1、基于指按法及针刺作用于手三里的痛温觉诱发电位探讨经络小纤维神经感传效应张宇星 冯祥 危威 刘小卫 李武 李江山摘要：目的观察比较指按法、针刺及痛温觉诱发电位（CHEPs）刺激器作用于正常人手三里产生的 CHEPs，探析经络理论的小纤维神经感传方式。方法纳入 16 名健康成年志愿者，检测指按法、针刺、CHEPs 刺激器作用于手三里产生的 CHEPs，进行自身前后对照。结果3 种刺激手段作用于受试者手三里均可记录到 CHEPs，指按法诱发的 N 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 120.69 ms（P0.05），针刺诱发的 N 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高183.69 ms（P0.001）。指
2、按法诱发的 P 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 149.13 ms（P0.05），针刺诱发的 P 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 215.69 ms（P0.05）。未见不同刺激手段对 N、P 波幅存在显著主效应（F=0.424，P=0.658;F=1.289，P=0.290）。结论指按法、针刺均可诱发由小纤维介导的 N、P 波，且通过与 CHEPs 刺激器诱发电位比较，指按法及針刺传导的小纤维速度更慢，为无髓鞘的 C 纤维;指按法、针刺诱发的 N、P 波波幅改变无明显差异。关键词：按法;针刺;经络;痛温觉诱发电位;神经传导;小纤维中图分类号：R224.1文献标识码：A文章编号：1005-5
3、304（2020）04-0023-05DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201908132Discussion on Patterns of Small Fiber Neurosensory Transmission alongMeridians Based on Pain-Temperature Evoked Potentials of Finger-pressing andAcupuncture on ShousanliZHANG Yuxing，FENG Xiang，WEI Wei，LIU Xiaowei，LI Wu，LI JiangshanFirst-class
4、Discipline of Chinese Medicine in Hunan University of ChineseMedicine，Changsha 410208，ChinaAbstract：Objective To observe and compare the Contact Heat Evoked Potentials（CHEPs）produced by finger pressing，acupuncture and CHEPs stimulator acting onShousanli acupoint;To explore the small fiber neurosenso
5、ry transmissionmethod of meridian theory.Methods In this study，16 healthy adults wereenrolled.CHEPs were collected when received finger-pressing，acupuncture，and CHEPs stimulator acted on Shousanli acupoint to conduct self-contrast.Results CHEPs were recorded in all 16 volunteers treated with threest
6、imulation methods in Shousanli acupoint.The latency time of N-wave evokedby finger-pressing was 120.69 ms higher than that of the CHEPs stimulator（P0.05）.The N-wave latency induced by acupuncture was 183.69 ms higherthan that of CHEPs stimulator（P0.001）.The P-wave latency induced byfinger-pressing w
7、as 149.13 ms significantly higher than that induced by CHEPsstimulator（P0.05）.The P-wave latency caused by acupuncture was 215.69 mshigher than that induced by CHEPs stimulator（P0.05）.There were no significant main effects of differentinterventions on N-wave and P-wave amplitudes（F=0.424，P=0.658，F=1
8、.289，P=0.290）.Conclusion Finger-pressing and acupuncture both can induce N and Pwaves mediated by small fibers，and compared with CHEPs stimulator，thevelocity of small fibers transmitted is slower，and they are unmyelinated Cfibers.There is no significant difference in the amplitude of N and P wavesin
9、duced by finger pressing and acupuncture.Keywords：finger pressing;acupuncture;meridians;CHEPs;neurosensory transmission;small fibers经络系统在体表具有一定的循行线路，沟通机体上下、内外。经络实质的研究一直以来是医学界的研究热点，不同领域的学者曾尝试各种方法，研究阐释其内在机理，使经络-神经系统相关性一度成为研究循经感传机制的热点。经络的神经传导理论中，主要从神经生物学、神经电生理学及神经解剖学方向探索经络实质，不同脊髓节段的刺激对内脏产生不同程度的调节作用1。研究
10、表明，A及 C 神经纤维参与内脏调节，在经络感传中起主导作用2-3。依据直径、传导速度及有无髓鞘的不同，可将神经划分为多种类型。在神经网络中，直径7 m 的小纤维神经占周围神经总数的 90%4。对于小纤维神经的检测主要有传统的大头针、激光刺激、光刺激等手段，但存在不同程度缺陷，无法选择性地兴奋小纤维。痛温觉诱发电位（contact heat evoked potentials，CHEPs）刺激器可在一定范围内迅速升高温度，刺激皮肤的感觉神经末梢，优点在于它提供峰值温度可調、在线监测和快速反馈控制的热脉冲，可选择性识别、刺激薄髓鞘 A纤维和无髓的 C 纤维的伤害性感觉传递功能5，该检测方法在临床
11、及科研中得到广泛应用6-9。基于此，笔者提出指按法及针刺法所产生的经络感传效应主要通过 A及 C 类小纤维神经传导。使用 CHEPs 刺激器提供快速升温的接触性热刺激，能够可靠地诱发迟发和超晚脑电位。有学者已开发并使用 CHEPs 刺激器证明该方法在人类神经电生理研究中的可行性7-9。本研究采用自身前后对照，分别测量志愿者手三里指按法、针刺与 CHEPs 刺激器所诱发的 CHEPs，比较三者潜伏期及波幅关系。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择 2019 年 5-7 月浙江大学附属邵逸夫医院健康成年志愿者 19 名，其中男性 11名，女性 8 名，年龄 2339 岁。1 名男性和 1 名
12、女性因持续疼痛无法耐受，1 名女性因干扰过大致波形不稳，均予以排除，最终纳入 16 名志愿者。每名志愿者在收到关于研究目的和设计的完整解释后，签署知情同意书。1.2刺激手段CHEPs 刺激器：使用 CHEPs 刺激器（Medoc Ltd，Ramat Yishai，Israel），温度计接触面积 572.5 mm2，加热速度为 70/s。刺激方式：自基线开始（适应温度为 32），快速加热至 51 时发放可调节脉冲热刺激，单个脉冲刺激，刺激间隔 10 s，连续刺激1020 次。刺激部位为手三里，为避免对热刺激的习惯，热模式在每次刺激后轻微移动，保留在预定义区域6。指按法：予中度手法刺激，垂直快速向
13、下用力按压，志愿者出现得气感后停留，肌电图仪记录一次诱发电位信号后拇指松开，等待下一次按压，按压 1020 次。操作均由同一位针灸推拿专业临床医生完成，且要求按压时用力适中，可达到志愿者的肌肉中层组织，志愿者诉产生中度酸胀感为度。针刺：常规酒精消毒手三里，予 0.25 mm50 mm 一次性安迪牌针灸针（贵州安迪药械有限公司）直刺，行提插捻转手法，以志愿者得气感为准，肌电图仪记录到一次诱发电位信号后停止，等待下一次记录，提插捻转 1020 次。针刺操作均由同一位针灸推拿专业临床医生完成，得气感以志愿者在受试部位产生明显的酸、麻、胀、痛为度，并记录得气即时产生的 CHEPs。1.3操作步骤志愿者
14、安静平卧于检查床，环境温度 2629，为避免眼电干扰，嘱其闭目，以减少眼球转动。在志愿者右侧手三里进行 3 种不同刺激，为避免致敏及脱敏，每个志愿者接受低强度刺激优先级高于高强度刺激，先选择低强度刺激的 CHEPs 刺激器及指按法，随机顺序刺激手三里，后予针刺提插捻转手法。在每个刺激过程中，为避免同时刺激 A及 C纤维，由于递质释放增加，兴奋性升高，动作电位增多，导致外周、中枢敏化，导致短时间抑制 C 纤维所产生的超晚电位、A纤维相关的皮质激活产生皮质发生器不应期，此后的 C 纤维相关传入信号不敏感10，故将 3 种干预手段间隔 2 h。1.4痛觉诱发电位检测参照国际脑电图 10-20 系统记
15、录诱发电位，将记录电极置于 Cz（中央中线），参考电极置于 Fz（额中线），右臂接地线。将阻抗控制在5 k，通常为 12 k。检测仪器为 Keypoint 型肌电图仪（Medoc Ltd）记录，带通 0.1100.0 Hz，扫描速度 100 ms/格，平均 15 次。1.5统计学方法采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。采用重复测量方差分析，并进行组间比较。P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.13 种刺激手段的诱发电位波形比较16 名志愿者中，在 CHEPs 刺激器、指按法、针刺刺激下，均诱发出明确电位。图 1 显示 3 位志愿者的 CHEPs 波形，在 0 ms 刺激后，5009
16、00 ms 内可明显辨别出广泛负向到正向的波形成分，接着回落至基线位置。图 2 显示同一志愿者在 CHEPs 刺激器、指按法、针刺刺激下产生的 CHEPs，在 0 ms 针刺刺激后，8001000 ms 内可明显辨别出广泛的负向到正向的波形，与 CHEPs 刺激器诱发的电位相比，潜伏期明显延长。2.23 种刺激手段的诱发电位潜伏期及波幅比较CHEPs 刺激器、指按法、针刺作用于手三里产生的 CHEPs 平均潜伏期及波幅见表 1。重复测量潜伏期及波幅的方差分析显示如下：经箱线图判断，数据无异常值，N 波潜伏期服从正态分布，且满足 Mauchlys 球形假设检验，因变量的方差协方差矩阵相等x2（2
17、）=1.87，P=0.393。CHEPs 刺激器 N 波潜伏期与指按法、针刺比较差异有统计学意义F（2，30）=17.580，P0.001。指按法诱发的 N 波潜伏期比 CHEPs 刺激器显著高 120.69ms（95%置信区间 52.251189.12，P0.05），针刺比 CHEPs 刺激器显著高 183.69 ms（95%置信区间 93.78273.60，P0.05）。经箱线图判断，数据无异常值，P 波潜伏期服从正态分布，且满足Mauchlys 球形假设检验，因变量的方差协方差矩阵相等x2（2）=1.244，P=0.537。CHEPs 刺激器 P 波潜伏与指按法、针刺比较差异有统计学意义
18、F（2，30）=21.246，P0.001。指按法诱发的 P 波潜伏期比 CHEPs 刺激器显著高 149.13 ms（95%置信区间64.13234.12，P0.05），针刺比 CHEPs 刺激器显著高 215.69 ms（95%置信区间111.96319.41，P0.05）。未见不同干预手段对 N、P 波幅存在显著主效应F（2，30）=0.424，P=0.658;F（2，30）=1.289，P=0.29。16 名志愿者潜伏期、波幅差异见图 3、图 4。结果表明，指按法及针刺所诱发的痛觉诱发电位 N、P 波潜伏期与 CHEPs 刺激器相比延长，对于波幅的改变无明显差异，指按法及针刺作用的神经
19、纤维与 CHEPs 刺激器相比更慢。3讨论1959 年，上海第一医学院通过解剖探析经络实质发现，所解剖的 8 条经脉 57 穴上均有神经分布，且经络路线与神经分布基本符合，经络非穴位区的神经多于非经络区11。李爱辉3通过运用神经电刺激并伊文氏蓝渗出发现，A及 C 神经纤维的分布与经络的走行吻合。许多学者从不同角度证明经络与神经系统细小纤维间的关联性。CHEPs 刺激器与皮肤接触的面积大、加热速度快，可激活大量的伤害性感受器，选择性兴奋小的有髓鞘的A纤维和无髓鞘 C 纤维，因其结果可客观反映外周痛温觉而不受受试者认知功能影响，且不易造成皮肤灼伤，近年来有关痛觉传导通路的研究中应用越来越多。CHE
20、Ps 刺激器选择性兴奋 A及 C 纤维的模式相对明确，已通过记录脑诱发电位证实9，12。这为探讨指按法及针刺的经络小纤维神经感传方式提供了物质及生理基础。3.1针刺及指按法的痛觉传导通路疼痛传导为双通路传导，在皮肤施加热痛刺激时，产生快痛及慢痛。由 A纤维传导的牵拉、机械性快痛立即产生，迅速消失，感觉及定位明确，目的是使机体迅速远离伤害源，保护自身;由 C 纤维传导的慢痛约在刺激后 1 s 产生，其产生慢，感觉定位模糊，有极强的情感成分13-14。A、C 纤维既是感受器又是效应器，既接受神经传导冲动，同时释放神经肽等递质。针刺及指按法的临床疗效主要是兴奋 2 种神经，兴奋慢痛神经，从而产生“酸
21、麻胀痛”之感。本研究表明，针刺及指按法所诱发的痛觉诱发电位潜伏期明显延长，指按法诱发的 N 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 120.69 ms（P0.05），针刺诱发的 N波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 183.69 ms（P0.001），指按法诱发的 P 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 149.13 ms（P0.05），针刺诱发的 P 波潜伏期比 CHEPs 刺激器高 215.69 ms（P0.001）。在针刺、指按法的经络感传效应中，起主要传导作用的为无髓鞘的、更细的、传导速度更慢的 C 纤维神经。3.2经络的小纤维神经感传效应手三里（前臂背侧）位于多毛区，该区域的温度觉主要是 A纤
22、维感受器，其可被51 温度所刺激，产生诱发电位，而分布较少的 C 纤维感受器则阈值较低，41 即可诱发产生电位13，15。相关研究表明，3240 的刺激可快速诱发由 C 纤维传导的超晚电位，这些刺激大多被感知为温暖或热，仅有少部分表现为灼烧或刺痛感觉。当刺激为4048，甚至更高温度时，则快速诱发晚电位，由传导速度为 A神经纤维介导，这些刺激绝大多数被感知为刺痛或烧灼感，脑电图记录到的为 A电位12。指按法作用于體表的温度在 33.6536.73 16，尽管作用于前臂背侧的多毛区，但由于温度限制，指按法所刺激诱发的神经纤维仅以 C 纤维为主。指按法作用于体表肌肉，针刺在穴位中的提插捻转均可产生酸
23、麻胀痛感，而这一感觉体现在温度觉及第二慢痛层面，C 纤维传导的慢痛与针刺引起的酸麻胀痛感契合，针刺的烧山火、透天凉等手法产生的感觉与 C 纤维感传的慢痛契合。本研究中，指按法及针刺的痛温觉诱发电位为明显的超晚电位，在经络感传效应中，正是由于介导超晚电位的 C 神经纤维将此信息上传至大脑皮质，从而在脑电波中检测出该电位。针刺及指按法的临床疗效主要是兴奋慢痛神经，兴奋慢痛神经，从而产生酸麻胀痛感，指按法及针刺属于机械外力刺激，通过感受器识别，使机械力转换成电信号，主要通过 C 神经传入纤维上行传导，经过脊髓背角的神经元、脊髓丘脑束、丘脑的神经元和核团，最后投射到皮层体感区及相关联的皮层与核团，形成
24、痛温觉诱发电位。结果显示，指按法、针刺的痛温觉诱发电位潜伏期较 CHEPs 刺激器延长，结合指按法及针刺产生“得气”感，为一种定位模糊、缓慢产生的疼痛相吻合。3.3问题与展望首先，神经传导速度计算需要检测出两点距离和两点诱发电位的潜伏期差值，而本研究仅在手三里一个位置进行刺激，故无法精确计算神经传导速度，通过神经传导速度匹配相应的神经纤维。其次，本研究仅在前臂背侧进行刺激，该区域多毛，主要分布 A感受器，若能在光滑的皮肤区域进行痛觉诱发电位试验，对 3 种刺激手段做出合理设计及客观评价，便能更进一步完善经络-小纤维感传系统的效应理论。参考文献：1 张玉翠，于隽，孟庆玲，等.电针不同神经节段穴位
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