1、目录糖尿病的流行病学特征糖尿病及CV风险的筛查与管理糖尿病治疗策略的转变糖尿病治疗路径更新及药物治疗特殊人群的诊疗措施12013年全球成人糖尿病患病人数达3.82亿，且中国已成为糖尿病患者人数最多的国家根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的糖尿病患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病2013IDFDIABETESATLAS 根据IDF的最新统计，2013年中国已成为全球糖尿病患者最多的国家，达9860万人22013年全球成人IGT患病人数达3.16亿，且预计呈上升趋势根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的I
2、GT(糖耐量减低)患病率为6.9%，患者人数已达3.16亿，估计到2035年，全球将有近4.71亿IGT患者，患病率为10.1%2013IDFDIABETESATLASIGT患病率3.16亿4.71亿3中国成人糖尿病患病率高达11.6%糖尿病前期患病率高达50.1%患病率(年)(年)糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿4.934亿糖尿病前期患病率(%)1.139亿中国成人糖尿病患病率糖尿病前期患病率中国2型糖尿病防治指南2010.WY Yang,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101.Yu X
3、u,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.4我国老年糖尿病患者人数呈上升趋势对我国1979-2012年间发表的糖尿病发病率、知晓率、治疗率以及控制情况趋势的研究进行系统性回顾和荟萃分析12010年，国家疾控中心和内分泌学会在全国开展的糖尿病的流行病学调查显示，老年糖尿病(70岁)患病率高达23.5%2老年糖尿病患病率(%)年份1.Li MZ,et al.Int J Endocrinol.2013;2013:753150.2.Yu Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.5NEW2D研究：中国新诊断2型糖尿病患者心血管风险高news.medli
4、ve/endocr/info-progress/show-50045_46.html 中国新诊断2型糖尿病患者研究(NEW2D)由纪立农教授牵头，旨在了解该部分糖尿病患者的治疗模式及其有效性 首期纳入2766例在新诊断2型糖尿病患者(病程6个月)，平均年龄55.5岁，基线HbA1c8.4%患者比例6CCMR-3B研究：糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高Ji L,et al.Am J Med.2013 Oct;126(10)：925.e11-22.一项在现糖尿病患者(年龄18周岁，糖尿病病程半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估
5、我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状心血管疾病脑血管疾病BMI24kg/m2糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病并发症的患者比例(%)仅T2DMT2DM+血脂异常T2DM+高血压T2DM+血脂异常+高血压7目录糖尿病的流行病学特征糖尿病及CV风险的筛查与管理糖尿病治疗策略的转变糖尿病治疗路径更新及药物治疗特殊人群的诊疗措施8糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群筛查的方法糖尿病前期的药物干预糖尿病高危人群筛查糖尿病高危人群的管理9 成年人糖尿病高危人群：成年人(18岁)具有下列任何一个及以上的高危因素年龄40岁有糖调节受损(IGR)史超重或肥胖和(或)中心
6、型肥胖静坐的生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿生产史，或妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病(GDM)史的妇女高血压或正在接受降压治疗血脂异常或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇性糖尿病病史者多囊卵巢综合症(PCOS)患者长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者 儿童和青少年中糖尿病高危人群：年龄18岁，超重(BMI相应年龄、性别的第85百分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任一危险因素一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史存在与胰岛素抵抗相关的临床状态母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GMD超重：BMI24kg/m2，肥胖：BMI28kg/
7、m2，中心型肥胖：男性腰围90cm，女性腰围85cm；巨大儿：出生体重4kg；高血压：收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg；血脂异常：HDL-C0.91mmol/L(35mg/dl)、TG2.22mmol/L(200mg/dl)中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013(征求意见版).2013年CDS指南推荐“高危人群”应进行糖尿病筛查10中国糖尿病风险评分表，有助于快速识别高危人群纪立农教授等根据2007-2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究数据，建立了新的筛查未诊断2型糖尿病的风险评分系统，该系统包括年龄、性别、腰围、体质指数(BMI)、收缩压和糖尿病家族史等6项指标，
8、最高分值51分，最佳诊断阈值为25分，总分25分者应行OGTT检查Zhou X,et al.Diabetes Care.2013 Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)11OGTT有助于增加高血压患者糖代谢异常检出率患者(%)一项横断面研究纳入中国8个城市的10173例高血压成人患者，收集患者数据、临床和疾病特征，测定FPG，其中5322例患者进行OGTT提高DM诊断率35.8%Sun N，et al.Hypertens Res.2014 Jan;37(1):82-7.IGR：糖调节受损122013中国2型糖尿病预防专家共识对于高危人群管理的建议20
9、13中国2型糖尿病预防专家共识IFG人群IGT人群IFG+IGT人群特殊人群糖尿病前期人群 健康教育 其他干预(生活方式干预、其他CCVD风险管理)监测(OGTT和/或FPG)健康教育 其他干预(生活方式、血糖以外其他CCVD风险管理、降糖药干预)监测(OGTT和/或FPG)健康教育 其他干预(生活方式、血糖以外其他CCVD风险管理、降糖药干预)监测(重点监测PPG)健康教育 其他干预(生活方式、早期使用药物干预)监测(至少每6个月一次)根据患者情况即个体化区别对待CCVD：脑心血管病；IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量减低血糖正常性糖尿病高危人群13生活方式干预有效降低IGT患者的糖尿病发
10、病风险1.Lindstrm J,et al.Diabetes Care.2003 Dec;26(12):3230-6.2.Knowler WC,et al.N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403.3.潘孝仁等.中华内科杂志.1995;34(2):108-112.4.Kosaka K,et al.Diabetes Res Clin Pract.2005 Feb;67(2):152-62.5.Ramachandran A,et al.Diabetologia,2006,49:289-297.14AACE Comprehensive Diabetes Manag
11、ement Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.2013AACE指南推荐阿卡波糖用于糖尿病前期干预 糖尿病前期人群在减肥的基础上，可考虑应用降糖药物 首选二甲双胍和阿卡波糖 若无效则可适当选用噻唑烷二酮类药物（TZD）或胰高血糖素样肽-（GLP-1）受体激动剂152013ESC/EASD指南指出阿卡波糖用于IGT人群具有心血管获益 2013ESC/EASD指南指出，具有明确IGT人群CVD获益证据的有且只有阿卡波糖Authors/Task Force Members,et al.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035
12、-87.16阿卡波糖干预IGT，有效降低DM发生风险1.Chiasson JL,et al.Lancet.2002 Jun 15;359(9323):2072-7.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.阿卡波糖治疗组糖尿病风险的降低幅度(%)STOP-NIDDM研究1中国5中心3年观察研究2P=0.0003P=0.0001 STOP-NIDDM研究是一项多中心、安慰剂对照、随机研究。随机将1368例IGT患者分为阿卡波糖100mg tid治疗组(n=682)或安慰剂组(n=686)治疗，随访3.3年1 一项为期3年的前瞻性研究，纳入我国321例IGT人群，按区域分
13、为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖50mg tid组和二甲双胍组，每年复查OGTT及测量体重、血压、血脂等217糖尿病CV风险的筛查及管理糖尿病CV风险的筛查糖尿病CV风险筛查的方法糖尿病CV风险的管理182013ADA指南强调T2DM患者应筛查CV高危因素American Diabetes Association.Diabetes Care.2013 Jan；36 Suppl 1：S11-66指南对2型糖尿病的防治建议：应筛查CVD高危因素192013年ESC/EASD指南简化了DM患者的心血管风险评估患有糖尿病、伴随心血管风险因素或者存在靶器官损害，其心血管风险非常高不建议评估不存在高危风险
14、的DM患者的心血管疾病风险当对DM患者进行风险分层时，应评估尿白蛋白排泄率在高风险DM患者中应需考虑筛选无症状性心肌缺血患者DM患者的心血管风险评估 新指南对CVD风险评估进行了简化，糖尿病患者本身即被认为具有CVD高风险，若同时存在一种以上CVD危险因素或存在靶器官损害，则CVD风险非常高Authors/Task Force Members,et al.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.202013年ESC/EASD指南推荐FINDRISC评估2型DM患者的10年风险 指南建议采用FINnish Diabetes RIsk SCore(FINDRISC)
15、评估2型DM患者的10年风险，准确率达85%1、年龄3、腰围男性94cm94-102cm102cm女性80cm80=88cm88cm是否5、你经常吃蔬菜、水果、浆果吗？每天不是每天吃6、是否定期服用抗高血压药物是否7、你是否发现高血糖？是否8、直系或其他亲属是否有1型或2型糖尿病患者？无有：祖父母，姑姑，叔叔，或表弟(但没有自己的父母，兄弟，姐妹或子女)有：父母，兄弟、姐妹、自己的孩子10年的糖尿病的发病风险77-1112-1415-2020低：估计1/100将会发展为DM轻度：估计1/25将会发展为DM非常高：估计1/2将会发展为DM2、体重指数(BMI)45岁以上45-54岁55岁-64岁
16、60岁以上4、平时工作或休息时至少保持30分钟的体力活动(包括日常活动)吗？总风险评分中度：估计1/6将会发展为DM高：估计1/3将会发展为DM25kg/m225-30kg/m230kg/m2Authors/Task Force Members,et al.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.212013AACE指南推荐对心血管危险因素控制流程进行了具体推荐AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.2013年指南更新对心血管危险因素控制
17、流程进行了具体推荐222013CDS指南推荐对心血管危险因素进行控制：2型糖尿病患者的降压治疗、调脂治疗、抗血小板药物治疗2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径是是是是是是是是不了解不了解糖尿病患者是否服用他汀药物是否在服用降压药物是否在服用阿司匹林血压140/85mmHgp如血压140/85mmHg，可开始降压药物治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药物的禁忌症p如血压140/85mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预阿司匹林适应症A1：已经发生过血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病A2：心血管病变高危人群 男50岁，女60岁，合并至少下列一项危
18、险因素血脂紊乱吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿LDL2.6mmol/L他汀药物禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备怀孕、怀孕和哺乳期妇女 围生期妇女他汀药物适应症 心脑血管病史 年龄40岁 年龄小于40岁，但合并至少1项下列危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林禁忌症 对阿司匹林活水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 严重肾功能衰竭 严重肝功能衰竭 严重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三个月否否否否否否否ACB继续治疗禁用阿司匹林继续治疗测量血压暂不考虑降压治疗继续治疗检查血脂禁用他汀药物阿司匹林治疗他汀药物治疗2013中国2
19、型糖尿病防治指南(征求意见版)23目录糖尿病的流行病学特征糖尿病及CV风险的筛查与管理糖尿病治疗策略的转变糖尿病治疗路径更新及药物治疗特殊人群的诊疗措施242013CDS指南对综合控制目标进行了调整 高血压控制目标140/80mmHg 降低LDL-C作为首要的治疗目标，有明确的CVD患者的LDL-C的控制目标值是1.8mmol/L2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)252013年ESC/EASD指南对血糖控制目标的推荐更加宽松和个体化降糖治疗应个体化，且考虑DM病程，并发症和年龄建议HbA1c降至接近正常(7%)，以减少微血管和大血管并发症建议控制HbA1
20、目标值7.0%(53mmol/mol)以预防1型和2型糖尿病的心血管疾病对于1型糖尿病，推荐基础餐时胰岛素联合频繁的血糖监测进行肾功能评估后可考虑选择二甲双胍作为一线治疗血糖控制的推荐 HbA1c的控制目标更宽松，2007年HbA1c6.5%，2013年7.0%(53mmol/mol)新指南指出，降糖治疗应个体化，充分考虑患者DM病程，并发症和年龄Authors/Task Force Members,et al.Eur Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.Rydn L,et al.Eur Heart J.2007 Jan;28(1):88-136.262013ADA
21、指南重申应注重个体化治疗Skyler JS,et al.Diabetes Care.2009 Jan;32(1):187-92.ADA.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63.Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.American Diabetes Association.Diabetes Care.2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.ADA指南：糖尿病的治疗应以个体化为目标，考虑2型糖尿病的自然进程，采用胰岛素治疗终会获益，大多数患者应考虑胰岛素治疗2009201220122013ADA/E
22、ASD 声明：血糖控制目标和降糖治疗必须个体化 ADA标准治疗指南：对于具有严重低血糖病史，预期寿命较短，有晚期微血管或大血管并发症，严重的合并症，和病程长的，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标8%ADA/ACCF/AHA声明：对于有严重低血糖病史、预期寿命短、严重的并发症或病程很长而难于达标的患者除了对患者进行自我管理的教育以及有效的联合治疗方案，还必须采用比较宽松的降糖目标27目录糖尿病的流行病学特征糖尿病及CV风险的筛查与管理糖尿病治疗策略的转变糖尿病治疗路径更新及药物治疗特殊人群的诊疗措施28糖尿病
23、治疗路径更新及药物治疗药物治疗路径的更新中国T2DM患者的初始治疗方案的新选择MARCH研究降糖药物的CV获益探讨292013年AACE指南更新了高血糖的治疗流程AACE Diabetes Care Plan Guidelines.2011；17(Suppl 2)：1-53.AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.2013年指南建议HbA1c 9.0%无症状未用药已用药胰岛素 其他降糖药物有症状胰岛素其他降糖药物胰岛素其他降糖药物三药联合A1C 目标 6.5%MET+G
24、LP-1或DPP4 SUTZD GLP-1或DPP4 TZDMET+GLP-1或DPP4 TZD 格列奈类或SU TZD+GLP-1或DPP4 MET+AGI MET DPP4 GLP-1TZD AGI MET+GLP-1 或DPP4+TZD 格列奈类或SU 胰岛素其他降糖药物生活方式干预302013加拿大糖尿病指南：糖尿病的治疗流程Can J Diabetes.2013;37:S61e-S68.生活方式干预确诊2型糖尿病后即开始生活干预(营养治疗及运动)+/-二甲双胍有症状性高血糖伴代谢异常如果不达标(2-3月)起始胰岛素+/二甲双胍起始二甲双胍并考虑起始联合其他降糖药物治疗起始/加量二甲双
25、胍如果血糖不达标如果血糖不达标基于个体化加用最适合的降糖药物 患者特点 高血糖程度 低血糖风险 超重或肥胖 合并症(肾脏、心脏、肝)个人喜好及对治疗的评估 其他 药物特点 降糖疗效及长期疗效 低血糖风险 对体重的影响 并发症及不良反应 治疗成本 其他增加一种不同种类的药物或加用/强化胰岛素治疗及时调整治疗方案使A1C在3-6月内达标312014ADA指南推荐：高血糖的治疗路径American Diabetes Association.Diabetes Care.Volume 37,Supplement 1,January 2014：S14-S80.高风险低体重中性/减轻胃肠道反应/乳酸中毒费用
26、低高风险低体重中性/减轻胃肠道反应/乳酸中毒费用低322013CDS指南重新对降糖治疗路径进行推荐 指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径 新版指南仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物 与2010年指南相比，不适合二甲双胍者优先选择-糖苷酶抑制剂，其次为胰岛素促分泌剂如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌
27、剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂或或GLP-1受体激动剂2010年指南2013年指南2010中国2型糖尿病防
28、治指南2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)33CDS指南对口服降糖药物特征描述的更新2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)老年人群使用阿卡波糖无需改变药物的剂量和次数，且不增加其低血糖风险，并减少餐前低血糖342013年ESC/EASD指南重新对降糖药物进行分类并推荐 2013年新指南将降糖药物分三类进行推荐：胰岛素促泌剂(胰岛素、磺脲类、格列奈类、GLP-1受体拮抗剂、DPP-4抑制剂)胰岛素增敏剂(二甲双胍、噻唑烷二酮)葡萄糖吸收抑制剂(-葡萄糖苷酶抑制剂，SGLT-2抑制剂)Authors/Task Force Members,et al.Eu
29、r Heart J.2013 Oct;34(39):3035-87.352013年AACE指南强调需考虑降糖药物的安全性AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.AGI对低血糖、体重、肾功能以及心血管疾病等的影响均为中性，安全性好36药物治疗路径的更新中国T2DM患者的初始治疗方案的新选择MARCH研究降糖药物的CV获益探讨糖尿病治疗路径更新及药物治疗37MARCH研究的背景 国人饮食特点仍以碳水化合物摄入为主1中国T2DM患者中PPG升高所占比例大2我国T2DM患者的平
30、均BMI水平低于西方患者3 2007年6及2010年3CDS指南分别推荐-糖苷酶抑制剂作为非超重T2DM患者及T2DM患者的一线用药符合中国患者特点疗效确切指南推荐 阿卡波糖通过延缓碳水化合物吸收，降低PPG4循证证据显示，阿卡波糖在东方人群中疗效显著51.Food and Agriculture Organization of the United Nations.fao.org/docrep/u8480e/u8480e07.htm.Accessed February 10,2013.2.YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-
31、101.3.2010年中国2型糖尿病防治指南.4.HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.5.Tong N.ea tl.Clin Ther.2013:S0149-2918.6.2007年中国2型糖尿病防治指南.38 第1项头对头比较阿卡波糖和二甲双胍治疗中国新诊断2型糖尿病患者疗效的大型研究 针对中国新诊断2型糖尿病目前最大的的饮食观察性研究 MARCH研究为探索中国2型糖尿病患者初始治疗，迈出长征第一步MARCH研究：为阿卡波糖成为中国新诊断2型糖尿病患者初始治疗提供坚实循证Yang W
32、Y,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.阿卡波糖中国临床实践的一线药物二甲双胍一线治疗金标准39MARCH研究：在中国新诊断T2DM患者中，阿卡波糖降低HbA1c与二甲双胍疗效相当 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.63基线至研究结束的HbA1c
33、降幅(%)基线HbA1c7.49%7.59%7.49%7.59%P=0.9040MARCH研究：对于基线HbA1c8%的新诊断T2DM患者，阿卡波糖可降低HbA1c达2%Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗两组间比较，所有P值均0.05基线至研究结束的HbA1c降幅(%)41MARCH研究：新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖的HbA
34、1c达标率高达80%为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.达标率%(HbA1c 7%)P=0.51P=0.45达标率%(HbA1c 6.5%)患者比例(%)P=0.6231P=0.5422患者比例(%)42MARCH研究：阿卡波糖有效降糖的同时不增加低血糖风险 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患
35、者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.43MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重达2.52kg 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1
36、):46-55.P=0.0054至基线的体重变化(kg)基线(kg)70.1070.6870.1070.68P=0.019444药物治疗路径的更新中国T2DM患者的初始治疗方案的新选择MARCH研究降糖药物的CV获益探讨糖尿病治疗路径更新及药物治疗45评估降糖药物CV风险的研究1.Lancet 1998;352:85465.2.Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1)10-6.3.John A Dormandy,et al.Lancet 2005;366:127989.4.ADVANCE collaborative group.N Engl J M
37、ed 2008;358(24)2560-72.5.Philip D Home,et al.Lancet 2009;373:212535.6.The ORIGIN Trial Investigators.N Engl J Med.2012 Jun 11.7.Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1317-1326.8.White WB,et al.N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1327-1335.1998UKPDS34：二甲双胍降低超重或肥胖人群心梗风险达39%12008ADVANCE：格列齐特不显著降
38、低主要大血管终点42009RECORD：罗格列酮不显著降低心血管复合终点及心梗风险52005PROactive：吡格列酮显著降低心血管复合终点达16%32004MeRIA7：阿卡波糖显著降低心梗风险达64%，降低心血管复合终点达35%22012ORIGIN：甘精胰岛素不显著降低心血管复合终点62013SAVOR：沙格列汀不显著降低心血管复合终点，因心衰住院患者比例增加72013EXAMINE：阿格列汀不显著降低心血管复合终点846沙格列汀2.5 或5 mg/日安慰剂每6个月随访访视最后访视明确诊断为2型糖尿病N 16500主要终点：心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中估计时间 5年明确的心血管疾病
39、史或多个危险因素随访至少3年随机化比例：1:1，双盲根据eGFR给药所有其他降糖处方由治疗医生决定SAVOR研究：评估沙格列汀的心血管获益研究 长期、国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照、IV期临床试验 评估沙格列汀治疗伴心血管并发症高风险的T2DM患者的有效性和安全性Scirica BM,et al.N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1317-1326.47HR 1.00;95%CI,0.891.12P0.001(非劣效性终点)P=0.99(优效性终点)沙格列汀:7.3%*安慰剂:7.2%*SAVOR研究：沙格列汀无CV获益Scirica BM,et al.N E
40、ngl J Med.2013 Oct 3;369(14):1317-1326.心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中的患者比例(%)(月)*2年后的K-M事件发生率；HR:危险比;K-M:Kaplan-Meier48随机，双盲，安慰剂对照研究，在已有的糖尿病和心血管疾病标准治疗基础上随机接受阿格列汀或安慰剂治疗阿格列汀 QD+标准治疗(N=2701)安慰剂 QD+标准治疗(N=2679)治疗周期(4.5 years)14至1天1天1月12月研究结束 2周随访基线/随机筛查访视3,6,9月访视每4月访视EXAMINE研究：评估阿格列汀的心血管风险研究 根据患者肾功能水平随机接受阿格列汀
41、25，12.5或6.25mg qd或进行剂量调整White WB,et al.N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1327-1335.49EXAMINE研究：阿格列汀不增加CV风险316(11.8%)305(11.8%)安慰剂阿格列汀月White WB,et al.N Engl J Med.2013 Oct 3;369(14):1327-1335.HR=0.96(1.16)P=0.32主要终点事件累计发生率(%)主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合事件50CAMERA研究：二甲双胍并不改善非糖尿病患者的CV风险因素Lexis et al.The
42、 Lancet Diabetes&Endocrinology.2014,2；2(2)：94-95.Preiss et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014,2；2(2)：116-124.CAMERA研究纳入173例无糖尿病患者(平均年龄63岁)，随机分为两组，一组(N=86)给予二甲双胍850毫克，每天两次，另外一组(n=87)给予安慰剂，治疗18个月，所有患者有冠状动脉心脏疾病，大腰围，并正在接受他汀类药物治疗平均颈动脉内膜中层厚度每年增加量(mm)两组相比，p=0.29平均颈动脉斑块厚度每年增加量(mm)两组相比，p=0.4851风险比时间(年
43、)UKPDS研究15年随访：早期在磺脲治疗的基础上加用二甲双胍不增加卒中和心肌梗死风险UKPDS，15年随访，数据尚未发表.2013EASD年会卒中心肌梗死52DCCT研究30年随访:早期强化胰岛素治疗降低心血管事件和死亡发生风险累积风险(人)研究年数累积风险(人)研究年数风险减低42%95%CI：9,63Log-rank P=0.016常规治疗组强化治疗组常规治疗组强化治疗组风险减低57%95%CI：12,79Log-rank P=0.018强化治疗组降低心血管事件累积风险强化治疗组降低非致死性心梗、卒中或心血管疾病死亡Diabetes Care.2014 Jan;37(1):39-43.5
44、3DCCT研究30年随访：早期强化胰岛素治疗可降低微血管事件发生风险Diabetes Care.2014 Jan;37(1):44-9.doi:10.2337/dc13-2148JAMA.2003 Oct 22;290(16):2159-67.54小结 2013各指南推荐和更新了高血糖药物治疗路径 现有证据并未证实DPP-4抑制剂具有CV获益，UKPDS15年随访结果表明SU+MET并不增加血管事件风险 早期强化胰岛素治疗可以产生“代谢记忆”，降低血管事件发生风险 MARCH研究表明，对于中国新诊断2型糖尿病患者，阿卡波糖和二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖可降低体重55目录糖尿病的流行病学特征糖尿
45、病及CV风险的筛查与管理糖尿病治疗策略的转变糖尿病治疗路径更新及药物治疗特殊人群的诊疗措施562013CDS指南：老年糖尿病血糖控制重在安全对老年人糖尿病控制的原则是要安全降糖2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)防止低血糖减少合并症考虑预期寿命减少并发症考虑功能状态安全降糖572013CDS指南增加糖尿病肾病分期：便于指导临床用药2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)a肾脏损伤定义为病理、尿液、血压或影像学检查的异常糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率为20-40%，也是导致肾功能衰竭的主要原因在糖尿病肾病早期通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展当肾脏功能减退时，CK
46、D分期便于指导临床用药，伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物治疗时，都应注意其肾脏安全性582013WHO-妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类2013中国2型糖尿病防治指南(征求意见版)2013WHO和2013CDS指南关于妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类新指南参考2013年WHO发表的妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类，将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病妊娠期间的糖尿病是指在糖尿病诊断之后妊娠者；在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病592013CDS指南和2013高血糖管理目标专家共识推荐妊娠糖尿病的血糖控制目标2013中国2型糖尿病防治指
47、南(征求意见版)2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013CDS指南2013成人住院患者高血糖管理目标专家共识60总结u糖尿病患病率逐年升高，老年人群患病率高，且合并多种CV疾病或危险因素比例高u多国指南推荐糖尿病患者应进行高危人群筛查及CV风险筛查，综合控制CV风险u糖尿病的治疗仍以个体化治疗目标为主u各国降糖路径有所更新，二甲双胍仍为一线治疗uMARCH研究为中国新诊断T2DM初始治疗提供新的选择，阿卡波糖与二甲双胍疗效相当，且阿卡波糖减重效果显著u丰富了传统降糖药物和新型降糖药物的CV证据：传统药物如SU或不增加CV风险；DPP-4抑制剂并无CV获益u中国指南对特殊人群的诊疗措施如老年DM患者、合并CKD，妊娠等内容进行了更新61谢谢！62
