1、 呼吸科主治医师-41(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，score:100 分)1.临床诊断肺结核要注意哪些问题?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)胸片不能发现或不易发现的结核病：包括早期急性粟粒性肺结核，1.0cm 的肺门、纵隔淋巴结核，早期胸膜炎，缩窄性心包炎，气管支气管结核以及肺外结核病。(2)合并其他疾病：有伴发疾病者如糖尿病、AIDS 及老年等免疫功能低下者，其下叶或下野肺结核发生频率高于一般单纯肺结核人群。(3)无反应性结核病(结核败血症)：患者常呈急重症临床经过，病变发展迅速，全身性播散，常侵及肝、脾、淋巴结，而肺部病变较迟
2、出现或不明显。2.肺结核患者日常生活中应采取哪些保健措施?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)活动与休息：指导患者和家属制订合理的休息和活动计划，保证充足的休息和睡眠，避免过劳、情绪波动及呼吸道感染和刺激；指导患者进行有利于身心健康和疾病恢复的有益活动，如保健体操、行走、太极拳等，以促进疾病早日康复；宣传休息、营养、阳光、空气对结核病康复的重要性。有条件的患者可选择在空气新鲜、阳光充足、气候温和、花草茂盛、风景宜人的海滨湖畔疗养。宣传结核病的传播途径及消毒、隔离的重要性，指导患者采取有效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。(2)饮食指导：宣传饮食营养与人体健康及疾病痊愈的关
3、系，在坚持药物治疗的同时，辅以营养疗法的意义。使患者了解结核病是一种慢性消耗性疾病，由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应，使胃肠功能障碍、食欲缺乏，导致营养代谢的失衡和机体抵 抗力下降，促使疾病恶化，必须高度重视饮食营养疗法。(3)心理指导：指导患者了解精神因素与肺结核的发生、发展有一定关系，肺结核病发生明显病理改变以后，患者会产生消极，多疑、恐惧、悲观等心理状态，使病情加重，形成病理、生理之间的恶性循环，要帮助住院患者尽快适应环境，消除焦虑、紧张心理，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，树立信心，使患者处于接受治疗的最佳心理状态，积极配合治疗。(4)用药指导：督促患者按医
4、嘱坚持规范合理的抗结核治疗，向患者和家属说明不规范用药、过早停药不仅可导致治疗失败，还会诱导结核菌产生继发耐药，增加复治的困难，甚至成为难治病例。(5)出院指导：指导患者定期随诊，报告用药的反应，接受 X 线胸片检查，以便医师及时调整用药，继续巩固治疗至痊愈。作好结核病的预防工作：控制传染源：对结核患者进行登记、管理，作到早发现、早隔离、早治疗。切断传播途径：加强预防宣传，注意个人卫生，不随地吐痰，患者痰液要进行灭菌处 理，实行分餐制，不饮未消毒的牛奶。保护易感人群：对未受过结核菌感染，如新生儿和结核菌素试验阴性的小儿及时接种卡介苗，以获得特异性免疫力。3.肺结核的诊断标准是什么?【score
5、:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)乏力、体重减轻、发热、盗汗。(2)咳痰，X 线胸片示肺部浸润性改变。(3)结核菌素试验阳性。(4)痰液涂片抗酸染色阳性。(5)痰培养结核杆菌阳性。4.什么是结核病的易感人群?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：正常人群均为易感人群。但婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，更是结核病的易感人群。5.如何正确治疗肺结核导致的咯血?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)咯血较多时应绝对卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出，并给予神
6、经垂体素治疗。神经垂体素可收缩小动脉和毛细血管，使肺血流量减少，促进止血。该药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快会出现恶心、有便意、心悸、面色苍白等不良反应。若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤维支气管镜止血。必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞。(2)咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。咯血窒息症状包括胸闷、憋气、发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安，其原因为大量血液阻塞呼吸道；患者体弱，咳嗽反射差，无力将血液咯出；患者极度紧张诱发喉头痉挛。抢救时应特别注意保持患者呼吸道通畅，采取头低脚高 45的俯卧位，轻
7、拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，有条件时用较粗的鼻导管进行负压吸引；给予高浓度吸氧；必要时应用呼吸兴奋剂。6.分枝杆菌家族成员有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：分枝杆菌属是一类细长略弯曲的微生物，有时有分枝或出现丝状体。在微生物分类中属于裂殖菌纲，放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。分枝杆菌种类较多，文献报道统计达 100 余种，国际公认的 伯杰系统细菌学手册所确认的分枝杆菌有 54种，可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。(1)结核分枝杆菌：俗称结核杆菌或结核菌，是引起结核病的病原菌，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分
8、枝杆菌和田鼠分枝杆菌。(2)非结核分枝杆菌：是指结核分枝杆菌复合群与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。抗原与结核分枝杆菌有交叉。非结核分枝杆菌从结核样患者分离的阳性率，我国为 3%15%。非结核分枝杆菌的分类目前仍广泛采用 Runyon 分类法，根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为以下四群。1)Runyon 群：光产色菌。本群细菌生长缓慢(7日)，菌落光滑。在以鸡蛋为基础的培养基上，菌落不见光时为淡黄色，曝光 1 小时后再培养即成橘黄色。本群主要有堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和猿猴分枝杆菌。2)Runyon 群：暗产色菌。在 37生长缓慢，菌落光滑。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色，若一直曝光培
9、养，颜色可逐渐加深，故又称为兼性产色菌。本群主要有瘰疠分枝杆菌、苏加分枝杆菌和戈登分枝杆菌。对人致病的主要为瘰疠分枝杆菌，可引起儿童淋巴结炎。3)Runyon 群：不产色菌。4042下生长慢，菌落光滑。通常不产生色素。本群主要有鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、土地分枝杆菌、不产色分枝杆菌和胃分枝杆菌。鸟-胞内分枝杆菌可引起结核样病变，多见于肺与肾。4)Runyon 群：迅速生长菌。在 2545生长，生长快，培养 57 日即可见到菌落，菌落粗糙，有的能产色。有偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等。前三种对人致病，可引起肺部疾病及皮肤感染。耻
10、垢分枝杆菌虽不致病，但经常在外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予以注意。(3)麻风分枝杆菌：俗称麻风杆菌，引起麻风，是一种慢性传染病，流行广泛。目前全世界约有病例 1 200 万，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲。我国建国前流行较严重，估计约有 50 万例患者。1981 年卫 生部提出在 20 世纪末基本消灭麻风的指标是发病率0.01。目前，发病率已大幅度下降。1996 年统计尚有患者 6 200 余例，患病率为 0 分 5 6。近 3年病例已稳定在 2 000 例左右。但治愈后有一定复发率(约 3.7%)，应予以重视。7.非结核分枝杆菌致病特点是什么?【score:3 分】_ 正确
11、答案：()本题思路：非结核分枝杆菌曾有许多命名，如非典型分枝杆菌、非分类分枝杆菌等，但均不够确切，目前普遍采用美国微生物学和疾病控制中心的命名，即非结核分枝杆菌。包括致病性及非致病性非结核分枝杆菌。现已证实其中 30%，即 10 余种具有致病性。能引起人类和动物肺部病变和肺外其他部位的疾患。其致病性特点如下。(1)由于非结核分枝杆菌的毒力比结核分枝杆菌低，对人体的致病强度较结核杆菌弱。但非结核分枝杆菌 可与结核分枝杆菌混合感染。(2)非结核分枝杆菌所导致的非结核分枝杆菌病大都是继发的，原发的只是少部分。(3)非结核分枝杆菌多属于机会性感染病原体。慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺结核残余空洞、
12、硅沉着病、支气管扩张症、肺囊性纤维化、恶性肿瘤等及脏器移植、肾透析、使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂致细胞免疫功能低下者易发病。特别是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)并发肺部感染的患者，对非结核分枝杆菌易感性明显增高。(4)非结核分枝杆菌对多种抗结核药物呈天然耐受。(5)非结核分枝杆菌所致疾病的全身中毒症状和局部损害与结核病相似，主要侵犯肺部，也可侵犯肺外脏器及组织，不同菌种的侵犯部位趋向性也不尽相同。1)引起肺部病变的主要菌种是鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌；次要菌种是猿猴分枝杆菌、苏加分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌。2)引起淋巴结炎的
13、主要菌种是鸟分枝杆、胞内分枝杆菌、瘰疠分枝杆菌；次要菌种是偶然分枝杆菌、龟分 枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌。3)引起皮肤病变的主要菌种是海分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、溃疡分枝杆菌；次要菌种是鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、土地分枝杆菌、耻垢分枝杆菌、嗜血分枝杆菌。4)引起播散性病变的主要菌种是鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌；次要菌种是偶然分枝杆苗、蟾蜍分枝杆菌。8.非结核分枝杆菌病的诊断标准是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：非结核分枝杆菌病的诊断标准(美国胸病学会，1997)如下。
14、(1)临床标准：临床症状、体征：常见咳嗽、乏力，病情较重者有发热、体重减轻、咯血和呼吸急 促，有基础病者临床症状恶化。排除其他疾病：如结核、肿瘤、组织胞质菌病。(2)X 线标准：浸润性病灶伴有或不伴有结节性病灶(持续2 个月，或有进展)；空洞性病变；单个或多个结节。HRCT 示多个小结节或多灶性支气管扩张有或不伴有肺部小结节。(3)细菌学标准：1 年内至少有 3 份痰或支气管灌洗标本，其中 3 次培养阳性，而 AFB 涂片阴性或 2 次培养阳性 1 次 AFB 涂片阳性。若仅得到 1 份支气管灌洗标本而未能得到痰标本，培养阳性应达(+)、(+)或培养阳性，同时涂片阳性达(+)、(+)、(+)。
15、若痰或支气管灌洗液标本提示未能确诊或未排除其他疾病，经支气管活体组织检查或肺活体组织检查做细菌培养及组织病理学检查得到阳性结果。9.结核分枝杆菌是如何传播、如何致病的?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体，引起多种组织器官的结核病，其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。因肠道中有大量正常菌群寄居，结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞黏附。肺泡中无正常菌群，结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃吸入，故肺结核较为多见。此外可通过血液循环到达肺外器官，如肠、肾、骨、关节、淋巴系统、神经系统、泌尿生殖系统等全身各器官组织。结核病的
16、主要传播形式如下。(1)咳嗽传播：肺结核最主要是通过痰涂片结核菌阳性的传染性肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏或大声说话时形成飞沫传播的。在这些微小的、带有大量结核菌的飞沫长时间飘浮在空气中，人们吸入后就会造成感染。咳嗽传播是肺结核传播的主要途径。(2)尘埃传播：传染性肺结核患者如果随地吐痰，带有结核菌的痰经过干燥后，随空气飞扬，形成微小的漂浮尘埃，人们吸入后也可能造成感染。10.什么是分枝杆菌的抗酸性?常用的抗酸染色有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)分枝杆菌本身无色，观察分枝杆菌必须染色后进行。分枝杆菌应为革兰染色阳性菌，其细胞壁脂质含量较高，约占干重的 60%，特别是
17、有大量分枝菌酸(mycolic acid)包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，极不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色，此种特性被称为抗酸性。(2)目前常用的抗酸染色方法有萋-尼(zeihl-Neelsen)染色法和荧光染色法。经萋-尼染色法染色后，分枝杆菌，包括结核分枝杆菌呈红色，而标本中其他细菌、细胞、杂质等均呈蓝色；经荧光素染色后，分枝杆菌，包括结核分枝杆菌呈金黄色或橙黄色荧光，故分枝杆菌又称为抗酸杆菌。抗酸染色法能在 显微镜下分出抗酸菌和非抗酸菌，即分枝杆菌和非分枝杆菌。11.结核分枝杆菌的基本形态有哪些?有哪些形态变异?【score:3 分】_ 正确
18、答案：()本题思路：(1)结核杆菌基本形态为细长、直或稍弯曲、两端钝圆的杆菌，长 14m，宽 0.30.6m，无芽胞、无荚膜、无鞭毛，在痰中多为单个存在，有时呈 V、Y、人字型排列，有分枝生长倾向，痰菌量多时可排列为束状或积聚成团。(2)结核分枝杆菌的状态变异是结核分枝杆菌的一项重要特征。除正常典型形态外，受不良生长条件的影响，如物理因素、化学因素，特别是药物因素而呈现异常变化。其形态可归纳为杆菌相(基本形态)、滤过相、颗粒相、球菌相(L 型)四种类型。1)杆菌相：临床标本中除典型形态外，往往还有长 度、弯曲度各异的多种杆菌形态，甚至有串珠状、丝状体、棒状等形态。2)滤过相：宿主体内的结核分枝
19、杆菌多形态包括滤过型。1991 年 Khomenko 在豚鼠损坏性肺结核模型中证实了滤过型的存在。化疗 3 个月和 6 个月后，空洞仍存在，在电子显微镜下观察发现空洞壁中存在着形态是典型杆菌 1/20 的超小球状微粒体。此球状微粒体可通过细菌滤膜称为滤过型。含滤过型菌体标本在液体培养基中培养 1014 日可出现球状体，被萋一尼抗酸染色检出，注射豚鼠可在脏器中分离到典型杆菌型并观察到单核细胞浸润肉芽肿形成。Khomenko 指出经化疗 3 个月和 6 个月时的涂片和培养阴性空洞肺结核病患者，在整体化疗期均可观察到滤过型的存在。滤过型很可能是结核分枝杆菌在宿主体内产生滞留现象的原因之一，具有潜在危
20、险性。3)颗粒型：1907 年 Much 在结核性冷脓肿、浆液渗出液、干酪性淋巴结等脓液和痰液中，用 Much-Weiss染色法观察到革兰染色阳性颗粒，称为莫赫颗粒。Much 颗粒是结核分枝杆菌发育过程中的特殊阶段：革兰染色阳性颗粒革兰阳性杆菌非抗酸杆菌抗 酸和革兰阳性杆菌抗酸杆菌。表现为非抗酸性非细胞型体。感染豚鼠后可从脏器病变中分离出结核分枝杆菌，对豚鼠有致病力。莫赫颗粒的重要意义在于给临床医师与临床实验室细菌学研究者提出结核病的病原体除典型结核分枝杆菌，尚有非抗酸性非细菌细胞性革兰阳性颗粒型体。这些颗粒型体仍有生机与活力，在适宜的营养条件下可重新获得增殖，发育生长出典型结核分枝杆菌。4)
21、球菌型(L 型)：结核分枝杆菌在体内外受物理、化学、免疫等因素的影响，维持菌体固有形态的细胞壁缺损或丧失，产生细胞壁缺陷型。细胞壁缺陷型细菌是 1935 年。Kleneber Notel 在英国 Lister 医学研究院研究念珠状链杆菌时首先发现的，故以 Lister医学研究院的第一个字母，将细胞壁缺陷型细菌命名为 L 型菌。L 型菌一般呈圆球状，但同时也存在长丝体、膨胀巨大的巨球体等多形态。由于细胞壁缺失时随之失去了胞壁中抗酸性物质分枝菌酸，L 型与野生型结核分枝杆菌相比，其生物学特性发生了许多改变。形态与染色：菌体形态多形性，大小不一，可呈球 形体、长丝体、巨球体等形态。抗酸染色后可见菌体
22、着色能力不同程度减退或消失。培养特性：在常规分枝杆菌培养基上不能生长，只能在渗透压适宜的特殊培养基，如琼脂综合培养基或胰胨大豆蛋白胨琼脂培养基(TAS-L)上生长，菌落微小，呈油煎蛋样，菌体可穿入琼脂层基内生长。致病性：因细胞壁缺损或缺失而失去了某些与致病性相关的物质，故 L 型菌毒力降低。抵抗力：对外界环境抵抗力减弱，对高渗和低渗均不耐受，仅在适宜的相对高渗环境才能生存。药物敏感性：对药物敏感性发生明显变化，对作用部位为细胞壁的药物不敏感，而抑制蛋白质合成的药物，因无细胞壁阻挡，易进入细胞内，故对 L 型菌有较强杀菌力。免疫原性：随着细胞壁缺损或缺失，细菌的免疫原性发生了改变或减弱，表现为趋
23、化作用和型变态反应减弱；逃逸机体特异性免疫攻击，特别是 MHA 限制性免疫杀伤作用。L 型菌能在宿主体内持续长期存在，多存在于局灶性结核病变、结核性淋巴结炎、迁延性结核病变以及巨噬细胞内，其具有潜在危险性。当机体免疫功能低下时，细菌复活机遇来临，返祖为亲代结核分枝杆菌，能够大量生长繁殖，使结核病恶化与进展。12.结核分枝杆菌培养特性有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)结核分枝杆菌是专性需氧菌，空气内加 5%10%CO 2 可刺激其生长，在 3540范围内均可生长，最适温度 3537，最适 pH 6.47.0。生长时尚需一定湿度，固体培养基培养时需有适量的凝固水以保证
24、培养基湿度。(2)结核分枝杆菌生长缓慢，在人工培养基内需 1520 小时，在静脉感染未经免疫小鼠肺中约需 15 小时，在巨噬细胞内 1520 小时，在家兔角膜中为2022 小时繁殖一代。早先的理论认为结核分枝杆菌生长缓慢与其疏水性外层有关，因其使得营养物质难以渗入菌细胞内。但有研究表明，使用表面活性剂 破坏疏水层后，并未明显增加生长速度，看来此因素并非导致结核分枝杆菌生长缓慢的主要原因。近年来有学者经研究提出，结核分枝杆菌生长缓慢与其菌体依赖 DNA 的 RNA 多聚酶缺陷有关。在培养基中结核分枝杆菌 mRNA 链的增长速度仅为大肠埃希菌的 1/10，对结核分枝杆菌全细胞渗出物化学分析表明，其
25、 RNA与 DNA 比值也只是大肠埃希菌的 1/10。上述结果提示，结核分枝杆菌依赖 DNA 的 RNA 多聚酶缺陷限制了特异性 mRNA 从 DNA 上的转录，转录过程低效率，蛋白质合成也呈低效率，是结核分枝杆菌生长缓慢的主要原因。(3)结核杆菌在大部分培养基上菌落多呈粗糙型，菌落表面干燥、粗糙、隆起、厚、呈结节状或颗粒状，边缘薄且不规则，似菜花状，呈乳灰白色或淡黄色。牛分枝杆菌多为光滑型，在液体培养基内，从管底开始生长，稍显颗粒状沉淀，从管壁延伸，直达培养基表面，最后在表面形成厚膜，在 Dubos 吐温白蛋白培养基内则可呈均匀分散生长。结核杆菌有毒株在液体培养基呈索状生长。在半流体培养基中
26、形成菌膜，中层有颗粒状生长。(4)结核分枝杆菌营养要求较高且特殊。培养基内应含有足够的营养成分。结核杆菌的独特特征之一是专嗜甘油作为碳源。牛分枝杆菌利用丙酮酸盐作为碳源。天门冬氨酰胺是结核杆菌生长的最好氨源，钾、铁和磷等能促进其生长。长期以来国内外研究者为促进结核杆菌生长，缩短培养时间达到提前分离、鉴定的目的，对结核杆菌的营养、生理代谢、培养基进行了一系列的研究，取得了一些进展。在固体培养基方面，以鸡蛋为基础，常用的培养基有改良罗氏培养基、酸性罗氏培养基、小川培养基等；以琼脂为支持物，制备合成与半合成培养基。在美国，最常用于结核杆菌研究和诊断的固体培养基之一是 Middle-brook7H10
27、 或 7H11，还有 Proskauer 和 Belk 琼脂培养基。Belk 琼脂培养基使用简便，但菌落不典型，呈扁平、露滴状，多为光滑型。13.结核分枝杆菌的抵抗力如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：结核分枝杆菌因细胞壁含大量的类脂质，尤其是蜡样物质，具有疏水性，和普通细菌相比较，对物理和化学的消毒与灭菌方法具有较强的抵抗力。(1)物理因素对结核分枝杆菌的影响：1)温度：菌悬液中的结核菌在 60，1030 分钟；80以上，5 分钟以内死亡。一般含有结核菌的物品，煮沸 10 分钟以上均可灭菌。对痰纸等均可用火烧灭菌。结核菌有耐低温的特点，3可存活 612个月。2)光线：结核
28、菌对太阳光线中的紫外线抵抗力弱，在直射太阳光下，37 小时死亡。5mm 厚度的菌悬液用紫外线 10 瓦，50cm 的距离，照射 3 分钟，即可消灭其内的结核菌。结核患者的衣物、被褥等均可进行日光消毒。3)干燥及其他：结核菌对干燥或干热的抵抗力特别强。干燥痰中的结核菌在暗处可存活数周。被感染结核菌的图书，可存活 3 个月。在盛夏粪便中所含的结 核菌存活 23 日，在冬季可存活 18 日以上。(2)化学因素对结核分枝杆菌的影响：1)乙醇：75%乙醇 5 分钟杀死结核菌，可用于手的消毒。由于乙醇能凝固蛋白质，使痰表面形成膜把菌体包裹起来，短时间内不能杀死细菌，故不用于痰的消毒。2)升汞液：对菌悬液有
29、较强的消毒力。一般用 0.1%升汞液 10 分钟左右就能杀死结核菌。由于升汞液能将痰表面的蛋白质凝固沉淀，所以不能用于痰的消毒。3)苯酚液：1%2%苯酚液 5 分钟，5%苯酚液 30 秒至1 分钟杀死结核菌。对于痰中的结核菌，用 5%苯酚与等量痰混合，需 24 小时才能将其杀死。常用 5%苯酚液消毒。4)煤酚皂溶液(甲酚皂液)：菌悬液内加入 0.5%甲酚皂 60 分钟可杀灭结核菌，1%需 45 分钟，2%需 5 分钟。常用 5%10%甲酚皂痰液消毒。多用于带菌标本与动物尸体的浸泡消毒。玻璃器材用苯酚消毒。5)过氧乙酸：0.1%1.0%过氧乙酸 12 小时均可杀死尿液、粪便、痰内的结核菌。6)甲
30、醛：痰内结核菌需 24 小时才能杀死。在带菌器材、物品或废弃物较多时或处理实验动物尸体时，用121高压灭菌，2060 分钟是最彻底的灭菌措施。实验室终末处理用甲醛熏蒸。14.什么是菌相学说?结核分枝杆菌依据繁殖代谢分群的临床意义是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：1956 年 Mccune 等从小白鼠实验结核病中已观察到顽固菌的存在，1980 年经 Mitchison 等进一步研究，首次提出了菌相学说。菌相学说认为，按结核杆菌繁殖代谢速度及状态，病灶中结核分枝杆菌可分为以下几种。(1)快速繁殖菌群(A 群)：生长繁殖旺盛，主要存在于巨噬细胞外，致病力强、传染性大，多在疾病
31、早期的活动性病灶内、空洞壁内或空洞内，易被抗结核药杀灭。尤以异烟肼(INH)效果好，起主要杀菌作用，链霉素(SM)和利福平(RFP)亦有效。(2)间歇繁殖菌群(B 群)：多存在于干酪病灶中，细胞内外均可存活。这种菌处于低代谢状态，接近休眠，偶尔突然“苏醒”，间歇生长繁殖，但时间很短暂，也许仅持续数小时。在中性环境里，只有利福平能迅速杀灭它们。(3)缓慢繁殖菌群(C 群)：多存在于巨噬细胞内或结核空洞酸性与缺氧环境中，繁殖代谢缓慢，接近休眠状态。吡嗪酰胺(PZA)对此菌群有独特的杀菌作用，异烟肼(INH)和利福平(RFP)只有一定的杀菌作用，SM在酸性环境下不发挥作用。(4)休眠菌群(D 群)：
32、常在细胞内，完全处于休眠状态，无繁殖代谢，目前尚无特别有效的药物，其结局是自然死亡。细菌繁殖代谢分群是结核病化疗方案制订的重要依据。药物对繁殖代谢旺盛的菌群杀菌作用强；对繁殖代谢缓慢的菌群杀菌作用较弱；对不繁殖、不代谢的菌群无杀菌作用。B 群、C 群菌处于代谢低下、暂时休眠状态，不易被药物消灭，而存活数月、数年，又称为“持续存活菌”或“持留菌”，化疗药物必须应 用较长时间才能消灭。若化疗方案不当，疗程不够，停药后有可能又生长繁殖，是结核病内源性复发的病源。15.哪些患者需要进行痰涂片检查?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)凡因有结核症状求诊和转诊的可疑肺结核患者，均应进行
33、痰涂片检查。一般包括持续咳嗽、咳痰超过 3 周；咯血或伴有血痰；发热或胸痛超过 2 周；胸部 X 线检查异常。涂片检查应采集 3 个合格标本，就诊当时在门诊留取一份“即时痰”标本送检，同时嘱患者留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送检。(2)凡已确诊、登记、治疗的肺结核患者，在化疗期间应定期查痰。初治涂阳患者在疗程强化期末、继续期满 3 个月和继续期结束时，复治涂阳患者在强化期末、巩固期满 3 个月和巩固期结束时，各查 1 次晨 痰。初治、复治涂阳患者在强化期结束时，痰菌仍为阳性者，应在 1 个月时增加 1 次晨痰检查；若复治涂阳患者治疗满 3 个月时痰菌仍阳性，应在治疗满 5个月时加 1 次晨痰
34、检查。确诊、登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满 2个月和 6 个月时进行痰涂片检查。16.痰涂片的标本如何分类?正确留取痰标本的方法是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)根据痰标本采集时间，可将其分为三类：1)即时痰：就诊时，患者深呼吸后咳出的痰液。2)晨痰：晨起立即用清水漱口后，患者咳出的第 2、3 口痰液。3)24 小时痰：送痰前一日至送痰当日晨用较大容器收集的全部痰液。(2)留取痰标本的方法：痰是肺结核患者在最方便获得的标本。一般收集晨痰或 24 小时痰。晨痰易于收集，污染率较低。24 小时痰较晨痰有较高的阳性率，但分离生长较慢、污染率
35、较高。痰检阳性率除与送检次数及痰含菌量有关，留取的痰标本是否符合要求也是一个重要因素，正确留取痰标本的方法如下。1)患者留取痰标本前要用清水漱口，去除口腔中的食物残渣。2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样、干酪样或黏液样痰液，痰量不少于 3ml。3)无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰，避免留取唾液或鼻咽部分泌物，因为唾液或鼻咽部分泌物会减少结核杆菌的检出机会，造成结核病的漏检，使医师难以判断并影响正确的治疗。4)留取痰标本要使用专用痰标本瓶(盒)，并及时送检。5)留取 24 小时痰标本时应注意盖住容器，避免交叉污染。6)在治疗期留痰培养标本时，应在停药 48 小时后留取。17.常用
36、痰涂片检查方法有哪些?痰涂片检查的临床意义是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)考虑涂片制备和染色双重因素，痰涂片检查方法如下。1)直接涂片：萋-尼抗酸染色法和直接涂片荧光染色法：选取适量痰标本直接涂片后，经萋-尼抗酸染色或荧光染色后，显微镜观察并报告结果。2)集菌涂片：萋-尼抗酸染色法和集菌涂片荧光染色法：取痰标本液化处理后，经离心取沉淀物涂片或通过漂浮集菌制备涂片后，经萋-尼抗酸染色或荧光染色后，显微镜观察并报告结果。(2)痰涂片萋-尼抗酸染色镜检与报告方式：显微镜物镜 100所见结果按以下标准报告。1)抗酸杆菌阴性(-)：0 条/300 视野。2)抗酸杆菌可疑(
37、)：18 条抗酸杆菌/300 视野。3)抗酸杆菌阳性(+)：39 条抗酸杆菌/100 视野。4)抗酸杆菌阳性(+)：19 条抗酸杆菌/10 视野。5)抗酸杆菌阳性(+)：19 条抗酸杆菌/视野。6)抗酸杆菌阳性(+)：10 条抗酸杆菌/视野。(3)痰涂片荧光染色镜检(10目镜，20物镜)结果报告标准：1)荧光染色抗酸杆菌阴性(-)：0 条/50 视野。2)荧光染色抗酸杆菌可疑()：19 条/50 视野。3)荧光染色抗酸杆菌阳性(+)：1099 条/50 视野。4)荧光染色抗酸杆菌阳性(+)：19 条/视野。5)荧光染色抗酸杆菌阳性(+)：1099 条/视野。6)荧光染色抗酸杆菌阳性(+)：10
38、0 条/视野。18.什么是结核分枝杆菌耐药性?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：由于某些原因结核分枝杆菌对原敏感的药物出现的表型或遗传型敏感性下降的现象称为结核杆 菌耐药性。结核杆菌耐药包括天然耐药、原发性耐药、初始耐药和获得性耐药。(1)天然耐药：从未接触过任何抗结核药物的结核杆菌株，称为野生菌株。天然耐药是指野生菌株对从未接触过的某些药物耐药，是一种特异耐药性。如牛型结核分枝杆菌对 PZA 天然耐药。(2)原发性耐药：从未接受过抗结核药物的患者，感染了另一患者的耐药(获得性或原发性)菌，对一种或一种以上药物耐药。(3)初始耐药：又称起耐药，对于那些用药情况不甚清楚或用药时间
39、不到 1 个月而存在的结核杆菌耐药现象，称为初始耐药。初始耐药既可能包括原发耐药，也可能含有隐瞒或隐藏的获得性耐药。(4)获得性耐药：结核杆菌的耐药发生于结核杆菌接触抗结核药物的过程中，凡是用药时间达到或超过 1个月后发生的耐药，都是获得性耐药，也叫继发性耐药。获得性耐药通常耐两种或两种以上药物，耐多种药物现象相对多见，对结核病化疗效果的影响更为严重。19.结核杆菌耐药性产生机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)选择性突变学说：在繁殖敏感菌中，由于遗传因素突变，耐药菌会自然产生。结核分枝杆菌接触药物后大量敏感菌被杀死或受到抑制，少量耐药菌仍可继续选择性生长繁殖，从
40、而取代敏感菌群，故耐药菌是菌群淘汰的结果。(2)适应性耐药性：结核分枝杆菌对不良环境条件适应过程中产生的耐药表型变异，也称诱导性耐药。在诱导条件消失后，可恢复其敏感性。(3)耐药因子：耐药因子是介导细菌耐药性的一种染色体遗传单位质粒。质粒介导的耐药性具有下列特征：耐药出现频率分高中低度耐药，表型解离率高，在无药培养基上多次传代易丢失耐药性。测定时接种量效应明显。(4)交叉耐药：结核分枝杆菌对某一药物产生耐药突变时，同时对另一或数个未参与选择结构相似或无关 的药物产生耐药性的现象称为交叉耐药。结核分枝杆菌产生耐药机制尚待深入研究，特别是分子生物水平上的机制阐明将会显示重大意义。目前所知结核分枝杆
41、菌耐药性的产生主要是由于不合理用药引起的结核杆菌内抗结核药物作用靶基因突变所致。20.结核分枝杆菌耐药性检测目的是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)有助于筛选有效的抗结核药物，提示药物所需的治疗剂量，为患者提供科学、合理用药的信息，供临床医师和防结核医师参考。指导患者开始治疗的药物选择，当患者对治疗不能得到满意结果时，证实耐药性的出现，指导进一步治疗药物的选择。(2)制订大规模群体治疗战略规划。(3)测定耐药性流行情况，为抗结核药物的合理应用提供试验依据。近年来，随着抗结核药物的广泛应 用，结核分枝杆菌耐药率不断上升，高耐药和多耐药菌株不断出现和传播，对化疗疗效及结
42、核病流行产生很大影响，耐药敏感性试验更显重要。21.目前结核分枝杆菌耐药性检测方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：目前临床正在使用和研究的耐药性检测方法归纳起来，有表型检测和基因检测两大类。表型检测方法有常规药敏试验方法、BACTECTB-960 放射性液体培养基法、噬菌体生物扩增法、荧光素酶信号噬菌体法(LRP)、MTT 法、流式细胞仪(FCM)测定法等。基因检测方法有直接测序法(DS)、聚合酶链反应-单链构象多态性分析(PCR-SSCP)、PCR-限制性片段长度多态性分析(PCR-RFLP)、双脱氧指纹图法(ddF)、反向系列探针杂交法(AiPA)、异源双链形成法
43、(HDF)、随机扩增多态性 DNA(RAPD)基因分型技术等。22.结核分枝杆菌有哪些耐药基因?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：目前国内外的研究已阐明了部分结核分枝杆菌耐药的分子机制，结核分枝杆菌耐药主要是由下列耐药基因突变或缺失所致：耐利福平基因是 RNA 聚合酶亚单位的编码基因 rpoB；耐异烟肼基因包括过氧化氢酶-过氧化物酶的编码基因 KatG，与分枝菌酸生物合成有关的烯酰基(酰基运载蛋白)还原酶编码基因 inhA 和酮酰基 ACP 还原酶编码基因 fabG1 组成的操纵子，烷基过氧化氢酶还原酶编码基因 ahpC；与脂肪酸延伸有关的-酮酰基酰基载体蛋白(ACP)合成酶编
44、码基因 kasA；耐链霉素基因包括核糖体蛋白S12 编码基因 rpsL 和 16S rRNA 编码基因 rrs；耐乙胺丁醇基因是阿拉伯糖基转移酶的编码基因 embABC操纵子；耐吡嗪酰胺基因是吡嗪酰胺酶编码基因PncA；喹诺酮类耐药基因包括 DNA 旋转酶 A 亚单位的编码基因 gyrA 和 B 亚单位编码基因 gyrB；耐氨基羟 丁基卡那霉素 A(AK)、卡那霉素(KM)基因是 rrs 基因；耐卷曲霉素(CAP)和紫霉素(VIO)基因是 tlyA 基因和 rrs 基因；大环内酯类药物天然抗药性基因是ermMT(Rv1998)基因。23.结核分枝杆菌培养的临床意义是什么?【score:4 分】
45、_ 正确答案：()本题思路：结核分枝杆菌培养是结核病细菌学检查的核心和基础。结核分枝杆菌培养可得到活菌，在结核病细菌学检查中占有不可替代的重要位置。分枝杆菌培养的目的如下。(1)为结核病的诊断提供最可靠的证据。(2)活菌可用于菌种鉴定，为结核与非结核分枝杆菌病鉴别诊断提供依据。(3)活菌可用于药物敏感性测定，指导临床药物治疗。(4)活菌可用于细菌毒力测定。(5)用于流行病学调查，明确传染源，确定预防措施。(6)某些通过检测细菌生长早期代谢产物到达快速检测细菌目的的新方法仍属于结核菌培养范畴，如Bactec TB460 系统检测 14 CO 2。(7)某些新技术也要通过培养的中间环节来实现。如利
46、用分子生物学技术对分枝杆菌菌种鉴定，药物敏感性测定的某些方法仍需要应用细菌培养物。24.结核分枝杆菌快速分离培养方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌培养仪：BACTEC-960 培养系统是由美国 BD 公司研制而成，是 BACTEC-460 的换代产品。其检测的原理是所使用的培养液试管底部含有包被于树脂上的荧光显示剂，由于该显示剂为氧抑制剂，当分枝杆菌生长消耗氧后，荧光显示剂被激活而发出荧光。仪器自动测试 荧光强度，并报告结果。BACTEC MGIT 960 系统高效、自动化、全封闭、非侵袭性、维修费用很低。但仪器设
47、备及试验试剂均需进口，成本较高，限制了其在基层医院推广。(2)BACTEC 9 000 MB 系统(BACTEC 9 000)：该系统系应用氧特异性感受器结合计算机软件系统检测分枝杆菌的生长。其初代分离率低于 BACTEC-460，而高于固体培养基污染率，较 BACTEC-460 高。该系统无放射性污染、不存在培养瓶之间的交叉污染、计算机数据处理系统准确、假阳性率低。总的来说，该系统是快速分离培养分枝杆菌的一种简便、有效方法。(3)分枝杆菌生长指示管(MGIT)系统：MGIT 系统是Becton Dickinson 实验室研制的。原理为溶解于培养基中的氧可使荧光熄灭，随着分枝杆菌生长代谢逐渐消
48、耗氧而产生了荧光。MGIT 系统还可进行分枝杆菌的药敏试验。该系统具有快速、与传统方法符合性好、不需外源性气体和放射性元素、方法简便等优点，适合于发展中国家临床实验室应用。(4)MB Redox 系统：MB Redox 系统为。Heipha/Bioteat 公司生产的一种简便液体培养基。MB Redox 系统和 BAGTEC-460 系统检测临床标本分枝杆菌阳性率相仿，优于 L-J 培养基；阳性结果报告时间与 BACTEC-460 相近，较 L-J 培养基提前 510日；污染率为 3.1%12.06%。MB Redox 系统具有操作简便、通过肉眼便可观察到细菌生长、无需特殊仪器、无放射性污染问
49、题等优点。但该系统不能进行分枝杆菌菌型鉴定，不能做药敏试验。(5)Difco ESP 培养系统(ESP)：ESP由 Difco实验室开发，是一种全自动的微生物生长和鉴定检测系统。原理为测定分枝杆菌代谢所致培养瓶中压力变化来了解细菌生长情况。该系统具有快速、敏感、操作简便、无需 CO 2 瓶、无放射性污染以及快速数码处理系统等优点，是替代 BACTEC-460 分离培养分枝杆菌的一种可靠方法。(6)MB/BacT 系统：MB/BacT 系统由 Organon Teknika首先建立，原理为持续 CO 2 比色检测装置显示封闭培养系统中分枝杆菌生长。该系统快速分离培养肺和肺外标本中 MTB 和 N
50、TM 均是一种快速、敏感、有效的方法。但该系统价格昂贵，且污染率较高，限制了其临床应用。25.为什么痰结核杆菌中会出现涂片阳性而培养阴性的现象?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：在结核杆菌的检查方法中常用涂片法和培养法，培养检查要比涂片检查敏感，当标本中只有少量活菌时，往往出现涂片阴性和培养阳性的结果。但近年来在肺结核患者痰菌检查中却出现涂片阳性而培养阴性的现象，而且这种现象有逐年升高的趋势。出现这种现象有可能有以下几种的原因。(1)由于抗结核药物治疗的影响经过药物杀灭后的死菌在培养基上已难以生长，但死菌在相当长时间内仍可以保持其形态及抗酸性，出现涂片阳性。(2)由于检查方法和
51、判定标准的影响在涂片镜检过程中可能发生假阳性的结果，而使涂片(+)培养(-)发生率增高。因此在判定涂片(+)时，如细菌数量较少，应多次检查得出正确结果，以避免假阳性的发生。在 培养技术中也同样存在发生假阴性的误差而使涂片(+)、培养(-)发生率增高。如目前抗酸菌培养前处理方法多应用强酸、强碱，这对正常结核杆菌有明显杀害作用，对经过化疗后的低活性菌伤害更大，从而使培养不易获得阳性结果。(3)此外，在留取患者痰标本时如果患者正在服药，可能使一些药物混入痰中，这样也会影响培养结果，出现假阴性。26.关于结核病患者易感基因有何研究进展?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：根据流行病学调查
52、的数据，世界上大约1/3 的人是结核分枝杆菌感染者，但其中只有大约10%的人会发病，说明结核病存在易感性。早在 20 世纪 50 年代，有科学家研究发现不同种系的小鼠对结核病易感性有所不同，认为遗传学因素对易感型和抵抗型小鼠结核菌的感染和疾病进展不同起主要作用，而获得性免疫也起了一定作用，但两型免疫能力的差异可能是由遗传因素决定的。关于人类结核易感基因也是国内外研究的热点。现在确定的结核病易感性候选基因有人类自然抵抗相关巨噬细胞蛋白 1 基因(NRAMP1)、维生素 D 受体(VDR)基因、甘露糖结合凝集素基因(MBL)、人类白细胞抗原(HLA)-DR 基因、-干扰素(INF-)受体基因等。虽
53、然目前研究的候选基因较多，结论也不完全一致，这可能与种族差异有关，也与遗传易感性机制涉及多个基因位点和单倍体变异之间的相互作用有关，但有一点是很明确的，结核病易感性不是单一基因控制的，而是受到多基因功能的影响，环境因素可能也在结核病的发病中起了重要作用。27.PCR 技术的原理是什么?其在结核病方面的有哪些应用价值?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)技术原理：PCR 技术是在了解 DNA 一级结构基础上设计引物，DNA 多聚酶可识别并结合引物，以单链 DNA 为模板，dNTP 为底物，合成其互补链。通过反复变性、反复合成补链的过程，达到 DNA扩增的目的。其特点是灵敏度高
54、、特异性强、操作简便快速。(2)应用：PCR 在结核病方面的应用主要有以下几方面。1)诊断：PCR 可从不同来源的标本中检测出结核分枝杆菌 DNA 序列，尤其在结核分枝杆菌早期感染是细菌量少、化疗后细菌变异，难以培养时，更能显示出该技术的优越性，在结核病的早期诊断和鉴别诊断方面具有很高的实用价值。2)菌种鉴定：用 PCR 技术进行菌种鉴定可尽快为临床提供诊断依据，指导治疗。目前 PCR 用于菌种鉴定的方法有 PCR 菌种鉴定法、PCR-直接测序法、PCR-DNA探针鉴定法、PCR-RELP 分析法。3)流行病学调查：PCR 技术的优点使其能够成为在大批人群中进行分枝杆菌病流行病学调查和患者随访
55、的有效手段，它可提高细菌阳性患者的发现率，从而加 强了其治疗和管理，既可预防疾病发展，又有效地切断了传播途径，从而彻底控制结核病、麻风病和其他分枝杆菌病。4)制备 DNA 探针：用 PCR 法制备 DNA 片段探针或标记探针简便易行。5)分子生物学研究：PCR 方法已广泛用于分枝杆菌分子生物学研究。28.定量 PCR 技术的基本原理是什么?它有哪些优点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)基本原理：1996 年美国应用生物系统公司推出实时荧光定量 PCR 技术和首台荧光定量 PCR仪。其原理是在 PCR 扩增时加入一对引物和一个特异的荧光探针，该探针为一寡核苷酸，两端分别标
56、记一个报告荧光基团和一个淬灭荧光基团，探针完整时，报告基团发射的荧光信号被淬灭基团吸收；PCR 扩增时，Taq 酶的 5-3外切酶活性将探针酶切降解，使 报告荧光基团和淬灭荧光基团分离，从而荧光监测系统可接收到荧光信号。每扩增一条 DNA 链，就有一个荧光分子形成，实现了荧光信号的累积与 PCR 产物形成完全同步，最后通过标准曲线对未知模板进行定量分析。(2)优点：定量 PCR 的优点是实现了 PCR 从定性到定量的飞跃，比常规 PCR 特异性更强、无污染问题、自动化程度高；灵敏度显著高于 PCR 痰涂片法、BACTEC法和改良罗氏培养法。29.基因芯片技术的原理是什么?其在结核病诊断方面有什
57、么应用价值?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：基因芯片技术创于 20 世纪 90 年代初，是分子生物学最前沿的方法。其原理是将大量核酸分子以预先设计的方式固定在载体上，检测带标记的待测样品 DNA，是一种大规模分析遗传差异的新方法。基 因芯片技术适于基因表达、基因功能研究、基因分型和序列分析，其最大优势是能同时分析成千上万个基因。目前结核病的 5 个一线抗结核药物和喹诺酮类药物的耐药相关基因都已被发现，利用基因芯片技术可将探针对所有这些突变的探针集成到一张芯片上，只需少量样品进行 1 次杂交，即可获得某一菌株对所有一线抗结核药物和喹诺酮药物的敏感性结果，因而对指导医师准确用药非
58、常有价值，并为控制结核的传播提供可能性。1999 年，美国的 Troesch 等利用在位合成的方法开发了首块结核病相关的芯片，其所使用的探针包括两部分，一部分是分枝杆菌种间多态性 16S rRNA 基因片段，供以鉴定分枝杆菌菌种；另一部分则是用于分析耐药菌 rpoB 基因突变发生情况，反映了芯片技术的潜在应用价值。30.目前结核杆菌分子药敏试验方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：利用分子生物学、基因工程、生物化学等高新技术对结核杆菌药物敏感性的研究主要通过两个途径进行：一是直接研究，即直接检测结核分枝杆菌的耐药基因；二是功能性研究，即通过鉴定结核分枝杆菌生成、活力或代谢，判定其耐药与否。目前国内外已建立了多种分子药敏试验方法，如聚合酶链反应(PCR)、单链构象多态性分析(SSCP)、PCR-限制性片段长度多态性(RFLP)、DNA 序列测定、PCR-反向斑点杂交方法、基因芯片、RNA：RNA 错配试验、多元等位基因 PCR、突变受阻性扩增系统、实时定量 PCR、分子灯塔法、PCR-双脱氧指纹图谱、异源双链分析、变性梯度凝胶电泳、恒变性剂凝胶电泳、变性高压液相层析等。