1、实行总额付费管理,激发自我控费动力-医保局实行总额付费管理 激发自我控费动力 去年以来，我县面对医保基金支付缺口大的压力，积极探索基金监管方式，建立县域医共体，不断激发自我控费动力，取得初步成效，现汇报如下。一、认真分析问题现状，制定出台实施方案。近年来，我县城乡居民转外就医人次和费用增长过快，医保基金收不抵支，超支严重，运行风险加大。其中 2019 年城乡居民医保基金支出占全年基金总额的 116.89%，超支 623.94 万元。为有效控制医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡，减小支付压力，我局积极与县内医疗机构深入分析存在原因，查找问题症结，寻求解决方案，及时组织相关单位负责人赴外考察学习
2、，起草制定医保基金监管及总额预付制度方案，在方案制定过程中，先后多次组织相关单位和县内医疗机构对医保基金监管方案及总额预付制度进行了研究讨论，并积极将讨论情况向上级主管部门汇报并进行政策对接。经县社会事业单位深改会议和县委深化改革委员会会议通过后于 2020年 1 月 1 日起执行。二、发挥基金引导作用，服务模式推陈创新。根据*和省政府关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见精神，以提高医疗机构的服务能力为核心，以实现分级诊疗为根本，积极推进县级医院带动基层卫生院，构建分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，有力促进分工协作，合理利用 有限资源，保障群众最大利益。充分发挥医保基金对医疗服务供需双
3、方的引导作用，全县成立了 2 个县域医共体，第一县域医共体由县医院牵头，包含 5 家乡镇卫生院，第二县域医共体由县中医院牵头，包含 3 家乡镇卫生院和县妇幼保健院。形成了医疗卫生服务各环节有序连接的县域医共体，开通转诊、会诊“绿色通道”，方便群众就医，让群众在家门口就能得到优质的诊疗服务，减轻群众就医负担，提高了医疗服务的协调性、连贯性、整体性。三、实行总额预付管理，确保基金安全可持续。按照“以收定支、超支不补、结余留用”的原则，对县域医共体实行医保基金总额付费管理。根据县内 2 家二级医院和 8 家镇卫生院上年度住院人数、基金使用情况进行总额预算，在扣除风险金、大病保险、意外伤害、家庭医生签
4、约服务费等刚性支出的基础上，剩余基金全部打包分配至 2 家县域医共体牵头单位，牵头单位负责本医共体内住院、转外就医、门诊慢病、普通门诊刷卡费用、门诊两病、国药谈判费用，2 个县域医共体之间相互补偿发生的费用由双方协商后办理。同时，对各卫生院上报的门诊特殊慢性病、“两病”申报资料由 2 家县域医共体牵头单位组织认定，目前，已认定慢病 13 人，门诊“两病”72 人。实行总额预付管理确保了医保基金总体支付进度可控，同时也减轻了定点医疗机构即时结报垫付资金的压力。四、加强转诊转院管理，转外人次有效控制。为充分发挥县域医共体纽带作用，提高医疗机构服务能力，落实分级诊疗补偿政策，实现参保患者“小病不出村
5、、常见病不出镇、大病不出县、疑难危重再转诊”的管理目标，全面落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗工作制度。县域医共体牵头单位负责管辖区内患者转院审批手续办理并在信息管理平台中进行备案。对符合重特大疾病或精神类疾病患者以及 65 岁以上老人、5 岁以下婴幼儿不受分级诊疗转诊转院的限制，可自主选择定点医疗机构首诊，县域医共体牵头单位及时根据患者的实际情况为其办理转院审批备案手续。同时，鼓励医共体通过邀请专家积极开展重大疾病治疗，发生的费用不纳入医共体年度次均费用及人次考核，合理控制患者转外就医人次，不断提高基层医疗机构支付比例，降低转外就医基金支出。五、强化基金运行分析，自我控
6、费动力增强。为确保县域医共体基金安全运行，定期组织专业质控人员对医疗机构开展病历分析评估，重点加强对住院人次、住院可报费用占比、住院次均费用控制的检查。每季度对基金运行情况进行分析，及时掌握患者和基金流向，查找基金运行风险点和管理中存在的问题，针对存在问题制定严格有效的改进及解决措施，对超支严重的医疗机构及时启动警示约谈预警。积极引入第三方力量对医疗机构出现的低标准入院、搭车开药、分解收费、自立项目收费等违规行为进行查处，强化定点医疗机构内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费。针对 市、县医保局和第三方组织的医保基金专项检查中发现定点医疗机构普遍存在门诊慢特病不合理用药、搭车开药、搭车检查等问题，在广泛征求医疗机构意见建议的基础上，组织县医院、县中医院专家讨论，以甘肃省城乡居民医疗保险药品目录为依据，在全市率先制定了临泽县门诊慢性病药品目录的通知，进一步规范门诊慢病用药范围。总之，医保基金监管方式的创新，将带动医疗服务行为的优化，确保全县医保基金运行安全可持续。今年，我们将自我加压，探索创新，以县域医共体建设为抓手，激发自我控费动力。
