1、徐振晔治疗脑瘤经验于璟璐 王立芳 邓海滨摘要：本文介绍徐振晔教授治疗脑瘤经验。徐教授认为，脑瘤属本虚标实之证，虚者责之于肝肾阴虚、脾虚不运，实则为肝阳化风、痰瘀阻络;治疗强调辨清标本虚实，轻重缓急，补消并进，治以补肾填精、滋水涵木、益气健脾图其本，软坚散结、消痰化瘀、熄风通络祛癌毒。关键词：名医经验;徐振晔;脑瘤中图分类号：R273文献标识码：A文章编号：1005-5304（2020）04-0111-03DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201808286Experience of Xu Zhenye in Treating Brain TumorsYU Jinglu1
2、，2，WANG Lifang1，2，DENG Haibin1，2，Instructor：XU Zhenye1，21.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200030，China;2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TraditionalChinese Medicine，Shanghai 200032，ChinaAbstract：This article introduced the experience of Professor Xu
3、Zhenye intreating brain tumors.Professor Xu believes that brain tumors belongto the syndrome of deficient essence and excessive symptoms，thatthe deficiency is related to liver-kidney yin deficiency and spleendeficiency，while the excess is caused by hyperactive liver yangcausing wind and phlegm and s
4、tagnation blocking meridians.Therefore，the treatment should be clarifying symptoms，essence，deficiency and excess，severity，lightness，and urgency，combining supplementing and eliminating，which is to say，tonifyingkidney to replenish essence，nourishing liver yin to tonify renalyin，replenishing qi and spl
5、een to strengthen essence，softeninghard lumps and dissipate stagnation，dissolving phlegm and reducingblood stasis，stopping endogenous wind and removing obstruction inmeridians to dispel tumors.Keywords：experiences of famous doctors;Xu Zhenye;brain tumors上海中醫药大学附属龙华医院徐振晔教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中
6、医肿瘤学临床和科研工作 40 余年，主要研究方向为益气养精法治疗肿瘤的临床和实验研究。兹将徐教授治疗脑瘤经验介绍如下。1病因病机脑瘤属中医学“中风”“头痛”“癫证”“痫证”“痉证”“眩晕”“积聚”等范畴，灵枢口问“上气不足，则脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，指出其病位在脑，主要表现为头痛、头晕目眩、耳鸣等。又灵枢海论有“脑为髓之海”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，指出脑髓主要依赖肝肾精血濡养，及脾胃运化水谷精微以输布气血上承。丹溪心法头眩曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”又景岳全书眩晕
7、：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”可见本虚标实之辨明矣。基于上述认识，徐教授认为脑瘤多为虚实夹杂之证，内虚为本，邪实为标。其虚责之肝、脾、肾三脏，但往往因虚致实。因于肾者，多因禀赋不足，肾精久亏，不能生髓上充于脑，致髓海空虚;因于肝者，肾水不足，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空，或肝血失养，疏泄失司，郁而化火，上炎头目;因于脾者，脾胃虚弱，生化不足，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，或脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍，阻遏清阳。实者责之于风、痰、瘀、毒诸邪，但因肝、脾、肾三脏功能失调，气血津液不循其常，致风阳内动，痰湿结聚，瘀邪阻络，日久化热，积久酿毒，痰湿瘀毒挟风上窜，互结犯脑而成
8、瘤。2治则治法对积聚治疗，内经明确提出扶正祛邪思想。素问六元正气大论篇“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，素问至真要大论篇“寒者热之，热者寒之坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之”，“损者益之”。徐教授认为，临证着眼点在于根据病情把握扶正祛邪时机：初期以消积为主，兼用和法;中期消补并用;末期专事补益，慎用攻邪。根据脑瘤成因和致病特点，补法首重补肾生髓，辅以柔肝养血、益气健脾;祛邪详于豁痰开窍、化瘀通络;又“高颠之上，惟风可到”，故佐以平肝熄风。3典型病例案例 1：患儿，女，13 岁，2008 年 7 月 25 日初诊。2007 年 10 月因头痛呕吐、站立行走不稳，于当地医院被诊
9、为脑瘤，2007 年 11 月 16 日行小脑蚓部肿瘤切除术，术后病理示“脑蚓部髓母细胞瘤”，术后行全脑放疗并联合同步化疗（顺铂+长春新碱+洛莫司丁）4 次。刻下：行走不稳，抽搐不定，偶有头晕，无呕吐，纳少，二便可，夜寐安，舌淡红少苔，脉细弦滑小数。中医诊断：痉证，属肝肾阴虚、气虚血瘀、痰瘀阻络。治法：滋补肝肾、益气活血、软坚化痰、散瘀通络。处方：太子参 12 g，白术 9 g，茯苓 12 g，壁虎 3 g，天葵子15 g，丹参 9 g，黄芪 15 g，山萸肉 9 g，生地黄 9 g，黄精 15 g，鸡内金 9g，绞股蓝 9 g，甘草 3 g，夏枯草 9 g，当归 9 g。14 剂，每日 1
10、剂，水煎服。2008 年 9 月 7 日二诊：抽搐明显减少，头晕缓解，纳谷渐馨，二便畅通，但时感疲劳，舌淡红苔少，脉细。辨为脾肾亏虚、痰瘀互结证，治以脾肾双补、豁痰开窍。处方：生地黄 12 g，山萸肉 9 g，黄精 15 g，丹参 12 g，壁虎 4.5g，天葵子 15 g，夏枯草 9 g，当归 9 g，黄芪 24 g，白术 9 g，茯苓 12 g，绞股蓝 9 g，甘草 3 g，鸡内金 9 g，僵蚕 6 g。继服 14 剂。2009 年 8 月 24 日三诊：口稍干，略感乏力，余可，舌淡红苔少，脉细。证属精气亏虚、痰湿结聚，治拟益气养精、化痰行瘀。處方：生地黄 15 g，山萸肉9 g，黄精 1
11、5 g，壁虎 4.5 g，天葵子 15 g，蛇六谷 15 g，八月札 9 g，黄芪24 g，茯苓 12 g，灵芝 15 g，参三七 3 g，薏苡仁 30 g，僵蚕 6 g，绞股蓝 12g，甘草 3 g，鸡内金 9 g，山楂 9 g。继服 14 剂。2011 年 10 月 27 日四诊：诸症明显缓解，舌偏红苔少，脉细。证治同前。处方：生地黄 15 g，玄参 15 g，山萸肉 9 g，壁虎 4.5 g，天葵子 15 g，蛇六谷15 g，川芎 12 g，桂枝 6 g，黄芪 24 g，灵芝 15 g，僵蚕 6 g，甘草 3 g，白芍 12 g，菟丝子 9 g，山楂 9 g，鸡内金 9 g。继服 14
12、剂。2016 年 8 月 4 日五诊：抽搐已止（近 2 年曾复发 1 次），呕吐头晕悉除，病情明显改善，复查病灶稳定。现月事来潮时少腹隐痛，经血量少、色偏黯，舌质偏红苔少，脉细带数。辨为脾肾虚损、肝失疏泄、痰瘀阻络，以精气并补、活血疏肝、化瘀通络法治之。处方：生地黄 15 g，当归 9 g，山萸肉 15 g，制香附 9 g，柴胡 9 g，天葵子 30 g，壁虎 6 g，蛇六谷 30 g，牡蛎 30 g，牛膝 15g，女贞子 15 g，茯苓 15 g，黄芪 30 g，麸炒白芍 15 g，炙甘草 9 g，益母草15 g，僵蚕 9 g，鸡内金 12 g，红花 6 g。继服 14 剂。2017 年 1
13、 月 5 日，家属代诉患者目前活动如常人，可完成简单舞蹈动作。饮食起居规律，情绪乐观稳定。效不更法，原方随症加减以巩固疗效。按：风性主动，致病具动摇不定之象，眩晕、震颤、四肢抽搐皆属风的病变。本案患者四肢抽搐，盖因阴虚血少，虚风内动，筋脉失养所致。景岳全书痉证有“凡阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆”。徐教授认为，此属肝阳化风，血虚生风，当责之肝。肝主藏血，淫精于目，淫气于筋，其症大多系于筋、目，故见抽搐、头晕。肝风常与痰相挟为患，内有痰火郁结，则更易生风，肝风内动，痰浊亦随之上逆，瘀阻脑络，积结成瘤。患者年幼，天癸未至，肾精未充，肝血失养，故首当填精生髓，以生地黄、山萸肉、黄精、灵芝、
14、绞股蓝滋肾养肝，滋水涵木。同时益气健脾，使气血化生有源，故佐以黄芪、茯苓、薏苡仁、鸡内金、甘草;抗癌解毒选用壁虎、天葵子、蛇六谷清热化痰、软坚散结;且以僵蚕熄风止痉，牡蛎平肝潜阳;邪结之处，必有瘀血，故以八月札、香附、山楂活血理气、化瘀通络，兼助药至病所。方中白芍、生地黄、甘草是徐教授养阴增液、柔肝舒筋的常用药对。后患者月事来潮，但量少质黯，遂以柴胡、香附疏肝理气、解郁开结;红花、益母草、牛膝活血祛瘀，引血下行。案例 2：患者，男，24 岁，2006 年 10 月 16 日初诊。2005 年 11 月，患者因“持续性头部胀痛和眩晕，伴呕吐、视力下降 2 月余”于当地医院行头颅 CT 示“松果体
15、区类圆形高密度影，界限清晰，有钙化结节”，头颅 MR 示“松果体占位，卵圆形肿块，中脑导水管和大脑大静脉均受压。两侧脑室、第三脑室明显扩大，第四脑室显示不清”，注药后增强 MR 示“显著异常对比增强，病灶实性部分不均匀强化，多发小结节伴小囊变。高度怀疑畸胎瘤合并脑水肿”。2005年 12 月 1 日行“松果体区占位部分切除+VP（脑室-腹腔）分流术”，术后病理示“混合性生殖细胞瘤，生殖细胞瘤成分以畸胎瘤为主”，术后行“全脑+全脊髓+瘤区局部放疗，VM 方案（替尼泊苷+司莫司汀）同步化疗”2 个疗程。2006年 10 月 14 日血常规示：白细胞 4.2109/L，血红蛋白 96 g/L。刻下：
16、头晕头痛时作，偶有呕吐，动辄汗出，纳可，寐安，舌偏红少苔，脉细。中医诊断：眩晕，证属气阴两虚、痰瘀互结，治拟益气养阴、化痰软坚。处方：太子参 15g，白术 9 g，茯苓 15 g，姜半夏 12 g，薏苡仁 30 g，柴胡 12 g，生地黄 15g，黄芪 30 g，灵芝 15 g，七叶胆 15 g，山萸肉 9 g，土茯苓 30 g，石韦 30g，炙鸡内金 12 g，炒麦芽 15 g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。2007 年 1 月 28 日二诊：本月第 6 次化疗结束，复查：白细胞 2.8109/L，中性粒细胞计数 1.2109/L，血红蛋白 94 g/L。消谷善饥，倦怠乏力，时时呕恶，舌脉
17、同前。乃化疗后气血耗伤，脾肾亏损，治以益气养血、补肾健脾，佐以利湿化痰。处方：黄芪 30 g，白术 15 g，茯苓 15 g，柴胡 12 g，八月札 12g，薏苡仁 30 g，蛇莓 30 g，野葡萄藤 30 g，牛膝 15 g，山萸肉 9 g，淫羊藿15 g，灵芝 15 g，七叶胆 15 g，石韦 30 g，鸡内金 12 g，牛角腮 30 g。继服14 剂。2008 年 4 月 12 日三诊：2008 年 2 月头颅 MR 示“松果体区结节灶，与前相仿，脑积水，脑白质水肿”，口干欲饮，口淡无味，时有尿频，大便每日 4 次、质软，舌脉同前。属精气亏虚、痰湿蕴结。治法：益气健脾、滋阴补肾，佐以清热
18、利湿、祛痰解毒。处方：熟地黄、生地黄各 30 g，天冬 30 g，山萸肉 15g，柴胡 12 g，乌药 9 g，土茯苓 30 g，蜀羊泉 30 g，龙葵 30 g，蜈蚣 6 g，猫人参 15 g，泽泻 15 g，黄芪 30 g，茯苓 15 g，黄精 30 g，芡实 15 g，川芎15 g，金樱子 15 g，淫羊藿 15 g，鸡内金 12 g。继服 14 剂。2012 年 2 月 13 日四诊：本月头颅 MR 示“脑积水，较之前无大变化，枕大池蛛网膜未见水肿，右侧小脑半球萎缩”。夜寐欠安，口淡无味，记忆力下降，舌淡红苔少，脉细。证属精气两亏、痰毒内聚，治以益气养精、软坚化痰。处方：党参 15 g
19、，白术 12 g，茯苓 15 g，橘叶、陈皮各 9 g，壁虎 9 g，夏枯草15 g，牡蛎 30 g，天葵子 30 g，川芎 15 g，蛇莓 30 g，黄精 30 g，黄芪 30g，制天南星 15 g，续断 30 g，山药 30 g，灵芝 15 g，苦杏仁 12 g。继服 14剂。2017 年 2 月 15 日五诊：2017 年 1 月复查头颅 MR 示“畸胎瘤，松果体区占位，病灶与 2016 年 1 月 15 日相仿，脑积液，枕大池蛛网膜水肿，右侧小脑半球萎缩，均同前”。乏力好转，头痛头晕缓解，小便次数减少，脉细，舌红苔薄黄。处方：太子参 15 g，白术 12 g，茯苓 15 g，天葵子 3
20、0 g，蛇六谷 30 g，天龙 9 g，制天南星 15 g，牡蛎 30 g，丹参 30 g，黄精 30 g，灵芝 30 g，黄芪 50 g，生地黄 15 g，山萸肉 15 g，山药 30 g，白扁豆 30 g，泽泻 30 g，菟丝子 15 g，芡实 15 g，炙鸡内金 9 g。继服 14 剂善后。按：本案患者乃术后多次放化疗，表现为气阴两虚之证，故治法不离乎益气养阴生津。初诊时患者头晕头痛、呕吐、视力下降均为生殖细胞瘤的典型表现。肾精亏虚，髓海失养，故头晕头痛;肝血失养，肝阴不足，肝气失于条达疏泄，横逆郁结，克伐脾土，肝胃不和而发为呕恶;瞳神属水，为肾所主，又“肝开窍于目”，“肝受血而能视”，
21、肝肾阴亏，不能归精于两眸，目珠失于滋养，故不能视明。方以生地黄、山萸肉、七叶胆、灵芝补肾益精、养血滋肝;太子参、白术、茯苓、黄芪益气健脾，俾脾气健运，气血化生有源;佐以柴胡疏肝理气;姜半夏和胃止呕。生殖细胞瘤病理上包括大上皮样细胞和小淋巴樣细胞，与睾丸精原细胞瘤和卵巢无性细胞瘤相似，故称之为生殖细胞瘤。对此，徐教授在抗癌解毒之品选用上偏于下焦之治，如方中前后取用土茯苓、石韦、蜀羊泉、龙葵、蛇莓等具有清热利湿、抗癌解毒功效，常用于泌尿生殖系统肿瘤的药物。二诊时，患者仍血象下降。牛角腮是牛角中骨质角髓炮制加工而成，对化疗造成的骨髓抑制顽固者，徐教授喜用此血肉有情之品，取以形补形之意。三诊时，复查头
22、颅 MR 示有脑积液，故以龙葵、泽泻、猫人参利水消肿，抗癌解毒。尿频亦为生殖细胞瘤的典型见症。率肾为水火之脏，肾阴精不足，久必累及肾阳，气化不及州都，致小便失司。故以芡实、乌药、金樱子益肾固精、温肾缩尿。本病病理虽属生殖细胞瘤，但病位在脑，控制头颅病灶，防止复发转移亦甚紧要。故方中蜈蚣、天葵子、制天南星、牡蛎、夏枯草化痰开窍、解毒散结，此均为徐教授治疗脑部肿瘤常用药，与下焦肿瘤经验用药交替使用，兼顾上下，无不周备。徐教授临证守叶天士“医道在乎识病、立法、用方”芳规，临证指南医案有“此为三大关键，有草率不堪司命，然三之中识病尤为重要”，认为审病诊疾先要透彻掌握中医基础理论，才能慧眼明辨。再者对方剂药性了然于胸，才能善用合方，巧施化裁。只有方证相应，做到有的放矢，才能效如桴鼓。（收稿日期：2018-08-22）（修回日期：2019-09-09;编辑：梅智胜）基金项目：上海市科委科技支撑项目（16401900600）;上海市教委创新重大项目（2017-01-07-00-10-E00064）通讯作者：邓海滨，E-mail：emailprotected
