1、张兰教授治疗糖尿病合并多囊卵巢综合征临证经验赵安东张兰【摘 要】根据张兰教授多年临床经验结合古代文献，提出对糖尿病合并多囊卵巢综合征病因病机的独特见解。认为糖尿病合并多囊卵巢综合征由肾、脾、肝三脏功能失健，进而导致痰湿、瘀血病理产物的产生，形成虚实夹杂的症候，主要病机为脾肾两虚、肝郁气滞、痰瘀阻滞。在临床上采用补肾、健脾、疏肝、兼祛瘀化痰等方法取得良效。【关键词】糖尿病合并多囊卵巢综合征;张兰;病因;病机【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2020）4-0076-02Professor Zhanglans Experience in Treating
2、 Diabetes MellitusComplicated with Polycystic Ovary SyndromeZHAO Andong1 ZHANG Lan21.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang110032，China;2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of TraditionalChinese Medicine，Shenyang 110032，ChinaAbstract：based on the clinical experience
3、 of Professor Zhanglan andthe ancient literature，the author puts forward his unique views onthe pathogenesis of diabetes complicated with polycystic ovarysyndrome.Diabetes combined with polycystic ovary syndrome by kidney，spleen，liver three organs function infirmity，which leads to theproduction of p
4、hlegm wet，blood stasis pathological products，formingsymptoms of virtual and real inclusion，the main disease mechanism isspleen and kidney deficiency，liver and Qi stagnation，phlegm block.Key words：Diabetes mellitus combined with polycystic ovarysyndrome;Zhanglan;Causes;Diseases糖尿病合并多囊卵巢综合征为临床常见疾病。糖尿病
5、（diabetes mellitus，DM）是以慢性高血糖为特征，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。据国际糖尿病联盟统计，我国成年人糖尿病患病率约 9.7%，全球患有糖尿病者大约 3.66 亿1。多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一组以多毛、双侧卵巢呈多囊性增大、肥胖、月经失调、持续无排卵甚或不孕等为临床表现的综合征。育龄期女性中 5%10%患有 PCOS，有研究显示甚或高达20%，约为妇科内分泌疾病的 20%60%2。在临床上，糖尿病合并多囊卵巢综合征较为多见，研究表明在患有 PCOS 的女性患者中，6.6%10%患有糖尿病3。DM 在中医
6、学归属于“消渴病”范畴，PCOS 在中医学中并无相关确切名称，现代中医学者根据其临床表现，将其归属“崩漏”“闭经”“月经过少”“不孕”等中医学范畴。DM 合并 PCOS 则相当于前述两类疾病共同存在，多表现为血糖控制不佳伴月经失调、闭经、不孕及双侧卵巢呈多囊性增大等症状。张兰教授从医 30 余年，临床经验颇深，善于探讨临床所见病证的发生机理，故结合古代文献与自身临床体会，对 DM 合并 PCOS 的病因病机提出了独到的见解。笔者有幸随身侍诊，领会颇多，就导师张兰教授对 DM 合并 PCOS 的中医病因病机及治疗的临床感悟阐述如下。1 病因病机1.1 肾为先天之本，肾虚为重 内经言：“肾脆，善病
7、消瘅。”肾为先天之本，主藏精，肾阴精亏耗是消渴的关键病机，肾阴伤于内，阴不制阳，上则灼肺脾胃之津，下则使肾失濡养之精微，肾固摄功能下降，进而导致精微外泄，精微外泄则进一步加重肾精虚衰，复使消渴加重。素问上古天真论曰：“女子二七，肾气盛，天癸至，月事以时下。”肾精充足，月经按时满溢;若本已发为消渴，其肾精损耗，由于精血同源，故阴血不足，導致月经量少;若阴不制阳，则煎熬阴液，血脉瘀阻，进一步伤及阴血，并瘀阻胞宫，则致冲任失调、月经紊乱或不孕。1.2 脾为后天之本，脾虚为要 素问奇病论云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见脾胃功能正常，则饮食水谷可化为精微水液而濡润、滋养机体
8、。若过食肥甘辛辣之品，脾胃运化腐熟功能受损，宿食内积，日久化火，伤津耗液，发为消渴。景岳全书妇人规云：“经血为水谷之精气凡其源源而来，生化于脾”。患有消渴病者，素有脾胃受损，易导致精血生化乏源，血海不充，月经不能按时满溢，月经停闭。如若脾气亏虚严重或可导致崩漏。1.3 女子以肝为先天，肝郁多病 万氏女科有言：“恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”女子以血为本，气血畅达，冲任二脉充盛，则月经按时以下、排卵顺畅。肝脏调畅气血，若情志不遂，则肝郁而气滞，气滞又致血瘀，令冲任二脉、胞脉阻滞不通，进而导致月经不调，甚或不孕、癥瘕等疾病的发生。“肝肾同源”，肝肾两脏常相互影响，肝阴亏损迁延日久致肾阴不足;反之，
9、肾阴虚久不愈亦会导致肝阴血受损。若肝郁不舒甚或郁而化火，亦会上灼肺胃阴津、下耗肝肾阴液。同时肝失疏泄，损及脾胃功能，致使清阳不升，进一步加剧了疾病的严重程度，可使月经失调与形体消瘦、小便频数等症状并见。1.4 痰湿内生 女科切要调经门曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”若素体脾虚迁延不愈出现水湿内停，水湿日久聚为痰，痰湿阻滞于经络，使气血运行不畅，出现气血瘀滞，导致胞络不通，故而产生闭经、不孕。另有痰湿郁久化火郁胃，胃火炽盛易致脾阴不足，从而口渴多饮，多食易饥。综上所述，张兰教授认为本病病位主要在肾、脾、肝三脏，主要病机为脾肾两虚、肝郁气滞、痰瘀阻滞。肾为先天之本，脾为后
10、天之本，女子以肝为先天，肾、脾、肝三脏功能紊乱引起痰浊、水湿、瘀血病理产物的形成，并致使瘀血、痰饮、水湿有形实邪聚而不散，进而使肾、脾、肝三脏功能的进一步失调，如此反复恶性循环。故在临床对糖尿病合并多囊卵巢综合征患者的治疗中，应须明辨主次，采用补肾、健脾、疏肝，兼祛瘀化痰等方法。2 典型病例刘某某，女，36 岁，2018 年 5 月 16 日初诊。主诉：月经错后伴量少 4 年，不孕 2 年。症见：腰膝酸软，月经错后，量少，色暗，伴小腹冷痛，倦怠乏力。查体：舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉涩。理化检查：空腹血糖 7.9mmol/L，餐后 2 小时血糖 12.8 mmol/L，空腹胰岛素 19
11、.2 mIU/L。B 超示：双侧卵巢均见大小不等卵泡，数量 12 个以上。西医诊断：2 型糖尿病伴多囊卵巢综合征、继发性不孕;中医诊断：消渴病、月经后期（脾肾两虚兼痰湿）。治法：温肾健脾，燥湿化痰。处方：熟地 30 g，山药 15 g，山萸肉 15 g，菟丝子 20 g，枸杞子 15 g，干姜 15，肉桂 6 g，当归 20 g，白芍 15 g，川芎 10g，茯苓 15 g，苍术 15 g，陈皮 15 g，半夏 10 g，黄芪 30，鸡血藤 20 g，川断 15 g，怀牛膝 15 g，7 付。每服药加水煎，取 300 mL 药液，早、晚饭前各服用 150mL。二诊：2018 年 6 月 1 日
12、，末次月经 5 月 23 日，量见多，色可，乏力及小腹冷痛症状消失，舌质淡红，苔白，脉沉，用 5 月 16 日方去干姜、苍术，黄芪改20 g，服 7 付，用法用量同前。三诊：2018 年 6 月 29 日，末次月经 6 月 21，诸症消失，继服 6 月 1 日方 5付，以巩固疗效，用法用量同前。按语：据四诊所见，病由脾肾不足所致，患者肾精虚损，故腰膝酸软;肾精为阴，阴损及阳，肾阳不足，命门火衰，见小腹冷痛;肾阳不足则火不生土，脾阳不运，导致水谷精微生化乏源，故脾肾两虚共同导致月经错后，量少;脾肾阳虚无以温化水饮，导致痰湿内阻，冲任不畅，胞脉阻滞，也可导致月经错后及经色暗;脾失健运无以充养四肢故
13、见乏力;舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉涩为此病证常见舌脉之象。各项检查结合临床表现可确诊为消渴病伴月经后期之病，证属脾肾两虚兼痰湿。故以初诊方中熟地、山萸肉、川断、菟丝子、枸杞子、怀牛膝补肾益精，山药、茯苓、苍术、陈皮、半夏健脾燥湿化痰，干姜、肉桂温阳散寒止痛，川芎、当归、鸡血藤、白芍养血活血、调经，缓急止痛，黄芪补虚益气，全方共奏温补肾阳，填精益髓，健脾燥湿化痰之效。二诊时月经量见多，色可，小腹冷痛症状消失，舌质淡红，苔白，脉沉，此时脾肾功能改善，在初诊方基础上，稍去温阳之干姜及燥湿之苍术，乏力改善则黄芪减量至 20 g。三诊时诸症消失，续用二诊方以巩固疗效。3 小结张兰教授在临床治疗
14、疾病中着重探究疾病本质以辨证论治，通过临床经验和文献研究，对糖尿病合并多囊卵巢综合征的病因病机进行了详细阐述，并对中医治疗糖尿病合并多囊卵巢综合征提出新见解，望对学术研究及临床治疗提供新的思路，不足之处有待各位指正。参考文献1葛均波，徐永健.内科学M.8 版.北京：人民卫生出版社，2015：733.2宁光，周智广.内分泌科学M.2 版.北京：人民卫生出版社，2016：249.3陈子江，刘嘉因.多囊卵巢综合征-基础与临床M.北京：人民卫生出版社，2009：9.（收稿日期：2019-11-03 编辑：陶希睿）作者简介：赵安东（1994-），男，汉族，硕士研究生，研究方向为中西医结合临床（内分泌方向）。E-mail：emailprotected。通信作者：張兰（1962-），女，汉族，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向为中西医结合治疗内分泌疾病。E-mail：emailprotected