1、张玉珍运用“三补一攻”论治多囊卵巢综合征经验陈珊燕 赵颖摘要：张玉珍教授从事中医妇科临床工作 40 余年，对诊治多囊卵巢综合征有独特见解和经验。张教授认为，多囊卵巢综合征主要病机为肾、肝、脾功能失常，气、血、水失调，致痰瘀闭阻胞宫，辨证分型包括脾肾虚痰湿证、肝经郁火证、肾虚肝郁证，治疗上依据辨证论治与中药周期疗法相结合，运用三补一攻法（即辨证分型用药 3 周，活血通利用药 1 周），以周期节律诱导调节月经，并取得很好疗效。关键词：名医经验;张玉珍;多囊卵巢综合征;三补一攻中图分类号：R271.917.51文献标识码：A文章编号：1005-5304（2020）04-0114-03DOI：10.3
2、969/j.issn.1005-5304.201812369Experience of Zhang Yuzhen in Treating Polycystic Ovary Syndrome with“Three Replenishment and One Attack”CHEN Shanyan1，ZHAO Ying21.The First Clinical Medical College of Guangzhou University ofChinese Medicine，Guangzhou 510405，China;2.The First Affiliated Hospital of Gua
3、ngzhou University of ChineseMedicine，Guangzhou 510405，ChinaAbstract：Professor Zhang Yuzhen has been engaged in TCM gynecology clinicalwork for more than 40 years and has unique insights and experience inthe diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome.ProfessorZhang believes that the main pa
4、thogenesis of polycystic ovarysyndrome is“dysfunction of kidney，liver and spleen，dysfunctionof qi，blood and water，phlegm and blood stasis obstructinguterus”.Syndrome differentiation includes spleen-kidney deficiencyand phlegm dampness，liver meridian stagnation and fire，kidneydeficiency and liver sta
5、gnation.Treatment should be syndromedifferentiation combined with TCM cycle therapy.The method of threesupplements and one attack（three weeks of medication for syndromedifferentiation and classification，and one week of medication forpromoting blood circulation）was used to induce and regulatemenstrua
6、tion with cycle rhythm，which has achieved good efficacy.Keywords：experience of famous doctors;Zhang Yuzhen;polycystic ovary syndrome;three supplements and one attack多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴胰岛素抵抗和肥胖，是由遗传和环境因素共同导致的内分泌代谢疾病。现代医学治疗主要包括生活方式干预、代谢异常干预、生殖异常干预及远
7、期并发症的预防与管理1。广州中医药大学第一附属医院妇科张玉珍教授是罗元恺教授学术继承人、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科教学、医疗、科研工作 40 余年，具有深厚的中医妇科理论和丰富的临床经验，擅长治疗月经病、PCOS、卵巢早衰、不孕不育等妇科疑难病证。张教授依据辨证论治与中药周期疗法相结合，运用“三补一攻”论治 PCOS，以周期节律诱导调节月经，取得很好疗效。笔者有幸跟诊学习，获益匪浅。现总结如下。1分型论治，肾、肝、脾同调张教授认为，PCOS 主要病机为肾、肝、脾功能失常，气、血、水运行失调，致痰瘀闭阻胞宫，尤以肾虚为主。另外，根据素问三部九候论篇“必先度其形
8、之肥瘦，以调其气之虚实”及难经六十一难“望而知之谓之神”，张教授将 PCOS 患者概括为“肥人多痰”（脾肾虚痰湿证）、“瘦人多火”（肝经郁火证）、“不肥不瘦”（肾虚肝郁证），结合月经及全身症状、舌脉而辨，临证从脾肾虚痰湿、肾虚肝郁、肝经郁火 3 型论治。1.1脾肾虚痰湿证（肥胖型）肾主水，肾气在水液代谢中起主司和调节作用。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，乃水湿输布之枢纽。后天饮食所伤或木旺乘脾而致脾虚，加之先天肾气亏虚，则水液运化失司，易聚为痰湿。痰湿阻滞冲任，血海不能按时满溢，可见月经愆期、不孕等，治以补肾健脾祛湿化痰为法。方用加减苍附导痰汤（苍术、香附、法半夏、蒸陈皮、茯苓、胆南星、淫
9、羊藿、黄芪、石菖蒲、皂角刺、白术），佐以金礞石、红曲等加强化湿除痰力度，待痰湿祛除后，以毓麟珠加减补肾健脾。有研究显示，肥胖型 PCOS 较易出现代谢方面的异常2-4、对妊娠结局产生负面影响5，减轻体质量可改善代谢6-7、改善妊娠结局8及提高临床妊娠率9。所以此型控制体质量是首位，并注重饮食、运动等生活方式干预。1.2肝经郁火证（瘦型）肝体阴用阳，主疏泄，性喜条达、恶抑郁。因情志抑郁，或郁怒伤肝，日久化火，冲任不调，气血失和，则月经愆期，甚则闭经。此型以青春期多见。治以疏肝泻火为法，方用加减龙胆泻肝汤（龙胆、栀子、柴胡、黄芩、生地黄、车前子、甘草、泽泻、当归、牡丹皮），若经前痤疮明显者可加白鲜
10、皮、土茯苓、薏苡仁、徐长卿等。临床观察表明，加减龙胆泄肝汤治疗肝经郁火型 PCOS具有良好疗效10-11。1.3肾虚肝郁证（不肥不瘦型）肾藏精，主生殖，月经以肾为主导。乙癸同源，肾与肝精血同源，为月经的物质基础。肾主封藏，肝主疏泄，藏泄得时而维持月经定期而至。若先天禀赋不足或后天失养，肝肾阴精不足，经血来源匮乏，加之肝气郁结，气血运行不畅，血海不能按时满溢，则见月经愆期，治当补肾疏肝调经为法。方用罗元恺教授经验方罗氏调经种子汤（菟丝子、熟地黄、当归、白芍、女贞子、山药、柴胡、茯苓、枸杞子、炙甘草、蒸陈皮），肝郁明显者，佐以香附、郁金等加强疏肝之力。临床观察显示，罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型月经
11、不调疾病可取得满意疗效12-13。2结合中药周期疗法，“三补一攻”，分期用药中药周期疗法是根据月经周期不同时期肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律结合妇科疾病的病机特点进行分期用药，以调整“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能的治法。一般遵循“滋肾养血-调补肾阴肾阳-活血化瘀”的序贯立法原则。张教授运用周期疗法治疗妇科疾病亦按行经期、经后期、经间期、经前期的不同时期序贯用药。PCOS 常见月经稀发甚或闭经，无甚周期可言。张教授认为，PCOS 乃虚实夹杂，多属肾脾气血虚弱，冲任失调所致，故治宜先补后攻，先使气血充盈，再加以引导，引血下行，适当攻逐通利，以顺乎月经生理蓄满而溢之机，较易收效。故以辨证论
12、治与中药周期疗法相结合，先根据辨证分型用药 21 d（3 周），继而用活血通利药物 7 d（1 周），以周期节律诱导调节月经。此法称为“三补一攻”法。若 1 个周期未效，仍可进行第 2、3 周期治疗。如是往复，通常 36 个月奏效。在“三补”期间，脾肾虚痰湿证治以补肾健脾、祛湿化痰为法，方用加减苍附导痰汤;肝经郁火证治以疏肝泻火为法，方用加减龙胆泻肝汤;肾虚肝郁证治以补肾疏肝调经为法，方用罗氏调经种子汤。“一攻”期可视为经前期，依有无孕求论治。有生育要求者，以疏肝理脾为法，方用当归芍药散加减（当归、川芎、白芍、丹参、茯苓、白术、泽泻、黄芪、香附、乌药、枸杞子、延胡索）。当归芍药散主治血虚肝郁、
13、肝脾不调所致诸病，又可用于妊娠期，应用于此，殊为合适。若无生育要求，则以行气活血通经为法，可选桃红四物汤加减（當归、川芎、赤芍、生地黄、燀桃仁、红花、牡丹皮、鸭脚艾、香附、鸡血藤）。总之，张教授治疗 PCOS 以调整“肾-天癸-冲任-胞宫”轴为核心，总原则为补虚泻实，辨证论治与中药周期疗法相结合，“三补一攻”，使冲任气血调和，阴阳转化平衡，月经周期逐渐恢复。3强调孕后及早安胎张教授认为，PCOS 患者易流产与肾、肝、脾功能失调密切相关。肾虚无以系胎，脾虚无以生化气血以载胎养胎，故孕后易先兆流产，甚或妊娠丢失。故对于 PCOS 患者确认妊娠后要及早中药安胎治疗，预培其损，治以补肾健脾安胎为法。方
14、拟安胎方加减（菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、熟党参、白术、酒萸肉、何首乌、白芍），夹实热者加黄芩、桑叶等，夹虚热者加女贞子、墨旱莲等，夹肝郁者加香附等，夹痰湿者加砂仁等。持续动态观察血绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇水平，根据孕周而加强治疗。4典型病例患者，女，25 岁，2017 年 7 月 28 日初诊。患者初潮 12 岁，5 年来月经不规律，周期 30 d3 个月，经期 5 d，量中、色黯红、时有血块，经前乳房胀痛，腰酸，无痛经。末次月经 2017 年 5 月 5 日。自 2012 年无明显诱因出现月经愆期，未行诊治，2015 年外院诊断为 PCOS，曾服炔雌醇环丙孕酮片、地屈孕酮片。刻诊：平
15、素偶有腰酸，纳眠可，二便调，舌淡红、边有齿痕，苔薄白，脉弦细。G1A1。曾未避孕未孕 2 年余，2017 年 5 月在外院药物促排卵人工授精，2017 年 6 月 19 日生化妊娠。现工具避孕。2017 年 3 月 10 日查性激素：卵泡生成素 4.06 mIU/mL，黄体生成素 6.94 mIU/mL，雌二醇 162 pmol/L，孕酮0.975 nmol/L，睾酮 1.29 mmol/L，泌乳素 135 mIU/L。子宫输卵管造影示“子宫输卵管未见异常”，子宫附件彩超未见异常。中医诊断：月经愆期（肾虚肝郁证）。尿妊娠试验排除妊娠后，考虑患者 2 月余未行经，治以行气活血调经为法，方拟当归芍
16、药散加减：当归 10 g，川芎 10 g，丹参 15 g，茯苓 30 g，白术 15 g，泽兰 10 g，黄芪 30 g，醋香附 10 g，乌药 15 g，桂枝 10 g，鸡血藤 15 g，干益母草 30 g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。2017 年 8 月 18 日二诊：昨日出现少量白带夹血丝，伴下腹胀闷。尿妊娠试验排除妊娠后，考虑正值行经之际，故加强活血通经之力，以桃红四物汤加减：当归 10 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，生地黄 15 g，桃仁 15 g，红花 6 g，牡丹皮 15 g，鸭脚艾 20 g，醋香附 10 g，鸡血藤 30 g，干益母草 30 g，盐牛膝15g。3 剂
17、，每日 1 次，水煎服。考虑患者生化妊娠为脾肾不足所致，故此次经净后治以加强补肾健脾、益气养血，予毓麟珠加减：当归 10 g，川芎 10 g，生地黄 15 g，党参 20 g，白术 15 g，茯苓 20 g，炙甘草 6 g，盐菟丝子 20 g，盐杜仲 15 g，枸杞子 15 g，盐巴戟天 15 g，黄芪 20 g。调治 1 个月。2017 年 11 月 6 日三诊：末次月经 2017 年 10 月 26 日，量中、有血块，伴经前乳胀，偶有腰酸，舌淡红，苔稍白腻，脉稍弦。治以补肾疏肝、调经助孕为法，方拟调经种子汤加减：盐菟丝子 20 g，熟地黄 15 g，当归 10 g，白芍 15g，酒女贞子
18、15 g，山药 20 g，北柴胡 10 g，茯苓 20 g，枸杞子 15 g，炙甘草 6 g，麦芽 30 g，郁金 15 g。兼服滋肾育胎丸及逍遥丸，调治近 3 个月，月经约 35 d 一行。2018 年 2 月 9 日四诊：2018 年 2 月 7 日查绒毛膜促性腺激素 1520.13mIU/mL，孕酮 12.55 ng/mL。无阴道流血，无腹痛腰酸，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑。治以补肾健脾安胎，以安胎方加减：盐菟丝子 20 g，桑寄生 15 g，续断 15 g，盐杜仲 15 g，党参 20 g，白术 15 g，酒黄精 15 g，黄芪 30 g，覆盆子 15 g，益智仁 15 g
19、，酒女贞子 15 g，阿胶（烊）10 g。兼服滋肾育胎丸，治疗 1 个月，无不适。2018 年 3 月 2 日 B 超示“宫内妊娠 9-周，见心管搏动”。2018 年 9 月 5 日诉孕期良好。按：本案 PCOS 患者平素月经愆期，初诊时为生化妊娠后 1 月余，月经未至，以当归芍药散养血调肝、行气活血，始见经兆，此时以桃红四物汤活血化瘀通经，月经顺利来潮。考虑患者生化妊娠为脾肾不足所致，故先以补肾健脾、益气养血为法，予毓麟珠加减，气血渐充。后辨证为肾虚肝郁证，予调经种子汤补肾疏肝、调经助孕，此后月经周期正常，患者顺利怀孕。孕后及时予补肾健脾安胎，预培其损。参考文献：1 中国医师协会内分泌代谢科
20、医师分会.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识J.中华内分泌代谢杂志，2018，34（1）：1-7.2 夏舟岚，马英英，陆月红，等.不同体重的多囊卵巢综合征者伴发代谢综合征的相关因素和预测指标J.中华全科医学，2015，13（2）：230-231，249，341.3 刘春雨.不同体重指数多囊卵巢综合征患者内分泌和代谢指标的对比分析J.实用妇科内分泌杂志（电子版），2016，3（9）：74-75.4 程曉宇，刘秀春.体质量对多囊卵巢综合征患者激素水平和糖脂代谢的影响研究J.黑龙江医学，2017，41（5）：412-414.5 王慧春，习艳霞，刘慧文，等.体重指数对多囊卵巢综合征患者妊娠结局的影响J.
21、医学研究杂志，2016，45（7）：150-152.6 彭真，张全，王丽娥，等.控制体重对肥胖型多囊卵巢综合征患者的疗效观察J.生殖医学杂志，2016，25（11）：992-997.7 曾春花，魏晓瑞，吴信宏，等.饮食与运动干预对肥胖型多囊卵巢综合征不孕症患者代谢状态的影响J.中外医疗，2017，36（35）：104-106，109.8 伍畅.降低体质量指数对多囊卵巢综合征患者妊娠结局的影响J.深圳中西医结合杂志，2017，27（15）：141-142.9 袁奔，潘伟，罗淑红，等.体重指数对多囊卵巢综合征患者人工授精妊娠结局影响J.医学信息，2018，31（12）：99-101.10 骆世存，
22、张玉珍.加减龙胆泻肝汤治疗肝经郁火型多囊卵巢综合征患者 42例J.实用中医药杂志，2014，30（2）：114-115.11 陶莉莉，张玉珍，桑霞，等.加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征患者高雄激素血症的影响J.中国中西医结合杂志，2006，26（9）：838-841.12 张玉珍，史云，罗颂平，等.罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型黄体不健的临床研究J.广州中医药大学学报，2006，23（6）：457-460，464.13 黄晓燕，张玉珍，许丽绵.罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型月经不调临床观察J.中国中医药信息杂志，2001，8（2）：43-45.（收稿日期：2018-12-28）（修回日期：2019-09-05;编辑：梅智胜）基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2018 年）通讯作者：赵颖，E-mail：emailprotected