1、有关保险理赔二三事文熙俗话说，投保不看理赔，等于买房不看楼盘。买完保险后，大家都会关注自己的保险能不能理赔？不过，病历写错了，还能获得理赔吗？碰到理赔纠纷时，又该怎么办？不妨通过两个理赔案例来看看，医疗险和重疾险在理赔时，需要注意什么？写错病历，10 万医疗差点不能获赔袁女士在 2 年前购买了一款百万医疗险，且在去年进行了续保，年交保费 870元。2020 年年初，袁女士觉得走路比较疼痛，就去医院检查，后来医院诊断为髋关节骨性关节病，需要进行手术治疗。住院了近 20 天后出院，袁女士就着手准备理赔报销的事情了。因为疫情，保险公司需要到 2 月初才能复工。等待一个月后，袁女士收到保险公司致电，说
2、她的病历上写了有先天性髋发育不良，无法进行正常理赔。保险公司解释称，在保险合同条款内，先天性的疾病都是免责的，无法获得理赔。但袁女士声称，她这个病历的主要诊断疾病是髋关节骨性关节病，而且先天性髋发育不良这个诊断后来在出院时，医生进行了修正，重新诊断为成人髋臼发育不良，不算是先天性的。保险公司看到修正诊断，并不认可，说是医生手写的，所以要求材料寄回，然后补充提供医院官方盖章证明的疾病诊断。于是，袁女士只能再联系医院。盖章的证明补充材料准备好后，又开始一轮新的审核时间。3 月底，袁女士又接到保险公司安排的调查面访。4 月初面访结束后，等了一周，理赔款才终于到账。袁女士此次住院账单金额 137102
3、.75 元，新农合报销29839.23 元，自付 107263.5 元，扣除 1 万元起付线，共计报销 97263.5 元。点评：医疗险理赔需要注意什么？1.是否属于既往病症。2.是先天还是后天。3.责任免除要了解。写错病历，80 万重疾理赔产生纠纷B 先生 2019 年 10 月在北京协和医院查出甲状腺癌，随后做了手术，并申请保险理赔。但保险公司拒绝赔付，理由是投保时有重大既往症没有告知，因为病历里有写 8 年高血压病史。B 先生知道自己从来没有高血压，不知 8 年高血压病史这说法从何而来？原来是病历主诉的问题。2019 年 9 月底，B 先生因为酒后腹痛，入住过北京友谊医院。陪同住院照顾的
4、是 B 先生的家属，为了让医生能够重视病情，家属夸大病情，告诉医生 B 先生有 8 年高血压，还非常严重。而这些都被记录在病历当中。2019 年 10 月，B 先生在北京协和医院查出甲状腺癌的时候，也是家属进行的病情主诉。告诉医生有两年高血压，而且是高血压三级，希望医生能重视治疗。而这些也被记录在病历当中。重大疾病和医疗保险，健康问卷中都有明确询问，被保险人买保险之前是否有高血压的问题。如果有高血压，或者高血压二级/三级，通常都会被拒保。如果因疏忽或故意隐瞒告知投保了，理赔时查出来，保险公司也有权利，因为不如实告知的问题，解除合同并不予理赔。B 先生的这个保险已经买了 3 年，北京协和医院的病
5、历主诉高血压两年，其实对于理赔没有太大影响。主要的影响是，北京友谊医院的病历主诉高血压 8年，说明投保前就有高血压，而没有如实告知。最后 B 先生只能从友谊医院的病历入手，希望医院可以开具证明，证明主诉病情的并非本人，主诉的病情不符合实际情况。另一方面，也要努力找北京协和医院开具这方面的证明。此外，撰写书面的自身情况说明材料，递交保险公司一并审核。多方努力取证后，北京友谊医院的证明终于开下来了，但协和医院的证明还是没能拿到。还好，保险公司认可了北京友谊医院的证明，最终保险公司决定正常理赔。点评：重疾险理赔需要注意什么？1.除了病理检查，什么都不算数。2.一切以合同条款为准，对照疾病定义，早了不
6、赔，晚了不赔，少了一句话不赔。保险理赔纠纷常见应对措施1.针对保险事故是否真实？这类案件是投诉保险公司总部还是银保监会，需要看情况。情况 1：被保险人已尽自身责任，处理措施得当，及时报案，如实陈述事故经过。此种情况，保险公司如想拒赔处理，必须要找出有力的证据来证明事故不属实，否则只能正常赔付。遇到这种情况，向保监局投诉，给保险公司施压或上诉法院，都对被保险人有利。情况 2：被保险人未尽自身责任，处理措施不当，未及时报案，陈述事实不清。此种情况，是被保险人未尽相应义务，造成事故性质无法确认，保险公司是有依据可拒赔处理的。遇到这种情况，向保监局投诉或上诉法院，对保险人益处不大，效果有限。建议被保人
7、找代理人或经纪人从中斡旋，与保险公司协商，看能否走通融赔付或协商赔付。2.针对事故是否属于保险责任？此类争议，通常事故都属实，仅涉及是否属于免责条款或除外责任。保险公司想要拒赔，必须有依有据，负有举证责任。重疾险中，常见的既往症或未如实健康告知、疑似带病投保、未达到理赔条件等。遇到这种情况，投诉，找代理人或经纪人斡旋作用也不大，这类案件通常靠证据说话，看谁掌握了有利的证据。建议被保人尽量去找证据，如果保险公司不认可这些佐证，可以考虑上诉解决。3.针对保险金赔偿额计算是否有差异？此类争议，医疗险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见。保险金理算时，工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算，且苛刻、缺乏灵活性，得出的结果与被保人的预期偏差很大。遇到这种情况，可能是被保人提供的材料不全或依據不足，也可能是保险公司算法不合理。如果是材料不全，尽量去收集补全材料；如果是个别保险公司算法不合理（非行业通用），可以向保监局投诉。保险行业的理算依据和标准，通常法院不太支持，这种案件胜诉的概率还挺大，被保险人可以根据金额酌情决定。4.针对理赔时效和服务态度上存在争议这类案件不管是投诉保险公司总部还是银保监，皆立竿见影。
