1、多管齐下,综合施策,统筹构建医保基金监管新格局多管齐下 综合施策 统筹构建医保基金监管新格局 2019 年是医疗保障工作组建运行、融合发展、艰辛探索、整体发力的第一年。一年来，我们全面完成党政机构改革各项任务，牢牢牵住基金监管这个“牛鼻子”，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，医保基金支出过快的势头得到了初步遏制,定点医疗机构行业自律意识有所提高，医保基金支出领域违规乱象得到了有效整治，医保基金基本上维持了当年收支平衡。一、抓机制建设，构建基金监管责任体系。围绕加强定点医疗机构内控管理，从制度机制建设入手，引导定点医院进一步优化医保机构设置，将医保办和医务科适当合并，配齐配强核查力量，确保医疗机
2、构在目录使用、规范服务、病历初审方面认识一致、目标同向。同时，明确要求医疗机构、经办机构从岗位职责、业务流程、稽核规程、财务管理、信息管理等 5 个方面，认真梳理查找医保基金管理运行内部风险隐患，进一步健全完善监督制衡机制，避免了一人多岗、岗位失控。抓住即将启动的乡镇机构改革时机，积极汇报衔接，争取在“乡镇社会服务中心”单设医保专干，解决基层在政策宣传、待遇落实、医保扶贫等方面的“短腿”问题，构建横向到边、纵向到底的医保工作体系。二、抓协议管理，构建重点指标管控体系。针对目前医保政策法规尚不健全、医保行政执法缺乏法律依据的实际，坚持把履行医保服务协议作为加强基金监管的有力抓手，通过与定点医疗机
3、构集体协商谈判，进一步细化硬化医保服务协议的具体内容和服务标准，重点在分级诊疗、转诊转院、总额包干、次均费用、三个占比、平均住院日、床位周转使用、违规行为认定处理等重点管控指标方面进行细化和约定，推动和促进医疗机构中规中矩开展医疗服务。一年来，我们以“两定”机构为主要检查对象，查处挂床住院 71 人，药师挂名、脱岗、无职业资格证 10 人，串换药品 20 家，下发整改通知书 67 份，预警通知书 13 份，召开告诫约谈会议 14 次，阶段性暂停结算系统 24 家，追回医保资金 77.71万元。同时，严格落实县乡两级医疗机构住院费用总额包干，扣减县内定点医疗机构超协议使用医保资金 2023.98
4、 万元，并且明确界定了超支责任，“不能骗”的监管态势基本形成。三、抓审核检查，构建依法依规惩处机制。按照“现场检查全覆盖、病历初审复审全覆盖、费用拨付审核全覆盖”的要求，在全面加强日常监督检查的同时，紧紧抓住我市国家医保基金监管方式创新试点城市的机遇，借助集中整治漠视侵害群众利益突出问题的有利时机，积极探索基金监管创新方式，取得了明显成效。特别是去年 7 月和 12 月，按照市局的统一部署，引入第三方评估机构分 2 次对全县定点医疗机构 2019 年所有住院病历进行了全面审核评估，严格落实了 告诫约谈、限期整改、追回费用、2-5 倍扣款等监管措施。经测算对比，违规病历比例由上半年的 71.06
5、%下降到了年底的 34.72%，全县城乡居民平均住院率由上半年的 36.08%下降到了年底的 22.15%，建档立卡贫困人口平均住院率由年初的 77%下降到了年底的 39.46%。同时，认真落实医保基金专项治理联席会议制度，协调卫健、审计、市场监管、巡察等部门共同参与医保基金联动综合监管，全年开展联合治理行动 5 次，查处超范围执业、随意划价、串换药品及服务项目、基金管理使用不规范等 13 个问题，“不敢骗”的监管格局初步形成。四、抓行业自律，构建诚信管理目标体系。一方面，坚持“党管医院”，邀请组织纪检部门约谈定点医疗机构党组织负责人，引导定点医疗机构提高政治站位，增强大局意识，扛起社会责任，
6、加强诚信建设和行业自律，规范医疗行为，降低医疗费用。另一方面，坚持把加强医保医师管理作为规范医疗服务行为和医保基金管理使用的第一道关口，在各种场合、各类会议上呼吁开展“医疗服务质量提升年”活动，不断加强医保医师教育管理。同时，按照定点医疗机构医保医师工作规则，进一步明确了医保医师准入、执业的基本条件，完成了医保医师的推荐、筛选、确定、入库工作，签订了目标责任书和岗位承诺书，严格落实积分管理和奖惩激励措施，切实守住守好医保基金使用的最前沿阵地，“不想骗”的思想自觉逐步增强。五、抓经办规范，构建优质高效服务体系。结合深化“四办”改革的要求，以解决群众办事的堵点难点问题为突破口，以提供优质公共服务、
7、最大程度便民利民为着力点，认真部署开展“减证便民”行动。全面梳理汇总医保经办业务办理事项、所需证明材料和手续，逐项编制办事指南、受理条件、办理流程、办理时限及咨询监督方式，该合并的合并，该精简的精简，该取消的取消，最大程度减层级、减程序、减环节，坚决杜绝“循环证明”“重复证明”，确保办事群众“最多跑一次”。与此同时，进一步规范窗口服务行为，着力推行“首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制、服务承诺制、政务公开制、责任追究制，亮身份、亮承诺、亮标准，公开办事程序、公开办事依据、公开办事时限、公开办事结果”“七制三亮四公开”工作法，推进了医保经办工作的规范化、程序化、标准化，医保上访事项明显减少，群众满意度不断提升。成绩只能说明过去，2020 年市医保扶贫攻坚之年，也是国家医保基金监管方式创新试点之年，我们将迎难而上，为全市医保事业增光添彩。