1、 超声医学科主治医师专业实践能力【综合】-试卷 3(总分：50 分，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：5，score:50 分)患者女性，58 岁。右乳腺癌术后 3 年，口服三苯氧胺治疗中。无肝炎史，血糖正常。【score:10 分】(1).复查超声应重点检查下列哪几项【score:2 分】【A】肝脏【此项为本题正确答案】【B】双侧腋下【此项为本题正确答案】【C】双侧锁骨上窝【此项为本题正确答案】【D】胰腺 【E】子宫及双附件【此项为本题正确答案】本题思路：乳腺癌经淋巴途径可转移到腋下、锁骨上窝，经血循环可转移至肺、骨、肝，长期口服三苯氧胺少数病例可能发生子宫内膜癌，故 A、B、C
2、、E 为正确答案。(2).超声所见：肝回声呈密集细小点状，增强，无明显衰减，肝肾回声有反差，肝静脉显示清晰，可能的诊断是【score:2 分】【A】轻度脂肪肝【此项为本题正确答案】【B】急性肝炎 【C】慢性肝炎 【D】化疗后肝损害【此项为本题正确答案】【E】非特异性肝炎【此项为本题正确答案】本题思路：患者无糖尿病及肝炎史，口服三苯氧胺致使脂类在肝脏内代谢失平衡，脂肪存积于肝细胞内、术后化疗药物均可致肝脏损伤，故 A、D、F 为正确答案。(3).右乳腺癌术后 5 年复查肝脏超声，肝脏饱满增大，肝内回声细、增强，后方肝组织衰减明显，肝肾回声反差大，肝静脉显示不清，胆囊旁可见两个小弱回声区，此时可能
3、的诊断是【score:2 分】【A】轻度脂肪肝 【B】不均匀脂肪肝【此项为本题正确答案】【C】肝转移癌【此项为本题正确答案】【D】重度脂肪肝【此项为本题正确答案】【E】糖尿病性肝病变 本题思路：肝回声细、增强、后方肝组织衰减明显，肝肾回声反差大，肝静脉显示不清，为典型的重度脂肪肝声像图，胆囊旁的弱回声区，可能为轻度脂肪浸 润或相对正常肝残留区，患者因有乳腺癌病史，所以也可能为乳腺癌肝转移，故 B、C、D 为正确答案。(4).非均匀脂肪肝残存的正常肝组织与肝转移癌的超声鉴别依据是【score:2 分】【A】前者为形态规则的低回声区 【B】前者为无占位效应的片状低回声【此项为本题正确答案】【C】前
4、者内有正常走行的血管【此项为本题正确答案】【D】前者对周围结构无挤压【此项为本题正确答案】【E】后者有靶环状、牛眼状结构【此项为本题正确答案】本题思路：不均匀脂肪肝残留正常肝组织为形态不规则的低回声区，无占位效应，对周围胆囊、血管等结构无挤压即无肿瘤效应，有时可见内有正常走行的血管通过，牛眼征或同心圆征为肝转移癌的典型声像图，故 B、C、D、E 为正确答案。(5).患脂肪肝的可能原因是【score:2 分】【A】肝炎后高糖、高蛋白饮食【此项为本题正确答案】【B】肥胖【此项为本题正确答案】【C】营养过剩【此项为本题正确答案】【D】饮酒过度【此项为本题正确答案】【E】糖尿病【此项为本题正确答案】本
5、题思路：高糖及高蛋白饮食、肥胖、营养过剩、饮酒过度、糖尿病及摄入脂肪过多均为脂肪肝的病因，故 A、B、C、D、E、F 为正确答案。患者男性，32 岁，既往健康。右上腹不适，乏力，恶心，食欲下降 2 周，巩膜黄染 1 周，申请腹部超声检查。【score:10 分】(1).超声应重点检查下列哪个脏器【score:2 分】【A】胆囊【此项为本题正确答案】【B】肝内外胆管【此项为本题正确答案】【C】肾脏 【D】肝脏【此项为本题正确答案】【E】胰腺【此项为本题正确答案】本题思路：患者右上腹不适，巩膜黄染，应重点检查肝脏、胆囊有无异常，肝内外胆管有无梗阻，故 A、B、D、E 为正确答案。(2).超声可见肝
6、形态饱满，右肝斜径 147mm，肝实质回声均匀减低，肝内门静脉分支管壁回声增强，肝内胆管不扩张，胆总管内径 6mm，胆囊大小为 42mm14mm，胆囊壁弥漫性增厚，呈双层结构，胆囊腔内未见异常回声，根据临床症状及超声检查，黄疸可能为【score:2 分】【A】溶血性黄疸 【B】肝细胞性黄疸【此项为本题正确答案】【C】高位梗阻性黄疸 【D】低位梗阻性黄疸 【E】胆汁淤积性黄疸 本题思路：超声可见肝肿大，肝回声减低、均匀，胆囊表现为急性肝炎的胆囊征象，且肝内外胆管不扩张，故 B 为正确答案。(3).下面哪些是肝细胞性黄疸的病因【score:2 分】【A】肝硬化【此项为本题正确答案】【B】乙型病毒性
7、肝炎【此项为本题正确答案】【C】丙型病毒性肝炎【此项为本题正确答案】【D】中毒性肝炎【此项为本题正确答案】【E】钩端螺旋体病【此项为本题正确答案】本题思路：A、B、C、D、E 均可使肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍引起黄疸。(4).实验室检查：ALT 明显升高达 800UL，HBsAg(+)，HBcIgM(+)，可能的诊断是【score:2分】【A】慢性肝炎 【B】急性肝炎【此项为本题正确答案】【C】肝硬化 【D】急性缺血性肝坏死 【E】重症型肝炎 本题思路：成人感染 HBV 后最早 12 周，最迟 1112 周血中首先出现 HBsAg(+)，抗 HBcIgM(+)提示急
8、性期或慢性肝炎急性发作，急性肝炎时 ALT 明显升高，患者既往健康且超声符合急性肝炎声像图，故 B为正确答案。(5).半年后，超声复查肝胆可见：肝脏形态饱满，右肝斜径 130mm，肝实质回声增粗、增强，胆囊壁弥漫性增厚，胆囊充盈欠佳，胆囊腔内可见沉积性回声点，HBmAg(+)、HBeAg(+)，ALT 轻度升高 70UL，此患者可能转为【score:2 分】【A】肝硬化 【B】重症型肝炎 【C】缺血性肝坏死 【D】胆囊炎 【E】慢性肝炎【此项为本题正确答案】本题思路：如果 HBeAg 持续存在预示趋向慢性，慢性轻度肝炎时 ALT 可轻度升高，超声符合慢性肝炎声像图，故 E 为正确答案。患者男性
9、，45 岁，乙肝病史 10 年，右上腹不适，ALT、AFP 正常。临床申请腹部超声检查。【score:10 分】(1).超声应重点检查哪些脏器【score:2 分】【A】胰腺 【B】肝脏【此项为本题正确答案】【C】胆囊【此项为本题正确答案】【D】肾脏 【E】脾脏【此项为本题正确答案】本题思路：患者乙肝病史 10 年，应检查肝脏、脾脏，该患者右上腹不适，胆囊也为右上腹脏器，故B、C、E 为正确答案。(2).超声所见：肝脏右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝被膜不光滑，实质回声增强、增粗、不均质，可见局限性回声增强区，肝静脉细窄，胆囊壁增厚 5mm，胆囊侧壁可见 3mm、4mm 等回声赘生物，脾脏厚径47
10、mm。此时，可能的诊断是【score:2 分】【A】慢性胰腺炎 【B】肝硬化【此项为本题正确答案】【C】重症肝炎 【D】胆囊息肉【此项为本题正确答案】【E】慢性胆囊炎【此项为本题正确答案】本题思路：中晚期肝硬化时声像图表现为右叶萎缩，左叶或尾状叶代偿性增大，肝被膜不光滑，肝实质回声增粗、增强、不均匀，肝静脉细窄为灵敏的指标。胆囊壁厚，胆囊侧壁可见 3mm、4mm 赘生物，提示慢 性胆囊炎、胆囊息肉。脾脏厚径4cm，提示脾大，故 B、D、E、F 为正确答案。(3).近半年患者体重下降明显，复查肝脏超声可见肝右叶纹理结构紊乱，回声不均，门静脉右支充满稍高实性回声，门静脉可能形成了【score:2
11、分】【A】血栓【此项为本题正确答案】【B】静脉瘤 【C】血管瘤 【D】癌栓【此项为本题正确答案】【E】静脉瘘 本题思路：肝硬化或门静脉高压时，由于门静脉血流缓慢及脾大、脾功能亢进以及血小板降低对凝血机制的影响等因素，门静脉易发生血栓。肝癌多在肝硬化基础上发生，肝癌浸润肝内血管可以侵入门静脉形成癌栓。故 A、D 为正确答案。(4).此时应排除哪种疾病【score:2 分】【A】结节性肝癌 【B】弥漫型肝癌【此项为本题正确答案】【C】肝转移癌 【D】门静脉海绵样变性 【E】巨块型肝癌 本题思路：该患者肝内未见明确占位，可排除 A、C、E。门静脉有栓子形成，此时该患者门静脉压力增高，不需排除；门静脉
12、瘤栓、血栓形成肝内门静脉支不能正常显示易造成门静脉海绵样变性，也不需排除。弥漫型肝癌多在肝硬化基础上发生，由于其癌细胞具有浸润性生长的特点，难以形成结节或肿块，超声检查往往未发现具体肿块而已经直接侵犯门静脉并形成癌栓。故 B 为正确答案。(5).鉴别门静脉血栓和癌栓应重点观察下列哪项【score:2 分】【A】门静脉管壁是否规整【此项为本题正确答案】【B】栓子内是否有搏动性血流【此项为本题正确答案】【C】门静脉管壁是否清晰【此项为本题正确答案】【D】门静脉管壁是否破坏【此项为本题正确答案】【E】门静脉管壁是否残缺【此项为本题正确答案】本题思路：门静脉血栓形成时局部管壁规整清晰、无中断或破坏征象
13、；门静脉癌栓可见门静脉管壁破坏、模糊、显示不良，在癌栓内可见不规则、迂曲的动脉血流，故 A、B、C、E、F 为正确答案。患者女性，59 岁，进食后有胀满感，腹痛，体重急剧下降，顽固性腰背部疼痛，现出现黄疸，上腹部可扪及肿块，超声检查示胰头可见一不规则低回声肿块，向周围蟹足样浸润，胆管及胰管显著扩张。【score:10 分】(1).对其声像图的表现；下列描述不正确的是【score:2 分】【A】后方回声增强【此项为本题正确答案】【B】可有周围淋巴结转移 【C】内部可见坏死及出血或出现钙化斑 【D】钩突部肿瘤致肠系膜上静脉后移【此项为本题正确答案】【E】脾静脉及门静脉可见狭窄及闭塞 本题思路：胰腺
14、癌由于大量纤维结缔组织增生导致后方回声减弱。钩突部肿瘤可见肠系膜上静脉前移。(2).该区域的肿块，还应和下列哪些疾病鉴别【score:2 分】【A】壶腹癌【此项为本题正确答案】【B】胆总管结石【此项为本题正确答案】【C】胆管下段癌【此项为本题正确答案】【D】慢性胰腺炎【此项为本题正确答案】【E】胃癌周围浸润【此项为本题正确答案】本题思路：上述疾病均需鉴别。(3).在和壶腹癌鉴别时，支持壶腹癌的特征为【score:2 分】【A】黄疸发生早【此项为本题正确答案】【B】肿瘤一般较小【此项为本题正确答案】【C】扩张的胰管和胆管的长度较长【此项为本题正确答案】【D】胰管扩张明显 【E】肝内外胆管扩张可不
15、明显【此项为本题正确答案】本题思路：壶腹癌和胰头癌的鉴别主要通过解剖部位及胆管、胰管的状态不同进行判断。(4).下段胆管癌区别于该病变的超声表现在于【score:2 分】【A】肝门区未见明显增大淋巴结 【B】肝脏弥漫性增大 【C】肝内可有转移灶 【D】胰管未见扩张【此项为本题正确答案】【E】胰头未见实性占位【此项为本题正确答案】本题思路：下段胆管癌和胰头癌的鉴别主要在于后者胰头区可探及实性肿块而前者胰头正常。(5).梗阻性黄疸的原因除该病外，其他可能的原因有【score:2 分】【A】胆管癌【此项为本题正确答案】【B】胆总管结石【此项为本题正确答案】【C】胆道蛔虫【此项为本题正确答案】【D】十
16、二指肠肿瘤【此项为本题正确答案】【E】胆总管癌栓【此项为本题正确答案】本题思路：梗阻性黄疸的原因很多，上述原因均可引起梗阻性黄疸，故均是正确答案。一女性患者，年龄 22 岁，发热，呕吐，转移性右下腹疼痛一天，右下腹麦氏点有明显压痛及反跳痛，WBC12910 12 L。【score:10 分】(1).做急诊超声检查时，下列说法正确的是【score:2 分】【A】需要和回盲部肿瘤和右附件疾病相鉴别【此项为本题正确答案】【B】受阑尾位置、形态、大小及肠管气体干扰易出现假阴性【此项为本题正确答案】【C】高频探头较低频探头对阑尾的显像更理想【此项为本题正确答案】【D】梗阻和细菌感染是发病的重要因素【此项
17、为本题正确答案】【E】病变周围不会出现积液 本题思路：(2).超声医师可通过哪些周围结构的认读来帮助寻找病变【score:2 分】【A】右侧卵巢 【B】盲肠【此项为本题正确答案】【C】膀胱 【D】腰大肌【此项为本题正确答案】【E】髂动、静脉【此项为本题正确答案】本题思路：鉴于阑尾的解剖特点，盲肠、腰大肌和髂动静脉可帮助寻找病变。(3).超声示右下腹可见一有盲端的低回声管状结构，管腔内出现密集点状弱回声，其他可能观察到的征象有【score:2 分】【A】阑尾壁少量血流信号【此项为本题正确答案】【B】阑尾周围炎【此项为本题正确答案】【C】肠间少量积脓【此项为本题正确答案】【D】右下腹多发淋巴结肿大
18、【此项为本题正确答案】【E】阑尾腔内粪石回声【此项为本题正确答案】本题思路：急性阑尾炎的直接征象是阑尾肿大，管壁可见血流信号，腔内可见粪石回声，周围回声减低。间接征象为肠间积脓和淋巴结增大。故上述答案均正确。(4).若病变继续发展，则可见【score:2 分】【A】阑尾周围积液【此项为本题正确答案】【B】阑尾形态不规则【此项为本题正确答案】【C】阑尾与周围粘连【此项为本题正确答案】【D】阑尾区见包块回声【此项为本题正确答案】【E】肠间透声不好的液体【此项为本题正确答案】本题思路：阑尾炎发展至穿孔，可在阑尾周围形成脓肿或炎性包块，导致阑尾形态不规则，管壁模糊，周围见炎性包块及积液回声。(5).该患者在急诊手术后高热不退，超声复查发现肝右叶肿大，内出现边界欠清的低回声，其内可见不规则液化坏死，膈肌与肝脏表面可见带状低一无回声，其内透声欠佳，那么可能的病变是【score:2 分】【A】肝脓肿【此项为本题正确答案】【B】肠梗阻 【C】膈下脓肿【此项为本题正确答案】【D】肝癌 【E】肝结核 本题思路：急性阑尾炎时，细菌可沿门静脉入肝产生肝脓肿，肝脓肿可向右膈下蔓延成膈下脓肿，或由阑尾穿孔直接导致膈下化脓性感染灶形成。
