1、基于伦理视角下医患信任危机问题的思考林佩斯刘兴宇龙杰摘 要：医疗卫生体制改革的深入推进带来了医患信任结构的异化。医患信任危机是在我国社会转型和医疗卫生体制改革过程中产生的重要社会问题，是当前社会信任程度下降以及社会失序在医疗行业的表现，并逐渐成为社会学、医学伦理学、心理学等相关学科领域共同关注的热点议题。从医学伦理学的视角厘清医患信任的实质和内涵，对医疗实践中的医患信任危机问题进行探究，分析影响医患信任的因素和动机，将有助于提出构建医患信任关系的现实策略。关键词：医患信任;信任危机;医学伦理健康是人民最为关心的问题，医疗卫生事业的发展关系着人民的健康幸福，是重大的民生问题。医疗活动中最基本的关
2、系是医患关系，最重要的人际关系也是医患关系，在整个医疗人际关系体系中，医患关系占据主导地位，而医患信任是影响医患关系的核心要素。伴随着我国社会主义市场经济的不断发展，社会诚信危机作为负面衍生品显现在社会的各层面，其中也渗透到了医疗卫生行业，其结果就是引发了医患之间的信任问题。2013年中国医学科学院/北京协和医学院开展的一项 针对医务人员从业状况的调查结果显示：只有 46.4%的患者表示信任医生，仅有 26%的医生认为患者信任自1。在 2013 年第五次国家卫生服务调查中，有 47.9%的医务人员表示患者信任自己，有 42.4%的人表示一般，而有 9.7%的人则表示不信任自己2。一、医患信任的
3、实质医患信任作为一种特殊的人际信任，是建立在陌生人之间的一种信任，是人际信任关系在“医方-患方”这一特定群体中的具体表现。患方和医方是医患信任的两个主体，患方去医院求诊，期望医方能够尽其所能治愈其自身疾病，使其能够重获健康，是对医方能祛除病痛，治愈疾病的信任。医生在临床诊疗过程中，期望患者能认可和信任自己，认同治疗方案，患者使患者得以康复。参考一般人际信任中能力信任与人品信任的区分，我们把患方对医生的信任区分为医技信任和医德信任3。医技信任具有外显性，是指对医生医疗技术水平的信任，可以通过医生专业技术职称、工作经历、学术地位等外显因素进行判断。医德信任具有内隐性，是指患者对医生职业道德素养、职
4、业操守的信任，相信医生能够将患者利益放在第一位，需要通过长时间的接触才能进行判断。患方对医生的信任是对其医技和医德的共同信任，信任医生的医疗技术水平并不意味着信任其医德，信任医生的医德也并不意味着信任其医疗技术水平。二、医患信任的伦理内涵医患信任的伦理内涵包括：（1）尊重患者自主权。在医疗诊治过程中，患者基于对医生的信任，相信医生会把自己的利益放在首位，从而把个人疾病处理过程中的部分自主权交由医生行使。因此，医疗诊治过程中，必须尊重患者的自主权。（2）保障知情同意权。在医疗诊治过程，患者在做出权利托付的过程中，首要的就是要保证患者对自己病情的完全知情，只有患者对自己病情完全了解的情况下才能做出
5、适合的选择。因此，医务人员有义务向患者提供一切对诊疗需要的、真实的信息，保障患者的知情同意权。（3）医务人员的责任与义务。在医疗诊治过程中，患者是否信任医生会直接影响到患者是否会遵循医嘱进行积极的治疗，以及他们对医生建议的采纳程度。病人对医生的信任和托付反过来也构成了医生作为专业技术的掌握者应对病人健康恢复所承担的责任4。因此，为确保患者的权利医生必须履行一定的责任与义务。三、医患危机产生的原因（一）公立医院管理体制导致的医患利益的对立和冲突医院日常运营、人力成本等需要大量的财政支持，而目前我國对医疗卫生事业的投入经费极少，药品零加成、耗材零加成等医疗价格补偿机制不完善，为了维持医院的运营和发
6、展，医院不得不靠自身来增加经济收入。大部分的医疗卫生机构采取的是将各科室的医疗收入列入科室绩效评价标准，让医务人员的收入与各科室的医疗收入相关联。在这种运行模式下，在经济利益的驱动下，医务人员很容易将工作重点放在科室的创收上，久而久之必定会造成医疗卫生领域过度“市场化”，患者看病将越来越贵，医患双方将被推向利益对立和冲突的境地。在追求经济利益的同时，也加剧了医方的伦理风险，过度检查、过度治疗和过度用药等过度医疗行为普遍出现，患者在医疗诊治过程中不得不采取各种防御措施，由此加剧了预设性不信任。（二）医方社会信誉缺失引发的预设性不信任作为医疗行为的直接实施者，部分医务人员自身职业素养和医德修养不足
7、，责任意识淡化，职业道德滑坡，价值观发生偏差，再加上外部的经济利益诱惑，如一些医疗器械公司和医药公司利用回扣等手段诱导医务人员，导致部分医务人员出现违背医德的事情，如收受红包回扣，以及对患者过度治疗，影响了医务人员的职业声望和社会信誉，导致社会公众对医务人员诚信度愈发质疑，从而加重了患者对医方的预设性不信任。（三）患者盲目的过高期待引发的信任危机医患认知差异是导致医患信任危机的重要原因之一。同时，由于患者无法从专业的角度来审视疾病，对疾病的诊疗、存在的风险等认知不足，因此盲目认为医学科学无所不能，对医疗效果期望值过高，由此寄托的信任也越高。患者高度的就医期待往往使患者忽视了疾病的复杂性和医学科
8、学的局限性，但是现实生活中，医学由于其不确定性和高风险性，疾病的治愈往往是有时，而不是常常，更不是总是。医学不能治愈一切疾病，也不可能治愈每一个病人。由于患者的不当预期，当实际医疗诊治效果与患者过高期待不一致时，患者就会将所有问题归咎于医务人员和医院，从而影响了医患之间的信任。（四）医患认知差异导致医方潜在的伦理风险医患之间存在一定的认知差异，正是这种认知差异使得双方在追求各自利益最大化过程中处于不对等的地位。医疗工作的高度专业性，使得医务人员在诊疗过程中处于信息优势地位，医务人员拥有全部的诊疗信息，而患者由于缺乏医学常识，仅少量拥有相关的诊疗信息，由此必然给医务人员带来一定的伦理风险。医务人
9、员有可能为追求经济利益诱导患者过度治疗，隐瞒或披露虚假医疗信息，为减免自身责任而实施保护性医疗。而患者由于医学背景知识，无法判断医生诊疗行为的合理性，往往只能听从医务人员的安排，从而产生了医患信任危机的可能性。（五）媒体舆论的畸形导向作用媒体塑造的医方形象在信息传播过程中直接或间接地影响公众对医方形象的认知，而公众对医方形象的感知则直接影响医患关系和医患信任的建立5。在医疗诊治过程中，患方由于缺少相应的医学知识，常常被视为医患关系中的弱势群体。因此媒体报道往往喜欢以患者为话语主体来讨论和分析医患纠纷，对于医务人员却少有让其发声。患者作为弱势群体，其自身的社会地位和生存状态更容易获得社会的同情，
10、从而引导了受众对医方和患方形象的真实感知。同时，随着媒体商业化进程的加快，在当前的现实社会环境下，为了追求新闻价值和迎合大众心理，新闻媒体偏爱关注医疗行业的非常态的医患矛盾和负性事件，使让患者在接受医疗诊治前就产生消极和防备的心理，医疗纠纷的片面认识由此逐渐被转化为集体的不信任。四、医患信任关系的现实构建（一）加快公立医院改革，打破医患经济利益对立格局医患双方在经济利益上的对立，是影响医患信任最直接的原因。所以，政府应该加快公立医院改革，增加对卫生事业的投入，进一步加大对公立医院的财政支持，逐步减少公立医院自负盈亏的比例。扩大卫生服务的有效供给，健全经费保障体系，加大对医疗机构的财政投入和公立
11、医院的经济补偿，从根本上切断医生收入与患者医疗费用的直接联系，打破医患双方直接利益的对立，重建患者对医生的信任。（二）改善公立医院管理机制，建立合理的医生薪酬制度医务人员的薪酬制度长期处于不合理的状态，医务人员在前期教育投入大，后期临床工作中除了要承受高强度的工作，还要承担高的风险的情况下，工资待遇却相对偏低。因此，简历合理的医生薪酬制度非常必要。不能只是单纯讲科室医疗收入作为医务人员绩效考核的标准，应当推进绩效考核的多元化，如根据医务人员自身医术和优质服务来确定其待遇。可考虑保留奖励津贴，但对津贴级别的评定模式放弃以经济效益为唯一标准，由患者、社会中间机构及医院管理人员三方按各项工作指标进行
12、评定，建立动态医生薪酬体系，参考药物经济学的评价方法客观地考虑医生提供医疗服务的效益、成果和效率6。如此一来，从根本上切断医生收入与患者医疗费用的直接联系，才是重建患者对医生信任的关键。（三）强化医学伦理理念，以人文关怀助力医患互信患者在选择医院就医时，往往都比较倾向选择行业信誉度高、社会声誉好的医院。当前医务群体的整体道德素质及源于这种群体素质的“人为影响力”，是影响医疗行业信誉和职业声望的重要方面，具有内源性特点7。所以，医务人员应该遵循以患者利益为主的基本原则，增强践行医德规范的自律意识，规范医疗执业行为，理性看待社会效益和经济效益的关系，坚决杜绝收红包和回扣，坚持合理检查、合理治疗、合
13、理用药，树立起正确的职业精神，全心全意为患者服务，努力维护和提高医生的执业崇高感，维护医疗机构和医务人员的良好信誉和形象。医务人员在医疗工作中，要以高度的责任心来为患者治病，让患者在整个诊疗过程中能够感受到人文关怀，使患者也更加理解、信任医务人员。同时，在医疗实践工作中，医务人员要改变传统的医生主导模式，积极转变医疗服务观念，充分尊重患者的各项权益，及时详细告知患者真实全面的病情，以及不同诊疗方案的利弊，尽可能消除或减少医患之间的信息不对称，让患者可以自主参与到与自身相关的医疗决策中，建立起互相参与、共同决策的医患合作模式。（四）重建患者合理期待，使患者信任理性化社会各方力量应该联合向民众普及
14、医学常识，引导公众树立起正确的疾病观念和健康观念，科学就医。提升患者对医疗活动的多方面认识，使其了解当前我国医疗水平的现状和局限性，了解和熟悉医疗诊治的程序，对医疗诊治等有一定的认识，提高医疗风险意识，充分认识到医疗诊治还存在着一定的局限性和风险性，并不是所有的疑难杂症都可以靠当前的医疗技术来解决，引导患者科学调整就医期望，使患者信任理性化。（五）规范舆论导向，减少患者预设性不信任转变对医务人员的片面认识必须从规范新闻宣传报道、促使新闻媒体坚持正确的舆论导向开始。新闻媒体应把握好新闻价值与社会价值的关系，要意识到新闻报道应当以社会效益为首位目标，肩负起社会责任，积极配合相关部门进行一系列的医疗
15、宣传、科普推广等工作以增强对于医疗行业的正确认识。要客观公正地评价医务人员，特别是对于医患纠纷问题的报道，要坚持不偏不倚的公正立场，不以渲染炒作的方式处理具有重大社会影响的医患关系问题，不能为了寻求卖点而盲目进行不全面和不客观的报道，从而为医患信任关系的提升营造积极的舆论氛围。参考文献1李洋.不信任是医患鸿沟N.生命时报 2014-01-24（02）.2王帅，张耀光，徐玲.第五次国家卫生服务调查结果之三医务人员执业环境现状J.中国卫生信息管理杂志，2014（4）：321-325.3胡晓江，杨莉.从一般人际信任到医患信任的理论辨析J.中国心理卫生杂志，2016，30（9）：641-645.4刘彦平.医学伦理中的医患信任J.哈尔滨医药，2011，31（3）：195-196.5汪新建，王骥.媒体中的医方形象及其对医患信任的影响J.南京师大学报：社会科学版，2017，6（2）：99-104.6路绪锋，张珊.过度医疗的成因及其对策探讨J.醫学与社会，2013，26（10）：60-62.7王敏，兰迎春，赵敏.患者预设性不信任与医患信任危机J.医学与哲学，2015（5）：47-50.（作者单位：1.广州医科大学附属肿瘤医院，广东 广州 510095;2.华南农业大学，广东 广州 510642）