儿科主治医师-47.pdf

1、 儿科主治医师-47(总分：99.98，做题时间：90 分钟)一、(总题数：5，score:50 分)3 岁女孩，主因眼睑及面部水肿两周就诊。查体：血压 90/68mmHg，全身高度水肿呈凹陷性。实验室检查尿蛋白+，尿红细胞 12/HP。【score:14.98】(1).确诊最有价值的辅助检查是【score:2.14】【A】24 小时尿蛋白定量【此项为本题正确答案】【B】尿红细胞形态检查 【C】ASO 【D】红细胞沉降率 【E】尿培养 本题思路：(2).支持肾炎性肾病的化验指标是【score:2.14】【A】大量蛋白尿 【B】低白蛋白血尿 【C】高胆固醇血症 【D】2 球蛋白升高 【E】血清补

2、体 C3 下降【此项为本题正确答案】本题思路：(3).对肾病综合征治疗错误的是【score:2.14】【A】注意皮肤护理，防止感染 【B】不预防性用抗生素 【C】口服泼尼松 【D】积极进行预防接种【此项为本题正确答案】【E】对接触水痘者注射丙种球蛋白 本题思路：(4).肾病综合征，首选应用的细胞毒药物是【score:2.14】【A】环磷酰胺【此项为本题正确答案】【B】雷公藤多甙 【C】氮芥 【D】环孢素 【E】霉酚酸酯 本题思路：(5).如果此患儿以泼尼松每日 2mg/kg 治疗 8 周，尿蛋白减少至(+)，则治疗效应为【score:2.14】【A】激素敏感型 【B】激素部分敏感型【此项为本题

3、正确答案】【C】激素耐药型 【D】激素依赖型 【E】频复发 本题思路：(6).如果此患儿以泼尼松每日 2mg/kg 治疗 8 周，尿蛋白仍+，激素治疗无效，最不可能的原因是【score:2.14】【A】激素剂量不足【此项为本题正确答案】【B】合并感染 【C】高凝状态 【D】系非微小病变 【E】未联合应用细胞毒药物 本题思路：(7).如果此患儿在病程中出现突发性腰痛，非肾性血尿，少尿，临床诊断肾静脉血栓，则首选的治疗是【score:2.14】【A】甲泼尼龙冲击 【B】环磷酰胺冲击 【C】口服双嘧达莫 【D】口服阿司匹林 【E】静脉点滴肝素【此项为本题正确答案】本题思路：患儿，女，9 岁，因上感后

4、出现水肿，初为颜面，渐及全身，经泼尼松足量并间断应用呋塞米治疗，病情一度好转，2 周前出现腰痛伴血尿，水肿加重，并出现腹水，近 4 天不能下地活动。血压 120/80mmHg，尿蛋白(+)，潜血(+)，尿素氮 10.8mmol/L，血胆固醇 11.5mmol/L，血浆白蛋白 20g/L。【score:12.50】(1).原发病诊断最可能是【score:2.50】【A】尿路感染 【B】肾炎性肾病【此项为本题正确答案】【C】肾病合并有肾结石 【D】急进性肾炎 【E】溶血尿毒综合征 本题思路：(2).目前病情加重，最可能的并发症是【score:2.50】【A】肾结石 【B】低钠血症 【C】肾静脉血栓

5、形成【此项为本题正确答案】【D】低血容量 【E】尿路感染 本题思路：解析 肾病是高凝状态易导致各种动、静脉血栓，如果患儿出现突发腰痛、血尿、少尿，应高度怀疑。(3).为进一步确诊的首要检查是【score:2.50】【A】IVP 【B】血浆纤维蛋白原 【C】肾血管造影【此项为本题正确答案】【D】24 小时尿蛋白定量 【E】肾功能 本题思路：(4).为指导治疗，哪一项检查最重要【score:2.50】【A】24 小时尿蛋白定量 【B】肾功能 【C】双肾 B 超 【D】血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间【此项为本题正确答案】【E】血常规 本题思路：(5).根据目前病情，首选的治疗是【score:2.50】

6、【A】甲基强的松龙冲击 【B】大剂量呋塞米 【C】人血白蛋白 【D】抗生素 【E】抗凝疗法【此项为本题正确答案】本题思路：患儿，男，6 岁，近 1 年来右腰部间断胀痛，无血尿、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难。查体：右上腹略饱满，右肾区可触及一软性包块，并随呼吸上下活动。【score:7.50】(1).该患儿最可能是【score:2.50】【A】肾母细胞瘤 【B】肾癌 【C】肾盂输尿管连接部狭窄【此项为本题正确答案】【D】后尿道瓣膜 【E】脊膜膨出所致的神经源性膀胱 本题思路：(2).首先应行下列哪项检查【score:2.50】【A】CT【此项为本题正确答案】【B】B 超 【C】肾图 【D】MRI

7、 【E】肾动态扫描 本题思路：(3).行静脉肾盂造影，显示右肾不显影。进一步处理中下列哪项是错误的【score:2.50】【A】逆行造影 【B】磁共振成像检查 【C】肾血管造影【此项为本题正确答案】【D】CT 检查了解梗阻的部位 【E】肾穿刺造瘘术并数天后行经肾瘘管肾盂造影 本题思路：患儿，男，12 岁，1 个月前无明显诱因出现全程血尿，尿色呈茶水样，但尿色不均匀，有时有小黑血块，病初曾有尿频、尿急症状。尿蛋白(+)，RBC 05/HP，WBC 28/HP，近 1 周眼睑水肿。查体：血压 120/80mmHg，双眼睑轻度水肿，双肾区无叩痛。【score:7.50】(1).肾 B 超检查发现膀胱

8、中有异常回声影，首先选择哪一项检查确诊【score:2.50】【A】静脉肾盂造影【此项为本题正确答案】【B】肾血管造影 【C】排泄性膀胱尿道造影 【D】逆行造影 【E】腹部平片 本题思路：(2).经造影检查证实膀胱外形不规则，其内有一线团样物，进一步检查应首选【score:2.50】【A】手术探查 【B】静脉肾盂造影(IVP)【C】膀胱镜检查 【D】逆行造影(注气作为对照)【此项为本题正确答案】【E】VCUG 本题思路：(3).如经上述检查证实膀胱内确有异物时，最佳治疗是【score:2.50】【A】膀胱镜检查取异物 【B】抗生素治疗 【C】保守治疗观察 【D】手术探查取异物【此项为本题正确答

9、案】【E】追问病史证实诊断，同时服中药配合治疗 本题思路：男孩，5 岁，洗澡时发现右腹部包块 1 个月。查体：右上腹包块，肋缘下 3cm 可及，质软。超声显示右肾严重积水，肾皮质厚度 0.5cm。患儿不能配合静脉肾盂造影检查。【score:7.50】(1).为了解肾盂、输尿管梗阻的部位和程度。进一步检查应选择【score:2.50】【A】CT 平扫检查 【B】MRI 成像检查【此项为本题正确答案】【C】放射性核素肾图检查 【D】肾脏放射性核素的动态扫描 【E】经膀胱镜肾盂、输尿管逆行造影 本题思路：(2).在镇痛麻醉下经超声引导右肾盂穿刺造瘘及造影显示肾盂输尿管连接部狭窄，造瘘管引流尿量每天约

10、400ml，引流尿的比重为 1.015。试问该病儿最合适的处理为【score:2.50】【A】右肾切除术【此项为本题正确答案】【B】永久性右肾盂造瘘术 【C】右肾及输尿管全切除术 【D】拔除肾造瘘管维持原状 【E】右肾盂、输尿管连接部成形术 本题思路：(3).为决定患肾是否应该切除，术前做下列哪一项检查最有必要【score:2.50】【A】CT 平扫检查 【B】MRI 成像检查 【C】放射性核素肾图检查 【D】肾脏放射性核素的动态扫描【此项为本题正确答案】【E】IVP 检查 本题思路：二、案例分析题(总题数：4，score:50 分)患儿，7 岁。5 天前开始发热，咳嗽，近 2 日尿少、水肿。

11、体检：体温 37.8，眼睑及下肢水肿，咽部充血，血压 12/8kPa(90/60mmHg)，心、肺正常，尿常规：蛋白(+)，红细胞 58 个/HP，各项血化验暂未出结果。【score:15 分】(1).入院后治疗【score:2.50】【A】低盐高蛋白饮食 【B】给予利尿药物 【C】泼尼松 【D】给予青霉素治疗上呼吸道感染【此项为本题正确答案】【E】给予白蛋白 本题思路：(2).该患儿可能的疾病为【score:2.50】【A】急性肾小球肾炎【此项为本题正确答案】【B】泌尿道感染【此项为本题正确答案】【C】良性血尿 【D】肾炎型肾病【此项为本题正确答案】【E】慢性肾炎急性发作【此项为本题正确答案

12、】【F】病毒性肾炎 本题思路：(3).需要做的化验检查【score:2.50】【A】血常规【此项为本题正确答案】【B】尿常规【此项为本题正确答案】【C】红细胞沉降率【此项为本题正确答案】【D】抗 O【此项为本题正确答案】【E】Addis 计数【此项为本题正确答案】【F】补体【此项为本题正确答案】G.C 反应蛋白【此项为本题正确答案】H.肾功能【此项为本题正确答案】本题思路：(4).化验提示：抗“O”500U，CH 50、C 3 减少，诊断为急性肾炎，给予利尿、降压治疗同时给予青霉素治疗。应用青霉素的疗程是【score:2.50】【A】35 天 【B】57 天 【C】710 天 【D】1014

13、天【此项为本题正确答案】【E】1421 天 【F】2130 天 本题思路：(5).入院第 3 天该病儿血压19/13kPa(140/100mmHg)，水肿重，尿量明显减少，呼吸困难不能平卧，心率：140 次/分，心音低钝，肝肋下 2cm，X 线胸片：肺纹理增强，该患儿可能出现【score:2.50】【A】肺炎、心衰 【B】高血压脑病 【C】肾衰竭 【D】循环充血【此项为本题正确答案】【E】支气管炎 【F】高血压危象 本题思路：(6).该患儿出院、上学需要【score:2.50】【A】水肿消失【此项为本题正确答案】【B】血尿消失【此项为本题正确答案】【C】红细胞沉降率正常【此项为本题正确答案】【

14、D】艾迪斯计数正常 【E】尿常规正常【此项为本题正确答案】【F】血常规正常 本题思路：男孩，12 岁，肉眼血尿 6 个月，无水肿、尿少，尿蛋白：微量，红细胞：满视野。肾脏 B 超：肾脏、膀胱、输尿管无异常。【score:10 分】(1).为明确诊断，应首先做什么检查以便确定诊断思路【score:2.50】【A】尿液相差显微镜检查【此项为本题正确答案】【B】肾功能 【C】同位素肾图 【D】静脉肾盂造影(IVP)【E】免疫球蛋白测定 【F】腹部平片 G.尿三杯实验 本题思路：(2).若血尿常在感冒后加重并出现肉眼血尿，查肾功能正常，尿异形红细胞占 50%，其母有血尿病史，肾功能正常，应考虑什么疾病

15、【score:2.50】【A】Alport 综合征 【B】薄基底膜病【此项为本题正确答案】【C】高钙尿症 【D】胡桃夹现象 【E】膜性肾病 【F】肾结石 本题思路：(3).进一步明确诊断应选择什么检查方法【score:2.50】【A】肾组织活检【此项为本题正确答案】【B】静脉肾盂造影 【C】肾脏 CT 扫描 【D】同位素肾图 【E】肾脏血管造影 【F】肾脏 MR 扫描 本题思路：(4).如家属要求治疗，医生的意见应是【score:2.50】【A】应用激素治疗 【B】应用雷公藤多苷 【C】低盐饮食 【D】低钙饮食 【E】尿蛋白阳性者，选用 ACEI 类药物【此项为本题正确答案】【F】预防感染【此

16、项为本题正确答案】G.解释并密切随访【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该病例单纯肉眼血尿，不伴其他症状，故应做尿液相差显微镜检查以明确血尿的来源，肾小球性或非肾小球性。当尿异形红细胞30%，应考虑为肾小球来源的血尿，该病例母有血尿史，应考虑遗传性肾炎、Alport 综合征或薄基底膜病，患儿已达青春期，肾功能正常，其母亦肾功能正常，故应考虑薄基底膜病。Alport 综合征一般在青春期已有肾功能不全。确诊需要肾组织活检。该病预后良好，无特殊治疗方法，应注意随访，做好解释工作。患儿，3 岁。眼睑及双下肢明显水肿，少尿 1 周。体检：精神状态尚好，眼睑水肿，双下肢呈凹陷性水肿，血压 12/8kPa

17、(90/60mmHg)，心肺正常，尿常规：蛋白(+)，红细胞 03 个/HP，血浆总蛋白 45g/L，蛋白 22g/L，抗“O”正常，C3 补体正常，胆固醇 11.2mmol/L。【score:7.50】(1).该患儿最可能的诊断为【score:2.50】【A】急性肾炎 【B】单纯性肾病【此项为本题正确答案】【C】肾炎性肾病 【D】急进性肾炎 【E】病毒性肾炎 【F】乙型肝炎病毒相关性肾病 本题思路：(2).该患儿病理类型最可能为【score:2.50】【A】微小病变型【此项为本题正确答案】【B】系膜增生性 【C】局灶性节段性肾小球硬化 【D】膜性肾病 【E】膜增生性肾炎 【F】新月体性肾炎

18、本题思路：(3).该患儿治疗宜选【score:2.50】【A】泼尼松短程疗法 【B】泼尼松中程疗法【此项为本题正确答案】【C】泼尼松长程疗法 【D】甲基强的松龙冲击疗法 【E】泼尼松+环磷酰胺 【F】利尿剂【此项为本题正确答案】G.预防用抗生素【此项为本题正确答案】H.补充钙剂及维生素 D【此项为本题正确答案】本题思路：患儿女性，9 岁。因水肿、少尿并血尿收入院。起病无诱因，不伴发热，患儿曾对症治疗，颜面及四肢水肿消退，而腹胀日益加重，出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无相似病人。体检：营养欠佳，发育中等，精神差，颜面不肿，双下肢中度凹陷性水肿。心肺无异常。腹部膨隆，移动性浊音阳性，

19、肝脾未触及，未及异常包块，余无特殊。【score:17.50】(1).为了作出初步诊断，应首先检查下列哪些项目 A血小板计数、出血时间、凝血时间 B胃肠道钡餐 C凝血酶原时间 D血浆白蛋白/球蛋白、血尿素氮、胆固醇、血清肌酐 E血浆纤维蛋白原 F大便潜血 GX 线胸、腹部平片 H谷丙转氨酶、谷草转氨酶 I心电图 J血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力【score:2.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】G.H.【此项为本题正确答案】I.【此项为本题正确答案】J.本题思路：解析 本患儿的主要症状是水肿伴血尿、蛋白尿，首先考虑的是肾源性水肿。但患儿水肿对症处理后消退，腹水反而

20、日益明显，还需考虑有无肝源性、心源性水肿或是肾源性水肿合并的腹水。备选答案第 D、H、I 项的目的是要确定水肿的原因是肾性、肝性?还是心性或者数者均有，所以这几项答案是正确的。(2).检查结果显示：谷丙转氨酶 35U/L，谷草转氨酶53U/L，HBsAg 阳性，血浆白蛋白 8.0g/L，球蛋白32g/L。血 BUN 14.5mmol/L,Cr 256mmol/L，Ch11.2mmol/L，尿量 350ml/d。尿常规：蛋白(+)，红细胞(+)。心电图示窦性心律，大致正常。根据以上病史及检查结果，有可能的诊断是 A急性肾小球肾炎 B溶血尿毒综合征 C单纯性肾病 D肾炎性肾病 E系统性 F乙型肝炎

21、相关肾炎 G肾衰竭 H尿路感染 I肝硬化并门静脉高压 J下腔静脉阻塞综合征【score:2.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.【此项为本题正确答案】H.I.J.【此项为本题正确答案】本题思路：解析 根据以上病情特点及检查结果，该患儿主要症状是水肿、蛋白尿及血尿。主要的阳性检查结果是大量蛋白尿、严重的低白蛋白血症、血尿及肾功能损害，符合肾病综合征。关于肾病综合征的诊断，一要进行临床分型，二要考虑原发还是继发的问题。根据全国儿童肾脏病的诊断标准，如有下列条件之一者可诊断为肾炎型肾病综合征，反之为单纯型 肾病综合征。血尿：

22、2 周内分别查三次尿沉渣检查，红细胞10 个/高倍视野；氮质血症：BUN10.71mmol/L 并排除由于循环不足所致；高血压：学龄期儿童17.3/12kPa(130/90mmHg)，学龄前儿童16/10.7kPa(120/80mmHg)。对照上述标准，该患儿诊断完全符合小儿肾病综合征肾炎型标准。因此，答案 D 是正确的。如上述，对小儿肾病综合征的诊断还应考虑原发与继发的问题。全部答案中第 E、F 项属于有可能引起肾病综合征表现的疾病。系统性红斑狼疮(SLE)是一种有遗传倾向的自身免疫性疾病，病变可及皮肤、肌肉关节、内脏器官和神经系统，肾脏是常被累及的器官，有时 SLE 可首先表现出肾小球肾炎

23、的症状，而其他症状暂时不明显，这就是所谓的“冰山理论”。所以 E 项备选答案是正确的。关于乙型肝炎相关性肾炎有很多的争论，一般认为它是由乙型肝炎抗原所形成的免疫复合物在肾脏沉积而导致的肾小球肾炎。临床表现可以是多样性的且不典型，可以表现为肾炎综合征，也可以表现为肾病综合征。本例患儿检查结果提示血 HBsAg 阳性，加上提问是“有可能的诊断”，因此 F 项是正确的。本例患儿的水肿经对 症处理后有消退，腹水反而日益明显，须考虑在肾病综合征的基础上有无合并症的问题。在突然出现难以解释的高血压、大量蛋白尿、持续血尿及水肿加重且局限于某一部位时，应该考虑肾病综合征合并静脉血栓形成。因此 J 项答案也是应

24、考虑的。至于患儿病史中有少尿的经过，检查血 BUN 和 Cr 升高，提示有肾功能损害的表现。因此，选择答案 G 项也是正确的。(3).为了证实诊断，必须做下列哪些检查 A抗链球菌溶血素“O”(ASO)B循环免疫复合物(CIC)C血清补体 C3 DC 反应蛋白(CRP)E抗核抗体(ANA)F血小板及凝血酶原时间 G下腔静脉造影 H血浆纤维蛋白原定量 I肾活检 J尿 2-微球蛋白(尿 2-MG)【score:2.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.H.【此项为本题正确答案】I.J.本题思路：解析 根据以上的诊断及鉴别诊断，

25、我们要证实该患儿是否有在肾病综合征的基础上合并下腔静脉血栓形成，继而引起大量蛋白尿及持续肉眼血尿。因此，选择下腔静脉造影检查是否存在高凝状态是必需的。为了排除 SLE，检查血清补体 C3 也是必需的。至于 CIC 的检查对诊断和鉴别诊断的意义并不十分重要，属可选可不选。在不明原因的肾衰竭时，肾活检是必要的，但本例患儿肾功能损害属轻度，且血尿明显，再加上肾活检要求的条件比较高，不是每个医院都能开展的，因此，I 项可选可不选。尿 2-微球蛋白是有关肾小管功能方面的检查，对评估病 情的严重程度有一定的帮助，但对于诊断及鉴别诊断意义不大。也属可选可不选。(4).以下哪些检查结果对鉴别急性肾性和肾前性肾

26、衰竭有帮助 A血气分析显示为代谢性酸中毒 B尿量明显减少 C尿钠 45mmol/L D尿 2-MG 2100 ng/L EASO500U F谷丙转氨酶明显增高 G心电图显示高血钾表现 H滤过钠排泄分数=4 I尿 Cr/血 Cr=7:1 JESR 80mm/h【score:2.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【F】G.H.【此项为本题正确答案】I.【此项为本题正确答案】J.本题思路：解析 按病因可将急性肾衰竭分为肾前性肾衰竭、肾性肾衰竭及肾后性肾衰竭。肾前性肾衰竭系指由于各种原因造成血容量急剧减少，致使肾灌注不足。常见的原因有：持续低血压；低血容量的小婴儿双侧肾静脉栓塞

27、。肾性肾衰竭系指肾实质损伤和肾血管病变等肾内因素所致肾衰。常见原因有：溶血尿毒综合征；急进性肾炎及其他各种肾小球肾炎，如链球菌感染后肾小球肾炎、紫癜肾炎、狼疮肾炎、膜增殖性肾小球肾炎等；肾毒物质：有内源性物质，如高尿酸肾病、肌红蛋白尿等。外源性物质，如抗生素、造影剂及利尿剂等急性肾乳头坏死；先天性肾畸形：如先天性肾发育不良、双侧肾盂积水、多囊肾等。肾后性肾衰竭系指任何原因造成不同部位的尿路梗阻引起的继发性急性肾衰竭。如肿瘤、感染、结石、憩室等造成膀胱、输尿管及尿道堵塞。本例患儿已明确诊断为肾病综合征肾炎型，肾病综合 征由于严重的低蛋白血症可造成低血容量的病理生理基础。目前患儿的肾功能损害究竟是

28、由于血容量不足、肾循环障碍造成的肾前性肾衰竭，还是由于肾病综合征本身的肾脏病变并发肾小管坏死引起的肾衰竭，必须予以鉴别。肾前性肾衰主要的病理生理基础是低血容量、肾灌注不足，以致肾小球滤过率下降。在肾灌注不足的初期由于 RAA 系统亢进，虽然肾小球滤过率已下降，但小管功能尚好，肾小管重吸收增强，尿钠明显减少。此时，血 Cr 尚未明显增高，而尿 Cr 的排泄也无明显障碍。因此，尿 Cr/血 Cr10，滤过钠排泄分数1。在急性肾衰竭的病因诊断上有一定的意义，目前公认此方法最为准确。其值大于 1 者为急性肾小管球坏死。当肾小管坏死时的急性肾性肾衰竭时情况正好相反。所以第 C、H、I 项是正确的。答案第

29、 A、G 项是肾衰竭的表现，对鉴别肾前性与肾性肾衰竭意义并不大。(5).检查结果显示：凝血酶原时间，正常对照 17秒，病人 12 秒。纤维蛋白原定量 4g/L。抗核抗体：阴性。静脉肾盂造影示肾影稍大，泌尿系未见阳性结石及钙化影。下腔静脉造影(从右股静脉送入 F4 造影 管)显示下腔静脉狭窄，狭窄部位相当于右房入口处以下长约 3.5cm。根据以上检查结果，主要治疗措施是什么【score:2.50】【A】低分子右旋糖酐 【B】输注肝素【此项为本题正确答案】【C】大剂量维生素 C 【D】口服潘生丁(双嘧达莫)【此项为本题正确答案】【E】活血化瘀中药【此项为本题正确答案】【F】静脉滴注 654-2 G

30、.静脉滴注蝮蛇抗栓酶【此项为本题正确答案】H.抗生素 本题思路：解析 根据凝血酶原时间缩短、纤维蛋白原定量增高这一提示，该患儿目前处于高凝状态。下腔静脉造影显示下腔静脉狭窄，狭窄部位相当于右房入口处以下长约 3.5cm。说明该患儿有下腔静脉的血栓形成。鉴于患儿的高凝状态，其主要的治疗原则是在治疗原发病的基础上加抗凝治疗。可用于抗凝治疗的药物很多。本答案中第 B、D、E、G 项均是可选择的药物，所以是正确的。显然，大量维生素 C 及扩 张血管剂 654-2 对本病血栓形成的治疗无帮助，所以是错误的。至于低分子右旋糖酐，虽然对改善微循环有一定的作用，但本例患儿已经产生了下腔静脉这样的大血管血栓，使

31、用低分子右旋糖酐已难以改变，故第一项属无效答案。感染是造成血栓形成的原因之一，但本例并没有提示该患儿目前有感染的情况，因此，第 H 项属可选可不选。(6).下腔静脉造影术后 7 天开始，患儿右下肢(造影穿刺侧)增粗。右足背动脉搏动亦有所减弱，局部皮肤温度无变化，局部无波动感。与此同时，腹水增多，腹胀加剧，入院第 36 天(造影术后 20 天)行腹腔穿刺，腹水外观清亮，镜检未见细胞，蛋白定量为1.0g/L，培养阴性。上述体征提示该病人可能出现了哪些病情变化 A右下肢蜂窝组织炎 B右侧股静脉栓形成 C局部血肿 D足背动脉病变 E髂外静脉栓形成 F心力衰竭引起的下肢水肿 G新血栓形成 H凝血机制障碍

32、 I原发性腹膜炎【score:2.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】G.【此项为本题正确答案】H.I.本题思路：解析 本问提示有两个方面：一是右下肢肿胀；二是腹水加重。此时，患儿是下腔静脉造影后 7 天出现右下肢(造影穿刺侧)增粗，局部皮温无变化。同时，腹水增多，腹水性质外观清亮，未见细胞，蛋白定量3g/dl，细菌培养阴性。根据这些特点，首先考虑下肢肿胀的问题。下肢肿胀是水肿还是血肿?如果是血肿，根据提示，局部无波动感，另外单纯右下肢血肿不能解释腹水的问题。因此，我们可 以排除 C 项。关于右下肢局部水肿，是由于炎症引起的毛细血管通透性增加所

33、致的炎性肿胀?还是由于静脉、淋巴回流受阻加上患儿的严重低蛋白血症引起的水肿?提示中描述患儿右下肢局部皮肤温度无变化，不符合炎性肿胀。因为炎性肿胀有“红、肿、痛、热”表现。因此，也可以排除右下肢蜂窝组织炎。如上述所分析的，患儿右下肢局部肿胀很可能是由于静脉回流受阻加上严重低蛋白血症引起的。患儿原有下腔静脉上段血栓形成，在引起血栓形成的病理生理基础仍然存在的情况下，加上 7 天前局部静脉穿刺造成血管损伤，可以在局部诱发新的血栓形成。就其部位而言，我们必须看到该患儿除右下肢肿胀外，还有腹水的增加。血栓形成的部位有可能在右侧股静脉、右骼外静脉、下腔静脉，一处或多处并存，所以 B、E、G 项均为正确答案

34、。至于心力衰竭引起的下肢水肿。应该是双下肢水肿后伴有肝脏肿大。如果是全心衰或左心衰可有呼吸困难、肺部湿啰音等表现。提示中并没有以上症状描述。因此，第 F 项答案是错的，根据提示，患儿腹腔穿刺腹水检查的结果是，腹水清 亮、无细胞成分、蛋白含量不高、培养阴性。这些不符合原发性腹膜炎引起的腹水表现。(7).给予病人综合抗凝治疗，包括输注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通络中药等，1 周后患儿腹水渐减，临床症状随之好转。但经过泼尼松 45mg/d，分次服用，共 8 周的治疗，复查尿常规：尿蛋白仍(+)，红细胞阴性。您认为患儿尿蛋白仍(+)的原因是【score:2.50】【A】凝

35、血机制障碍 【B】下腔静脉上段栓塞仍无好转 【C】抗凝治疗无效 【D】强的松的用量与疗程不当 【E】合并感染【此项为本题正确答案】【F】未加 CTX 等细胞毒药物 G.该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感【此项为本题正确答案】H.蛋白质摄入未加以控制 本题思路：解析 小儿肾病综合征在激素诱导阶段如病情得不到缓解，应考虑以下几方面问题：合并感染。感染可轻可重，细菌性或病毒性。感染可使肾 病综合征患儿对激素的敏感性降低，也可使肾病患儿病情出现复发或反复。激素用量和疗程。大部分患儿经泼尼松 1.52mg/(kgd)，8 周的诱导治疗能达到完全缓解(蛋白尿持续阴性，血生化恢复正常)。如果是激素的用量与疗

36、程不足而致的疗效欠佳则另当别论。肾小球病理改变的特点。对泼尼松是否敏感与肾小球病理变化有密切关系。该患儿每天服泼尼松45mg 并持续 8 周，其强的松的用量与疗程是正规的，不存在强的松的用量与疗程不当的问题。因此 D项是错误的。由于患儿经综合抗凝治疗后，腹水已逐渐减少，说明抗凝治疗有效，也不存在抗凝治疗无效的问题，因此 C 项也是错误的。如上所言，抗凝治疗后腹水渐消，说明下腔静脉上段栓塞的程度已有所减轻，因此 B 项也是错的。正如开头所说的，小儿肾病综合征在激素诱导阶段如病情达不到缓解，应考虑合并有感染、激素用量和疗程以及肾小球病理改变这些原因。如前述，该患儿不存在激素用量与疗程不当的问题，E、G 项是必须选择的。至于第 A、F、H 项，虽然凝血机制障碍未加用细胞毒药物及高蛋白饮食均可致使小儿肾病综合征不能在短期内缓解，但本问的 提示中并无涉及上述问题。因此，这些答案属可选可不选。