1、急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断及导管溶栓治疗临床效果观察李想吴华平张利吕开平宋欢欢摘要 目的 分析和探讨急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断及导管溶栓治疗临床效果。方法 2017 年 1 月2019 年 1 月在我院接受治疗的急性肠系膜上动脉栓塞患者中，选取 11 例进行回顾性分析，所有患者均采用导管溶栓治疗，观察其治疗效果，并分析急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断的临床意义。结果 11 例采用导管溶栓治疗的患者中，9 例溶栓成功，后续开腹取栓 2 例，所有患者术后恢复情况良好。结论 急性肠系膜上动脉栓塞患者采用导管溶栓治疗临床效果显著，能够有效减轻血栓负荷，挽救患者生命，同时，对于急性肠系膜上动脉栓塞的早期
2、诊断具有非常高的临床价值，大大降低致死率，适合在临床进行推广和普及。关键词 急性肠系膜上动脉栓塞;早期诊断;导管溶栓;临床效果中图分类号 R657.2文献标识码 B文章编号 1673-9701（2020）07-0081-03Early diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism andclinical effect of catheter-directed thrombolysisLI XiangWU HuapingZHANG LiLV KaipingSONG HuanhuanDepartment of Cardiovascul
3、ar Surgery，Dazhou Central Hospital inSichuan Province，Dazhou635000，ChinaAbstract Objective To analyze and discuss the early diagnosis ofacute superior mesenteric artery embolism（SMAE）and the clinicaleffect of catheter-directed thrombolysis（CDT）.Methods 11 patientswith acute SAME treated in our hospi
4、tal from January 2017 to January2019 were selected for retrospective analysis.All patients weretreated with CDT to observe the therapeutic effect and analyze theclinical significance of early diagnosis of acute SMAE.Results 9 of11 cases were successfully performed with CDT，and 2 cases werefurther pe
5、rformed with open surgery.All patients recovered well.Conclusion CDT is effective in the treatment of acute SMAE，whichcan effectively reduce the burden of thrombus and save the patientslife.At the same time，it has a very high clinical value for theearly diagnosis of SMAE，greatly reduces the fatality
6、 rate，and issuitable for clinical promotion and popularization.Key words Acute superior mesenteric artery embolism;Earlydiagnosis;Catheter-directed thrombolysis;Clinical effect急性腸系膜上动脉栓塞在临床上比较少见，属于外科急腹症，患者发病急、病程快，如果不能及时给予治疗和缓解，将会危及患者生命安全1。根据临床相关数据显示，急性肠系膜上动脉栓塞的致死率高达 70%，需要引起足够的重视2。本文选取 2017 年 1 月201
7、9 年 1 月收治的 11 例急性肠系膜上动脉栓塞患者进行早期诊断，并观察导管溶栓治疗的临床效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取在本院接受导管溶栓治疗的急性肠系膜上动脉栓塞患者 11 例，进行回顾性分析，治疗时间为 2017 年 1 月2019 年 1 月，所有患者均采用导管溶栓治疗。其中男 8 例，女 3 例，最大 68 岁，最小 41 岁，平均（46.61.2）岁，平均发病时间（6.10.6）月。5 例患者有单纯心房颤动病史，3 例患者有大面积心肌梗死病史，2 例患者有风湿性心脏病史合并房颤，1 例患者无特殊病史。患者入院时，腹部剧烈疼痛、绞痛，并且伴随呕吐或者腹泻、脐周按
8、压痛、肠鸣音明显减弱、未出现腹部肌卫反跳痛。所有患者经过多层螺旋 CT 动脉血管成像检查，确诊为急性肠系膜上动脉栓塞。纳入标准：所有患者均诊断为急性肠系膜上动脉栓塞。所有患者均在知情同意书上签字，并且知晓相关研究流程。排除标准：心脏肝肾等重要器官功能严重不全者。精神类疾病或者痴呆者。凝血功能异常者。相关资料不全，无法参与分析和统计者。1.2 方法1.2.1 介入治疗对 11 例患者均采用介入治疗。对患者进行局部麻醉，然后在右股动脉进行穿刺，将猪尾造影导管放在肠系膜上动脉开口之上，进行腹主动脉内造影，明确肠系膜上动脉栓塞，并确定肠系膜上动脉开口部位，之后导丝配合导管选入肠系膜上动脉远端，一般将导
9、丝放入回结肠动脉，导入 6 F 翻山鞘（cook 公司）于肠系膜上动脉近端。推注肝素，剂量为：0.51 mg/kg。通过血管鞘，导丝引导下导入 6 F guiding 导管于血栓段，维持负压吸栓，总容量不超过 100 mL，11 例患者均能吸出血栓样物质，造影评估残余血栓的部位及量，将导丝再次进入，根据残余血栓的长度放置合适长度的溶栓导管，并将其末端放在栓塞远处大约 1 cm 的位置，并置入溶栓导管内芯。先注射尿激酶20 万 U，在 1 min 之内注射完，之后注射尿激酶+生理盐水，尿素酶剂量为 50万 U，生理盐水剂量为 250 mL，分 5 次注射，每隔 5 min 注射 10 万 U。同
10、时通过翻山鞘注射肝素水，预防导管周围血栓形成。全部注射完毕之后，再次对肠系膜上动脉进行造影检查。如果血栓完全或大部分溶解，肠系膜上动脉主干及主要分支显影良好，则结束手术;若血栓部分溶解（残留血栓少于 50%），主干及主要分支部分显影，则保留导管及血管鞘，回病房持续溶栓;若血栓大部分未溶解（残留血栓大于 50%），肠系膜上动脉主干及主要分支显影差，为快速恢复肠道血流，准备转为开腹，实施肠系膜上动脉取栓术。1.2.2 后续治疗11 例患者中，5 例患者第一次介入手术血栓完全或大部分溶解，肠道血供改善。4 例患者第一次手术血栓残留，对此 4 例患者进行尿激酶微量泵持续注射，微量泵速度为：每 6 个小
11、时注射 15 万 u，同时通过血管鞘泵入罂粟碱 90 mg/24 h，治疗时间为 13 d。同时，采用低分子肝素钙，对患者进行皮下注射，每次 5000 U，每天 2 次。观察患者腹部症状体征，监测凝血像及血常规等指标。4 例患者经过持续抗凝溶栓治疗后症状明显缓解，二次造影提示血栓消融好，予以拔除溶栓导管。另 2 例患者吸栓溶栓后，血栓消融不满意，肠系膜上动脉血供无明显改善，为快速恢复肠道血供，中转开腹手术。所有患者后续口服华法林，1 次/d，起始剂量每次 2.5 mg，调整剂量维持国际参考比值 22.5。1.2.3 停止溶栓标准血栓全部溶解;出现异常出血症状，比如脑部出血，内脏出血等;血浆纤维
12、蛋白原含量低于 1 g/L。1.3 观察指标统计导管溶栓的成功率。采用肠系膜上动脉数字减影血管造影对患者进行检查，观察血栓情况。根据其具体影像学表现，确定其溶栓情况。诊断标准：采用血管造影检查。2 结果通过造影显示，主干栓塞患者 8 例，空回肠动脉栓塞患者 3 例。导管溶栓成功9 例，溶栓成功率为 81.82%，另外 2 例患者经导管溶栓之后，效果不佳，采取开腹取栓手术，其中 1 例单纯取栓，1 例进行部分小肠的切除，切除长度为 28cm，2 例患者术后恢复良好。3 讨论急性肠系膜上动脉栓塞的发病非常急迫，且早期无明显症状和特征，虽然有腹痛的征兆，但是与其他腹痛疾病类似，因此无法准确的辨别和判
13、断，并且容易造成误诊3。因此，对于急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断非常重要，其可在最大程度上降低致死率。急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断通常观察三个方面，剧烈腹痛，但无腹膜炎体征;房颤或基础心脏疾病;胃肠道排空症状4。临床诊断方面，通過腹部 X 射线检查，无法确定是否为栓塞;通过超声诊断，但是由于胃肠道有气体，无法准确的显像;通过多层螺旋 CT 动脉血管成像5，若肠系膜上动脉充盈缺损，可以给予较准确的判断，同时可以判断有无腹腔积液及肠壁坏死穿孔等征象6，但可能会延长诊治时间，在临床工作中，CTA 已成为诊断肠系膜上动脉栓塞的首选检查之一。临床上诊断急性肠系膜上动脉栓塞的黄金标准仍然是 DSA，即血
14、管造影7。它不仅可以诊断出患者是否有栓塞，而且能够将栓塞部位以及范围大小确定，在造影的同时即可以开始治疗，因此临床上一旦怀疑患者急性肠系膜上动脉栓塞，或者 CTA 已明确，患者尚未出现肠坏死的表现，需尽早进行 DSA 检查，尽早确诊，从而为后续的治疗争取更多的时间8。临床上若肠系膜上动脉栓塞已经导致肠坏死，需尽快行肠切除术。对于尚未出现肠坏死的患者，尽快消融血栓是关键9，随着介入技术的发展，介入下导管取栓溶栓已部分替代了传统开放手术取栓。我院采取的办法是先行导管吸栓减少血栓负荷，让肠管先获得部分血流10，再采用溶栓的办法，溶栓的导管选取非常关键，普通的造影导管溶栓效率偏低，延长治疗时间，不仅错
15、过了最佳的溶栓时间，也容易给患者造成肠缺血，造成二次负担11。采用溶栓导管进行溶栓，可以在高压下，将血栓进行集中消融，并且提供机械式的压力，从而增强溶栓效果和溶栓效率。溶栓的时间越短，给患者造成的影响越小12，不仅提升了治疗效率，也避免了长时间溶栓导致的肠缺血，有效的避免了肠坏死。后续的溶栓治疗中，采用微量泵持续溶栓可以有效地控制溶栓剂的使用量和注射速度13，从而大大降低不良反应，比如出血症状，提升了尿激酶的安全性14。另外，术后维持溶栓如何避免导管周围新的血栓形成十分重要，我们认为首先要有血流才能保留导管15，同时可通过血管鞘滴入罂粟碱解痉降低远端阻力，或泵入肝素等方法防止血栓形成16。综上
16、所述，急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断更为重要，多层螺旋 CT 动脉血管成像、DSA 检查均可以作为诊断的方式17-18。越早的诊断越能够最大程度上挽救患者的生命，降低致死率19。在急性肠系膜上动脉栓塞治疗当中，实施导管溶栓的优势比较明显，它能够有效的消融血栓，恢复肠道血供20。它的操作简单，见效快，并且创口小，有利于患者的后续恢复21。因此，急性肠系膜上动脉栓塞的早期诊断的意义十分重大，并且导管溶栓的治疗方式效果显著，值得在临床上进行开展22。参考文献1 李娟，刘德斌，何尤夫，等.经导管复制兔急性肠系膜动脉血栓栓塞模型的可行性研究J.中国现代医学杂志，2018，28（5）：18-22.2 金同
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