1、主要内容不良事件报告制度处理流程2014年急诊不良事件总结未造成后果事件themegalleryCompany Logo夜宿客患者接瓶私自带液体回家上厕所跌倒接药、注射差错毒麻管理隐患事件案例：药物不良事件经过：凌晨，护士将吗啡错误肌注为杜冷丁。原 因 分 析1查对制度执行不严2主观印象3未严格执行药品管理制度4疲惫、导致警惕性不高 药物不良事件原因分析人因素环境因素物因素制度因素上班注意力不集中先入为主，只看红处方一人值班下半夜值班护士疲惫同属麻醉药、放置一个柜毒麻药处方颜色相同未严格执行三查七对未严格执行双人核对制度未严格三查七对药物不良反应2341严格执行三查七对。夜间一人值班，与医生或
2、患者核对加强护士的“慎独”意识夜间值班集中精神，时刻提高警惕1、2、3、4、毒麻登记本还有待进一步完善双人核对执行良好效果评价该护士未发生类似事件科室未发生类似事件近端原因v 列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素)；v 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。v 该步骤中可以采用“鱼骨图”原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。根本原因v 从系统因素中筛选出根本原因：v 当此原因不存在时，问题还会发生吗？v 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？v 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？v 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因v 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)；免罚与处罚 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对隐瞒不报被发现或被其他人报告者，将予严厉处罚
