1、 呼吸科主治医师-30(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，score:100 分)1.呼吸循环支持治疗在肺栓塞治疗中有哪些应用?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定扩张肺血管作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血
2、管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。2.肺栓塞溶栓治疗的适应证有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：溶栓治疗主要适用于大面积 PTE 病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例；对于次大面积 PTE，即血压正常但超声心动图显示右心室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓治疗；对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。3.肺栓塞溶栓治疗的禁忌证有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。(2)相对禁忌证：2 周内的大手术、分娩、器官活体 组织检查或不能以压迫止血
3、部位的血管穿刺；2 个月内的缺血性脑卒中；10 日内的胃肠道出血；15 日内的严重创伤；1 个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面积 PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证也应被视为相对禁忌证。4.肺栓塞溶栓治疗常用哪些药物?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)UK：可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓。它对新鲜血栓效果较好。静脉注射后迅速由肝脏代谢，半衰期约
4、为 15分钟，在肝功能损害者半衰期延长。用法：负荷量 4 400U/kg，静脉注射 10 分钟，随后以 2 200U/(kgh)持续静脉滴注 12 小时；另可考虑 2 小时溶栓方案：20 000U/kg 持续静脉滴注 2 小时。低纤维蛋白原血症及出血性体质者禁用。(2)rt-PA：可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶。可能对血栓有较快的溶解作用，rt-PA 50100mg，持续静脉滴注 2 小时。以上两种药物用药期间监测心电图。使用 UK 溶栓期间勿同用肝素。对 rt-PA 溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。5.肺栓塞如何进行抗凝治疗?【score:3 分
5、】_ 正确答案：()本题思路：(1)肝素：静脉注射后均匀分布于血浆，并迅速发挥最大抗凝效果，作用持续 34 小时。在肝脏代谢，经肾排出。半衰期约为 1 小时。通过激活抗凝血酶而发挥抗凝血作用。推荐用法：2 0005 000U 或按 80U/kg 静脉注射，继之以 18U/(kgh)持续静脉滴注。在开始治疗后的最初 24 小时内，每 46 小时测定 APTT，根据 APTT调整剂量，尽快使 APTT 达到并维持于正常值的1.52.5 倍。达稳定治疗水平后，改为每日上午测定 1 次 APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先给予静脉注射负荷量 2 0005 000U
6、，然后按 250U/kg 剂量每 12 小时皮下注射 1 次。调节注射剂量使注射后 68 小时的 APTT 达到治疗水平。(2)低分子肝素(LMWH)：过与抗凝血酶及其复合物结合，加强对 X 因子和凝血酶的抑制作用。推荐用法：根据体重给药(U/kg 或 mg/kg)，每日 12 次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，无须监测 APTT 和调整剂量。各种低分子肝素的具体用法如下。1)达肝素钠：200U/kg，皮下注射，每日 1 次。单次剂量不超过 18 000U。2)依诺肝素钠：1mg/kg，皮下注射，每 12 小时 1次，3)那曲肝素钙：86U/kg，皮下注射，每 12 小时 1次
7、，连用 10 日；或 171U/kg，皮下注射，每日 1次。单次剂量不超过 17 000U。(3)华法林：口服易吸收，生物利用度达 100%，半衰期为 4050 小时。可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第 13 日加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为每日 3.05.0mg。由于华法林需要数日才能发挥全部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用45 日，当连续 2 日测定的国际标准化比率(INR)达到 2.5(2.03.0)时，或 PT 延长至 1.52.5 倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。6.抗凝需要治疗多长时间?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：一般口服
8、华法林至少 36 个月，需复查导致肺栓塞发生的危险因素是否解除。对于栓子来源 不明的首发病例，需至少抗凝 6 个月；对于复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，需抗凝至少 1 年以上，甚至需终身抗凝。7.什么是支气管扩张症?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：支气管扩张症是指直径2mm 的中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和(或)反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的应用等，本病的发病率已明显降低。8.导致支气管扩张症的原因是什么?【sc
9、ore:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)支气管-肺组织感染和阻塞：婴幼儿时期支气管-肺组织感染(如婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎)，是支气管扩张最常见的原因。因婴幼儿支气管壁薄弱、管腔较狭窄，易阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，尤其是平滑肌和弹性纤维的破坏，削弱了对管壁的支撑作用。支气管炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和分泌物阻塞管腔，致使引流不畅而加重感染。病变常累及两肺下部支气管，且左侧更为明显。另外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，均可引起支气管扩张，好发部位于上叶尖后段或下叶背段。肿瘤、异物吸入，或因管外增大淋巴结压迫引起支气管阻塞也可导致支气
10、管扩张。总之，感染引起支气管阻塞，阻塞又加重感染，两者互为因果，促使支气管扩张的发生与发展。(2)支气管先天性发育缺损和遗传因素：此类支气管扩张症较少见，如支气管先天性发育障碍、肺囊性纤 维化、先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症等患者所发生的支气管扩张。(3)全身性疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病可同时伴有支气管扩张。心脏移植术后可因慢性肺移植物排斥发生支气管扩张。另外，支气管扩张可能与机体免疫功能失调有关。9.支气管扩张症的临床表现有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)慢性咳嗽伴大量脓痰：痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽
11、、痰量增多；呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升；若有厌氧菌混合感染时痰有恶臭。痰液静置后可出现分层的特征：自上而下分为三层，上层为泡沫层，中层为黏液或脓性黏液，底层为坏死组织沉淀物。(2)反复咯血：50%75%患者有反复咯血，咯血量多少不等，可为痰中带血、小量或大量咯血，与病变范围和程度不一定成正比。有的患者病变发生在上叶，以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，称为“干性支气管扩张”。(3)反复肺部感染：支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适。炎症扩散到病变周围的肺组织，出现全身毒血症状，如高热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、贫血等，一旦大量脓痰排出后，患者体温下
12、降，精神改善。早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时常可闻及两肺下方、背部较粗的湿啰音；结核引起的支气管扩张，湿啰音多位于肩胛间区；慢性重症支气管扩张致肺功能严重障碍时，稍活动即有气急、发绀、伴有杵状指(趾)。10.支气管扩张症常与哪些疾病鉴别诊断?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟患者，咳嗽、咳痰症状以冬春季为主，多为白色泡沫样黏痰，痰量较少，罕见反复咯血史，影像学检查对诊断有很大帮助。(2)肺脓肿：起病急，有高热、寒战、咳嗽、大量脓臭痰。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后炎症可很快吸收。X 线检查可见局部浓密炎症阴影或其中有
13、空腔液平面可帮助诊断。必要时可行支气管造影以确诊。(3)肺结核：常有低热、盗汗等结核中毒症状，一般无大量脓痰及反复肺部感染。X 线胸片及痰结核菌检查可作出诊断。(4)先天性肺囊肿：合并感染时可有发热、咳嗽、咳痰及反复咯血，X 线检查可见多个壁薄、光滑的圆形或卵圆形阴影，有时可有液平。胸部 CT 检查和支气管造影可作出诊断。(5)支气管肺癌：干性支气管扩张以咯血为主，有时易误诊为肺癌。但肺癌多发生于 40 岁以上男性，胸 部 X 线检查、支气管镜检和痰细胞学检查可作出诊断。11.治疗支气管扩张症的主要方法有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)控制感染：控制感染是急性感染
14、期的主要治疗措施，应根据临床表现和痰培养结果，选用有效抗生素。症状轻者常用阿莫西林 0.5g，每日 4次，口服，或用第一、第二代头孢菌素。喹诺酮类药物和磺胺类药物也有一定疗效。重症患者常静脉给药，如头孢他啶、头孢吡肟和亚胺培南等。如有厌氧菌混合感染，加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素。(2)保持呼吸道通畅：1)祛痰剂：溴己新 816mg 或盐酸氨溴索 30mg，每日 3 次，口服。2)支气管舒张药：支气管痉挛时，用 2 受体激动药或异丙托溴铵喷雾吸入，或口服氨茶碱及其缓释制 剂。3)体位引流：体位引流有时较抗生素治疗更为重要，应根据病变部位采取相应体位进行引流。4)纤维支气管镜吸痰：如体位引流排痰效
15、果不理想，可经纤维支气管镜吸痰及用生理盐水冲洗痰液，也可局部注入抗生素。(3)手术治疗：如经内科治疗后仍有反复大量咯血或急性感染发作，病变范围不超过两叶肺且全身情况较好者，可考虑手术切除病变肺段或肺叶。(4)积极处理咯血，预防窒息。12.支气管扩张症的常用检查方法有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)痰涂片或细菌培养：可发现致病菌，继发急性感染时白细胞计数和中性粒细胞可增多。(2)胸部 X 线检查：可见下肺纹理增多或增粗，典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷 发状阴影，感染时阴影内可有液平面。(3)CT 检查：显示管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的囊样改变。
16、(4)纤维支气管镜检查：有助于鉴别肿瘤、管腔内异物或其他阻塞性因素引起的支气管扩张，还可进行局部灌洗、活体组织检查等检查。(5)支气管造影：曾是诊断支气管扩张的主要依据，但高分辨 CT 现已基本取代支气管造影，可确定病变部位、性质、范围、严重程度，为治疗或手术切除提供重要参考依据。13.引起老年人支气管扩张症的危险因素有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)支气管扩张多继发于慢性支气管炎、麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核以及异物吸入、肿瘤等。由于呼吸道的反复感染引起支气管管壁的慢性化脓性炎症，损坏了支气管壁的各层组织，包 括平滑肌、胶原纤维、弹力纤维和软骨等支气管壁的
17、重要支撑结构，同时，支气管周围肺组织的慢性炎症和纤维化牵拉管壁，以及咳嗽和吸气时管腔内压力增高及胸腔负压的吸引等因素，导致支气管异常持久扩张。(2)先天发育缺损和遗传因素：支气管平滑肌软骨和弹力纤维发育不全，管壁结构薄弱和弹性较差而引起，软骨发育不全或弹性纤维不足，支气管黏液腺分泌大量黏液，引起阻塞性肺不张和继发感染，导致支气管扩张。(3)机体免疫功能失调，免疫缺陷，如低丙种球蛋白血症诱发反复呼吸道感染，可引起支气管扩张。14.怎样预防支气管扩张症?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)戒烟，避免吸入刺激性气体。(2)控制继发感染，彻底治疗呼吸道疾病，如小儿麻 疹、百日咳、支
18、气管肺炎等，在幼年时期积极防治麻疹、百日咳、支气管肺炎等疾病，并做好传染病的预防接种。以防止支气管腔受损而发展成为支气管扩张症。(3)增强体质，提高抗病能力，坚持参加适当体育锻炼，如跑步、散步、打太极拳等，有助于预防本病的发作。(4)预防上呼吸道感染，积极根治鼻炎、咽喉炎、慢性腭扁桃体炎等上呼吸道感染，对防治本病有重要意义。15.什么是支气管哮喘?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：支气管哮喘简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气 流受限，并引起反复发
19、作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。16.支气管哮喘发病有哪些特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：哮喘是全球性疾病，全球约有 1.6 亿患者。国际小儿哮喘和变应性疾病研究显示，1314岁小儿的哮喘患病率为 030%，我国五大城市的资料显示同龄小儿的哮喘患病率为 3%5%。一般认为小儿患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高趋势。成人男女患病率大致相同，城市高于农村。约40%患者有家族史。17.支气管哮喘的发病原因有哪些?【score:3 分】
20、_ 正确答案：()本题思路：(1)遗传因素：反应性、IgE 调节和特应性反应相关的基因在哮喘的发病中起着重要作用。(2)环境因素(激发因素)：1)吸入变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。2)感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。3)食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。4)药物：普萘洛尔、阿司匹林等。5)其他：如气候变化、运动、妊娠等。18.支气管哮喘的发病机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：哮喘的发病机制非常复杂，变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经学因素及其相互作用被认为与哮喘的发病密切相关。其中气道的炎症是哮喘发病的本质
21、，而气道高反应性是哮喘的重要特征。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。IAR 几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，1530 分钟达高峰，2 小时后逐渐恢复正常。LAR 约吸入变应原 6 小时发病，持续时间长，可达数日，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。19.支气管哮喘的临床表现有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：支气管哮喘起病急，哮喘发作前可有干咳、打喷嚏、流泪等先兆，随之很快出现哮喘发作。典型表现为发作性的呼气性的呼吸困难或发作性胸闷 和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者不能平卧，
22、被迫采取坐位或呈端坐呼吸，发绀、干咳或咳大量白色泡沫样痰。部分患者以咳嗽为唯一症状(咳嗽变异型哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数日，可自行或用支气管舒张剂缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、大汗淋漓、呼吸急促、奇脉和胸腹反常运动等。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现(寂静胸)。20.支气管哮喘的诊断标准是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，
23、尤其是夜间咳嗽，且多与接触变应原，冷空气，物 理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。1)支气管激发试验阳性：须在哮喘缓解期进行。一般采用组胺或醋甲胆碱吸入浓度成倍递增，吸入每一浓度后测 FEV 1。以 FEV 1 降低至吸药前基础值的 80%时组胺或醋甲胆碱激发浓度(PC 20 值)作为判定气道反应性的指标。PC 20 值8mg/ml 表明气道反应性增高。
24、气道反应性越高，PC 20 值越低。2)支气管舒张试验阳性：吸入 2 受体激动药如沙丁胺醇后 15 分钟，FEV 1 或 PEF。增加 15%以上为阳性，提示可逆性气道阻塞。3)最大呼气流速(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%：可采用微型峰流速仪测定。该方法简便，适用 于家庭或医院中随时观测病情和预后。其降低与气道高反应性显著相关。PEF 每日需测 2 次，清晨和 1012 小时后各测 1 次或应用支气管扩张剂前后各测 1次。然后计算每日 PEF 变异率。PEF 变异率=(最高 PEF-最低 PEF)/最高 PEF100%符合 14 条或 4、5 条者即可诊断为支气管哮喘。21.支气管哮喘如
25、何分期?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)急性发作期：是指呼吸急促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，多因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。(2)慢性持续期：许多哮喘患者在非急性发作期，每周均有不同频度和(或)不同程度的症状(喘息、咳嗽、胸闷等)出现。(3)临床缓解期：经过治疗或未治疗症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以上。22.支气管哮喘如何分级?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断(表 1)。表 1 哮喘慢性持续期病情严重
26、度的分级 分级 临床表现 肺功能改变 间歇发作(第一级)症状每周 1 次，短暂发 作，夜间哮喘症状每 月 2 次 FEV 1 80%预计值或 PEF80%，个人最佳 值，PEF 或 FEV 1 变 异率20%轻度持续(第二级)症状每周 1 次，但每日 1 次，发作可能影响活动 和睡眠，夜间哮喘症状 每月 2 次，但每周 1 次 FEV 1 80%预计值或 PEF180%个人最佳 值，PEF 或 FEV 1 变 异率 20%30%，中度持续(第三级)每日有症状，影响活动和 睡眠，夜间哮喘症状 每周 1 次 FEV 1 60%79%，预计值 或 PEF60%79%个 人最佳值，PEF 或 FEV
27、1 变异率30%重度持续(第四级)每日有症状频繁发作，经 常出现夜间哮喘症状，体力活动受限 FEV 1 60%预计值或 PEF60%个人最佳 值，PEF 或 FEV 1 变 异率30%(2)控制水平的分级：这种分级方法有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制(表 2)。表 2 控制水平的分级 完全控制 部分控制 未控制 白天症状 无 2 次/周 活动受限 无 有 夜间症状/憋醒 无 有 需要使用缓解药的 次数 无(或2次/周)2 次/周 出现3项部 分控制体征 肺功能(PEF或 FEV 1)正常或正常预 计值 正常预计值 或本人最佳 值的 80%本人最佳值 的 80%急性发作 无 每年 1次
28、在任何 1周内 出现 1 次 (3)哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。其程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表 3。表 3 哮喘急性发作的病情严重度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 -体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸-讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚 安静 时有焦虑 或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 常无 有 大汗淋漓-呼吸频率 轻度增加 增加
29、常30 次/分 -辅助呼吸肌活 动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸 末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱，甚至消失 脉率(次/分)100 100120 120 脉率变慢或 不规则 奇脉(mmHg)无，10 可有，1025 常有，25 提示呼吸肌疲劳 使用 2 受体激 动药后 PEF 预计值或个 人最佳值 80%60%80%60%或 100L/min 或作用匝 间2 小时 -PaO 2 吸空气，mmHg(kPa)正常 60(8.0)60(8.0)-PaCO 2 mmHg(kPa)45 45(6)45(6)-SaO 2(吸空气，%)95 9195 90 -pH 值 -降低
30、 降低 23.支气管哮喘应进行哪些辅助检查?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血常规检查：发作时血嗜酸性粒细胞升高，合并感染时白细胞计数和中性粒细胞增高。(2)痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。(3)胸部 X 线检查：哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态，缓解期多无明显异常。合并肺部感染时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。(4)血气分析：哮喘发作时可有不同程度的缺氧，PaO 2 降低，由于过度通气可使 PCO 2 下降，pH 值上升，表现为呼吸性碱中毒。重症哮喘患者可出
31、现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。(5)过敏原检查：1)血清 IgE：用放射性过敏原吸附法(RAST)可直接测定特异性 IgE 血清，哮喘患者的血清 IgE 常升高 26 倍。2)过敏原皮试：在哮喘缓解期用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验，可呈阳性反应结果。24.支气管哮喘呼吸功能检查有哪些特点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)通气功能检测：哮喘发作时第一秒用力呼气量(FEV 1)、第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEV 1/FVC%)、呼气峰流速值(PEF)等均显著减少，可有肺活量减少，残气容积增加，功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增加。(2)支气管舒
32、张试验：用以测定呼吸道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林等，如 FEV 1 较用药前增加15%，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。(3)支气管激发试验：通过吸入某种激发剂如组胺或乙酰胆碱后，进行呼吸道反应性测定称为支气管激发试验。吸入激发剂后，FEV 1 或 PEF 的下降20%，即可确定支气管激发试验阳性。由于此试验可诱发哮喘和全身反应，故只适用于 FEV 1 在正常预计值的70%以上的患者。(4)最大呼气流量(PEF)及其变异率测定：PEF 可反映呼吸道通气功能的变化。哮喘发作时 PEF 下降。若昼夜 PEF 变异率20%，则符合呼吸道气流受限可逆
33、性改变的特点，对诊断有意义。25.什么是支气管舒张试验?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：支气管舒张试验，是通过吸入一定剂量的支气管舒张药物，使缩窄的气道得以舒张，测定患者吸入支气管扩张剂前后，第 1 秒用力呼气容积的变化，来判断气道阻塞的可逆性，及其舒张程度的肺功能检测，又称为支气管扩张试验。若患者吸入支气管舒张药后 FEV 1 或 PEF 改善率15%可诊断支气管舒张试验阳性。支气管舒张试验对诊断慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘，以及类似冠心病胸闷气短症状的支气管哮喘等疾病有鉴别诊断意义，对判断病情的严重程度、预后及治疗后的评估有重要临床意义。26.支气管哮喘常
34、与哪些疾病鉴别诊断?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时症状与哮喘类似，但心源性哮喘多有原发性高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史和体征；发作时可有粉红色泡沫样痰并左心室增大，奔马律；影像学检查可见心脏增大和肺淤血。(2)喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽、咳痰史，逐渐出现喘息；有肺气肿征；影像学检查可见肺过度充气，一般无左心室增大征象。(3)支气管肺癌：尤其是中心型肺癌，由于肿瘤增大导致支气管狭窄或并发感染时可出现呼吸困难及肺部哮鸣音。但肺癌可伴有咯血及消瘦等。痰病理学检查及影像学或支气管镜检查可明确诊断。(4)变态反应性肺浸润：
35、常有寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘接触史；症状较轻；胸部影像学检查为多发性、游走性淡薄斑片浸润阴影；可自行消失或再发。肺活体组织检查有助于诊断。27.什么是职业性哮喘?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：由作业环境中致敏物质引起的哮喘称为职业性哮喘。可引起职业性哮喘的物质很多，包括植物性微粉尘(如花粉、谷粉)、动物身体成分、菌类抗原、菌类孢子、药物、化学物质等。28.职业性哮喘诊断依据是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)哮喘症状。(2)肺功能检查发现可逆性支气管狭窄和气道高反应性。(3)职业致哮喘物质接触后哮喘发作史，脱离接触后发作减轻或消失。
36、(4)职业性抗原或支气管激发试验阳性。抗原特异性、抗体特异性 IgE 测定免疫吸附试验，酶联免疫及荧光分析有助于诊断。29.什么是咳嗽变异性哮喘?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：咳嗽是上呼吸道感染的一种表现，但不是上呼吸道感染独有的症状。单纯以咳嗽为主要表现的“感冒”或者上呼吸道感染的其他症状如鼻塞、流涕、发热等都已经好转，但慢性咳嗽久治不愈，这就是咳嗽变异性哮喘。30.咳嗽变异性哮喘如何诊断?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)咳嗽持续发生或者反复发作 1 个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰多。(2)化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效。(3)用支气管扩张剂可以使发作减轻。(4)有个人过敏史，即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史。(5)运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作。(6)哮喘有季节性，多见于春秋两季且反复发作。(7)胸部 X 线平片显示正常或者肺纹理增加，但无其他器质性改变。