1、超声引导前路腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响黄绿丹夏芳芳倪旭青张竞雄陈鸿飞摘要 目的 觀察超声引导前路腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果的影响。方法 随机选择我院 2018 年 11 月2019 年 1 月择期行腹腔镜胆囊切除术患者70 例，按随机数字表法分为前路腰方肌阻滞组（Q 组）和对照组（C 组），每组 35 例。Q 组患者术前行双侧前路腰方肌阻滞，每侧注射 0.375%罗哌卡因 20mL，术中行全身麻醉;C 组患者行单纯全身麻醉。术后均连接吗啡静脉自控镇痛泵。记录患者术后 1 h、2 h、6 h、12 h 和 24 h 静息痛和运动痛的 VAS 评分，评估患
2、者的镇静状态，记录术后吗啡用量和不良反应发生情况。结果 与 C 组相比，Q 组患者术后 2 h、6 h、12 h 的静息痛 VAS 评分和各个随访时间点的运动痛 VAS 评分显著下降（P0.05）。Q 组患者术后 24 h 内吗啡用量显著少于 C 组（P0.05），且术后恶心呕吐发生率较 C 组显著下降（P0.05）。结论 超声引导前路腰方肌阻滞可改善腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果，减少吗啡用量，术后并发症少。关键词 超声引导;前路腰方肌阻滞;腹腔镜胆囊切除术;术后镇痛中图分类号 R614文献标识码 B文章编号 1673-9701（2020）07-0118-04Effect of ultra
3、sound-guided anterior quadratus lumborum block onpostoperative analgesia effect in patients undergoing laparoscopiccholecystectomyHUANG LvdanXIA FangfangNI XuqingZHANGJingxiongCHEN HongfeiDepartment of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital ofWenzhou Medical University，Wenzhou325000，ChinaAbstr
4、act Objective To observe the effect of ultrasound-guidedanterior quadratus lumborum block on postoperative analgesia effectin the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods Atotal of 70 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomyfrom November 2018 to January 2019 in our h
5、ospital were randomlyselected.The patients were divided into anterior quadratus lumborumblock group（group Q）and control group（group C）according to therandom number table method，with 35 patients in each group.Bothgroups were given bilateral anterior quadratus lumborum puncturebefore surgery.The group
6、 Q was injected with 20 mL of 0.375%ropivacaine on each side.The group C was given general anesthesiaalone.All patients were connected with morphine intravenous self-control analgesia pump after surgery.The VAS scores of resting painand exercise pain at 1 h，2 h，6 h，12 h，and 24 h after surgerywere re
7、corded，and the patients sedation was evaluated.Thepostoperative morphine dosage and adverse reactions were recorded.Results Compared with group C，the VAS scores of resting pain at2h，6h，and 12h after surgery and the VAS scores of exercise painat each follow-up time point in group Q were significantly
8、 decreased（P0.05）.The amount of morphine in group Q in 24h after surgerywas significantly lower than that in group C（P0.05），and theincidence rate of postoperative nausea and vomiting was significantlylower than that in the group C（P0.05），具有可比性，见表 1。1.2 方法Q 组患者术前行双侧 QLB。所有 QLB操作均由同一位熟悉神经阻滞操作的麻醉医生完成。患
9、者入室后，予常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。患者采取侧卧位，屈膝屈髋，待行 QLB的一侧在上。常规皮肤消毒铺巾，用无菌探头套包裹超声探头。操作者站在患者背部，采用低频 25 MHz 凸阵超声探头确定 L2 棘突并标记。随后将超声探头横向放置于腰 2 横突水平的腋中线上，辨认出前外腹壁上典型的三层肌肉结构：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，同时仔细辨认出腹腔结构。随后将超声探头缓慢向背侧追踪，直到在超声影像上显示典型的“三叶草”征：腰方肌连接在腰 2 椎体的横突侧缘，腰大肌在其前方，竖脊肌在其后方。注射点在腰方肌的前面，即腰方肌和胸腰筋膜前层之间。采用平面内进针技术，在离探头 1 cm 处将
10、 8 cm 穿刺针刺入皮肤，待针尖到达腰方肌前缘后注射 12 mL 生理盐水确定间隙。确认针尖位置准确后，注入 0.375%罗哌卡因（LBGP，AstraZenecaAB，瑞士）20 mL 在此间隙。B 超下可看见腰方肌四周的筋膜被慢慢注入的局麻药液分开，最终将腰方肌包裹在中间。患者两侧行相同的 QLB穿刺注药操作。1.3 全身麻醉及术后镇痛方法两组患者术中均行全身麻醉。麻醉诱导开始前给予面罩去氮给氧，静脉注射舒芬太尼 0.3 g/kg，丙泊酚 2.0 mg/kg 和顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg。待患者自主呼吸停止后予面罩控制呼吸，给药 3 min 后进行气管插管。麻醉维持采用静脉-吸入复
11、合麻醉。药物为丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚，术中维持 BIS 值为4060。手术结束前 20 min 予静脉注射氟比洛芬酯 100 mg，吗啡 3 mg 用于术后镇痛管理。术毕患者苏醒后拔管送 PACU。术后两组患者均连接静脉自控镇痛泵（ZZB-I 型全自动注药泵驱动装置，南通爱普医疗器械有限公司，中国），采用统一配方和镇痛模式：吗啡 50 mg 用生理盐水稀释至 100 mL，设置自控量为每次 3 mL，不设背景输注量，锁定时间 5min，最大剂量1.4 观察指标所有的数据收集由同一位对患者分组不知情的麻醉医师完成。（1）在术后的 1h（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）和
12、 24 h（T5）对患者进行随访。采用 VAS 疼痛视觉模拟评分法评估患者疼痛程度（0 表示无痛，10 表示极度疼痛）。根据 ASA 镇静水平分级7（轻度镇静，中度镇静/镇痛，深度镇静/镇痛，全麻）评估患者的镇静状态。（2）记录术后 24 h 静脉自控镇痛泵内吗啡总用量以及静脉自控镇痛泵的实际按压次数。（3）记录术后不良反应发生情况，包括局麻药中毒、下肢肌力减退和感觉异常、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。1.5 统计学分析采用 SPSS22.0 统计软件分析，正态分布的计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用成组 t 检验。偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）M（IQR）表示，组间比较采用秩和
13、检验。计数资料以绝对值表示，比较采用2 检验。等级资料以n（%）表示，比较采用秩和检验。以 P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术后不同时间点 VAS 疼痛评分比较Q 组患者术后 2 h、6 h、12 h 的静息痛 VAS 评分较 C 组患者显著下降（P0.05），见表 2。Q 组患者术后各个时间点的运动痛 VAS 评分均小于 C 组患者，差异有统计學意义（P0.05），见表4。2.3 兩组患者术后吗啡用量和静脉自控镇痛泵按压次数比较两组患者术后静脉镇痛泵内吗啡总用量比较，C 组为 30.0（13.5，37.5）mg，Q组为 15.0（12.0，25.5）mg，两组差异有
14、统计学意义（P0.05）。两组患者术后静脉自控镇痛泵的按压次数比较，C 组为 22.0（11.0，28.0）次，Q 组为10.0（8.0，18.0）次，两组差异有统计学意义（P0.05）。2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较Q 组术后发生恶心呕吐的患者例数较 C 组显著减少，分别为 8 例和 19 例，其差异有统计学意义（P0.05）。两组患者术后均未见皮肤瘙痒、局麻药中毒、下肢肌力减退和感觉异常。3 讨论本研究证实 QLB可显著改善腹腔镜胆囊切除术后患者镇痛管理的效果。本研究结果表明，术前实施 QLB的患者，其术后休息时和运动时的疼痛程度较对照组均显著较轻，并且术后阿片类药物的使用量减少
15、，无明显不良反应。QLB为腹腔镜胆囊切除术患者术后有效的镇痛管理方式，有益于其加速康复。腹腔镜胆囊切除术是日间手术的最佳适应证之一，但切口和内脏疼痛往往是其术后早期的重要主诉，导致患者住院时间延长或再次入院8。临床上，静脉注射非甾体类抗炎药物、阿片类药物和硬膜外镇痛常被用于腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛管理。经静脉注射大剂量阿片类药物易引起恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等药物相关不良反应，而小剂量使用阿片类药物或单纯使用非甾体类药物往往会导致镇痛不全。硬膜外镇痛较静脉用药效果好，但易导致术后低血压、下肢感觉异常以及尿潴留等并发症，影响患者康复进程。近年来，快速康复的理念在全球广泛发展，全身麻醉联
16、合区域阻滞为该理念倡导的理想的麻醉方式9。全麻为术中提供良好的镇静镇痛，而术前行区域阻滞则能实现预防性镇痛和术后多模式镇痛，减少患者术后应激，加速康复的进程10，11。QLB作为一项新型的躯干神经阻滞技术，是将局麻药注射于腰方肌前缘，腰大肌与腰方肌之间。文献报道 QLB可对胸 10-腰 4 平面产生明显的镇痛效果，是腹部手术后有效的镇痛方式12。以往的研究报道 QLB 应用于妇科腹腔镜患者术后镇痛的效果，Ishio 等13在一项随机对照研究中观察到，QLB 组患者术后休息和活动期间的疼痛评分较对照组显著下降。Murouchi 等14报道 QLB 后，其感觉阻滞平面可达 T7-L1 水平，较腹横
17、肌平面阻滞平面更为广泛，且其镇痛持续时间可达 24 h。本次研究中，无论静息时或是运动时，Q 组患者的术后疼痛均较对照组明显缓解，术后阿片类药物的使用量和患者主动按压镇痛泵的次数均较对照组减少，证明 QLB显著改善腹腔镜胆囊切除术患者术后的镇痛管理效果，这与之前报道的研究结果相符。Q 组患者术后 1 h 和 24 h 的静息痛与对照组无显著差异，认为可能是术中使用非甾体类药物和阿片类药物镇痛的影响以及和术后随着时间延长，疼痛逐渐缓解有关。Q 组患者恶心呕吐的发生率显著下降，这与其术后阿片类药物使用量的减少和术后疼痛程度减轻、应激反应减少相关15。QLB的作用机制现在仍未完全阐明。以往的研究认为
18、 QLB 能使局麻药沿胸腰筋膜扩散，到达胸椎旁间隙，阻滞躯体神经、交感神经以及与其伴行的内脏感觉神经16。Elsharkawy 等17报道的 QLB阻滞范围可达胸 6-7 到腰 1-2。Dam等18的尸体研究证明 QLB可阻滞到肋下神经、髂腹下和髂股沟神经。Kadam等19也在一项志愿者研究中报道了腰 2 平面的 QLB可以产生 T8-L1 节段的镇痛范围。所以 QLB的神经阻滞范围足够满足上腹部和下腹部手术的术后镇痛。但是，也有另外的研究报道，腰 3-4 节段的 QLB注药后并不能使药物到达横膈以及胸腔20，最近的志愿者研究也发现 QLB技术并无法使局麻药进入到椎旁间隙21。QLB作用于腹壁
19、及内脏镇痛的机制仍需进一步的研究明确。总而言之，QLB作为一项新兴的躯干神经阻滞技术，可有效应用于腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛管理，并发症鲜有报道，符合快速康复理念的要求，为腹腔镜胆囊切除术后多模式镇痛管理优选的方式。参考文献1 Jorgensen JO，Gillies RB，Hunt DR，et al.A simple and effectiveway to reduce postoperative pain after laparoscopiccholecystectomyJ.Aust NZJ Surg，1995，65（7）：466-469.2 Wallace DH，Serpell MG，B
20、axter JN，et al.Randomized trial ofdifferent insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomyJ.Br J Surg，1997，84（4）：455-458.3 Blanco R.Tap block under ultrasound guidance：the description ofa“no pops”techniqueJ.Regional Anesthesia and Pain Medicine，2007，32（5）：130.4 Blanco R，Ansari T，Girgis E.Quadratus lumborum block forpostoperative pain after caesarean section：A randomised controlledtrialJ.Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：812-818.
