1、怀疑肺炎应当做哪些检查王瑶辉 肖奎肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎一直是威胁人类健康的常见感染性疾病，尽管随着抗生素的发现和医疗水平的提高，呼吸道感染的死亡率显著降低，然而肺炎仍是全球范围内尤其是老年患者导致死亡的主要原因之一。所以，肺炎的早期诊断及合理的治疗极为重要。一旦怀疑是肺炎，就应及时去医院做进一步检查，以明确诊断并及时治疗，以免耽误了病情。实验室检查1.血常规。怀疑肺炎时应及时做血常规检查。因为细菌性肺炎患者往往表现为血常规中白细胞计数或中性粒细胞比值增加，部分病例也可表现为白细胞减少。当白细胞大于 1 万个/微升或小于
2、4000/微升时，常提示细菌感染引起的肺炎。2 炎症指标。炎症指标如血沉、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，有助于判断感染状态。CRP 是细菌性感染较敏感的指标，病毒性肺炎 CRP 通常较低。临床指南建议门诊病人可测量 CRP，因为根据患者的临床症状如发烧（38摄氏度或更高）、胸膜疼痛、呼吸困难和呼吸急促等，加上 CRP 以及胸部查体，可加强对肺炎的诊断和排除。当我们人体的实质细胞对细菌毒素及促炎因子发生反应时就会产生降钙素原，而在病毒感染的情况下降钙素原产生的量少。降钙素原水平在细菌刺激后 2 小时内增加，比 C-反应蛋白水平更快，对细菌感染的特异性更高。研究发现，降钙素原和 C
3、-反应蛋白的测定加上临床症状及体征，可显著提高可疑社区获得性肺炎人群的诊断准确率，并有助于区分有细菌感染和无细菌感染患者。但临床指南也提出，对于疑似肺炎的门诊成人患者，不建议常规测量降钙素原。3.微生物检测。建议行微生物检查如痰培养的理由，是可以帮助我们发现耐药病原体及缩小治疗范围，当初次治疗效果不佳时便于进一步调整用药，等。但有时痰培养的阳性率偏低，限制了它成为常规的社区获得性肺炎筛查手段。多个临床指南均不建议轻症的门诊病人常规进行痰革兰染色和培养，以及血培养，而是推荐重症患者及所有接受过抗 MRSA 或铜绿假单胞菌治疗的住院患者行常规的痰培养和血培养。对于怀疑肺炎的重症患者，还可以用微生物
4、宏基因组测序（NGS），它是一种新型的病原体检测手段，可以同时检测临床样本中所有病原体的 DNA 和 RNA，对于重症肺炎的快速诊断与精准治疗具有重要意义。影像学检查肺炎的胸部影像学检查表现为新出现的斑片状浸润影、肺叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。临床指南提出，无论初始的降钙素原水平如何，如果怀疑社区获得性肺炎且有影像学证据支持时，均应经验性使用抗生素进行治疗。1.胸部 X 线。当怀疑有肺炎时，胸部 X 线可以看到是否有肺纹理的增加，是否有片状阴影的浸润以及是否伴有渗出性胸腔积液。除了有助于诊断外，还能帮助医生评估病变的程度和发现并发症，与其他的疾病进行鉴别诊断。因此只
5、要疑似肺炎，就应进行 X 线胸片检查。2 肺部 CT。肺部 CT 是诊断肺实质感染的最敏感方法。在胸片和胸部超声准确性较低的情况下尤其有用。例如肥胖患者、免疫抑制患者和先前有异常发现的患者。同时，它也适用于疑似真菌感染的患者，并有助于排除某些应与之鉴别的诊断。此外，胸部 CT 在评估社区获得性肺炎相关并发症（肺脓肿和局部胸腔积液）及明确相关病因中具有重要作用。3 胸部超声。胸部超声并不常规用于肺炎诊断，它仅在特殊情况下使用，如孕妇或卧床不起的人群。其他检查1.支气管镜检查。包括留取支气管分泌物、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷送检细菌培养、革兰染色、真菌涂片、真菌培养、抗酸染色、结核 DNA
6、、二代测序、CM 试验等检查。通过这些检查，有助于早期发现病原体。2.经皮肺穿刺活检。获取肺组织，取送检组织培养、组织病理、结核 DNA 等检查。特殊检查根据致病病原体也就是病因分类，肺炎主要分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎，以及理化因素所致肺炎。在此我们主要谈谈前 4 类肺炎应做的特殊检查。细菌性肺炎当怀疑感染上细菌性肺炎时，除了有起病较急，高热、寒战、咳嗽、血痰或脓痰及胸痛等症状外，一般要做血常规检查和 CRP。痰涂片镜检可初步做出病原学诊断，痰培养 48-72 小时可以确定病原体。聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率;当怀疑重症肺
7、炎时，还要做血培养等。合并胸腔积液时应积极抽取积液进行细菌培养，必要时应行支气管镜检查留取肺泡灌洗液送检。但对于年老体弱或继发于其他疾病的患者，临床症状通常不明显，病原学通常作为确诊的依据。非典型病原体所致肺炎肺炎支原体血常规会发现外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高。肺炎支原体的肺部影像学表现常明显，因此要及时拍胸片或肺部CT。血清特异性抗体检测仍然是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段，根据临床症状、胸片影像学表现及血清学检查结果可做出诊断。肺炎衣原体建议行血清学检查，如果血清中抗体明显升高，可以诊断肺炎衣原体肺炎。军团菌肺炎尿抗原检测是诊断 1 型嗜肺军团菌感染最迅速有效
8、的方法。但临床指南不建议在成人社区获得性肺炎患者中常规检测尿液中的军团菌抗原，除非有流行病学因素支持，或者患者在军团菌爆发期间外出或旅游;建议对重症社区获得性肺炎成人患者行军团菌尿抗原的检测，或收集下呼吸道分泌物进行军团菌选择性培养或进行军团菌核酸扩增检测。病毒性肺炎我国成人社区获得性肺炎患者病毒感染中流感病毒占首位。临床指南提出，当流感病毒在社区中传播时，建议使用快速流感分子检测（如流感核酸扩增检测）来检测流感;当怀疑重症病毒性肺炎时，建议及时做 NGS 检查。其他还建议行病毒分离、血清学检查检测特异性 lgG 抗体、病毒抗原的检测等来排查病毒性肺炎的存在。肺真菌病念珠菌病（肺炎型）建议及时
9、行痰或支气管分泌物镜检，若标本 2 次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种（血行播散者除外），有助于诊断。血清 C 实验连续 2 次阳性，可帮助诊断，组织病理学检查阳性可确诊。肺曲霉病确诊有赖于组织培养及组织病理学检查。行痰液、支气管肺泡灌洗液和支气管毛刷镜检真菌成分，显示为霉菌培养阳性;血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液 CM 实验阳性和 PCR 测定血中曲霉 DNA，提示曲霉生长。肺隐球菌建议行痰培养，若痰培养提示有隐球菌生长，有助于诊断肺隐球菌;从下呼吸道或肺组织直接采样培养;若发现有隐球菌生长，则可确诊此病。脑脊液墨汁染色阳性可确诊新型隐球菌感染。肺孢子菌肺炎常见于艾滋病或長期使用免疫抑制剂治疗的患者。肺孢子菌在免疫功能损伤的患者中典型表现为亚急性的全身症状和干咳，胸片或 CT 上出现双侧渗出性特征表现，可通过支气管镜肺泡灌洗、肺活检、血抗体测试，或 PCR来检测肺孢子菌感染。