性，20 岁，2 周前咽痛、流鼻涕、咳嗽，按感冒治疗好转。近 1 周来心悸、胸闷，2 天来出现黑睐入院诊治。查体：血压 10070mmH
13、g(13393kPa)，心率 40 次min，心界扩大，心尖区 26 级收缩期杂音，肺(一)。心电图检查结果：、aVF、导联 QRS 呈 Qr 型，ST 段抬高 01mV，心室率 40 次min，P 波与 QRS 波无关，P 波频率QRS 波频率，CPK400UL，CPKMB40UL。【score:6 分】(1).该病例最可能诊断是【score:2 分】【A】重症心肌炎【此项为本题正确答案】【B】急性下壁心肌梗死 【C】心肌病 【D】心肌心包炎 【E】急性心包炎 本题思路：年轻女性上呼吸道感染 2 周后出现心脏受损的表现，包括心悸、胸闷、心肌酶升高和心律失常，既往无其他病史，应当首选考虑为重症
14、心肌炎。(2).该病例黑朦的原因是【score:2 分】【A】窦性心动过缓 【B】三度房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【C】窦性停搏 【D】室性心动过速(非阵发性)【E】窦房阻滞 本题思路：患者心电图表现符合三度房室传导阻滞的诊断，由于心率缓慢，心输出量降低，导致脑组织缺血，出现黑矇。(3).入院后次日，患者出现气喘，夜间不能平卧，咳嗽、咳少许白痰。查体：血压 9060mmHg(128kPa)，心率 40 次min，律整，心尖部闻及 S 3 与S 4，双肺底湿啰音。考虑该病例发生【score:2分】【A】急性肺炎 【B】心力衰竭【此项为本题正确答案】【C】急性喘息性支气管炎 【D】心包炎 【
15、E】肺栓塞 本题思路：心肌炎患者出现夜间不能平卧，双肺底湿啰音，伴有 S 3、S 4，具有典型心功能不全表现。四、A1 型题(总题数：10，score:20 分)9.病毒性心肌炎可出现下列哪项表现【score:2 分】【A】Ewart 征 【B】Rotch 征 【C】0sler 结 【D】Jameways 结 【E】AdamsStokes 综合征【此项为本题正确答案】本题思路：10.急性病毒性心肌炎最重要的治疗是【score:2 分】【A】休息【此项为本题正确答案】【B】用抗生素预防感染 【C】用能量合剂如 ATP 【D】静点极化液 【E】抗病毒治疗 本题思路：目前心肌炎没有特异的治疗方法，休
16、息可以降低心肌做功，减少心肌氧耗，降低室壁张力。11.病毒性心肌炎最常见的致病病毒是【score:2 分】【A】流感病毒 【B】柯萨奇病毒 B 组【此项为本题正确答案】【C】脊髓灰白质炎病毒 【D】麻疹病毒 【E】水痘病毒 本题思路：12.梗阻性肥厚型心肌病死亡的主要原因是【score:2 分】【A】心律失常【此项为本题正确答案】【B】心力衰竭 【C】栓塞 【D】心内膜炎 【E】晕厥 本题思路：13.导致扩张型心肌病最重要的原因之一是【score:2 分】【A】病毒性心肌炎【此项为本题正确答案】【B】遗传 【C】中毒 【D】代谢异常 【E】药物作用 本题思路：扩张性心肌病病因不清，近年认为病毒
17、感染是其重要原因。病毒对心肌的直接损伤，或者体液、细胞免疫反应所致的心肌炎可导致和诱发扩张性心肌病。14.梗阻性肥厚型心肌病，胸骨左缘第 3、4 肋间收缩期喷射性杂音，其强度的改变，下列哪项正确【score:2 分】【A】含硝酸甘油减弱 【B】运动时减弱 【C】屏气减弱 【D】下蹲减弱【此项为本题正确答案】【E】用心得安增强 本题思路：15.下列哪项检查对诊断肥厚型心肌病有重要的意义【score:2 分】【A】超声心动图【此项为本题正确答案】【B】心电图 【C】胸部 X 线检查 【D】心导管 【E】心血管造影 本题思路：16.病毒性心肌炎的主要病理改变是【score:2 分】【A】非特异性心肌
18、间质炎症【此项为本题正确答案】【B】心肌间质的特异性细胞浸润 【C】心肌间质的广泛纤维化 【D】附壁血栓 【E】心肌细胞坏死，遗留瘢痕 本题思路：17.对致心律失常型右室心肌病的治疗，不正确的是【score:2 分】【A】导管射频治疗 【B】植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)【C】心脏移植 【D】洋地黄强心治疗【此项为本题正确答案】【E】8 受体阻滞剂 本题思路：18.根据病理生理特征，心肌病分为五型，不包括【score:2 分】【A】扩张型心肌病 【B】限制型心肌病 【C】肥厚型心肌病 【D】致心律失常性右室心肌病 【E】病毒性心肌病【此项为本题正确答案】本题思路：心肌病根据病理生理特征可以分为五型，包括扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病和不定型心肌病。
