1、 耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 8(总分：62 分，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：5，score:62 分)患者女，47 岁，主诉咽部不适、异物感 1 年，不伴疼痛及发热，无吞咽障碍及声嘶，初诊见左咽侧隆起，鼻咽及喉部未见新生物。【score:12 分】(1).初步考虑可能的疾患是【score:2 分】【A】神经鞘膜瘤【此项为本题正确答案】【B】咽旁脓肿【此项为本题正确答案】【C】多形性腺瘤【此项为本题正确答案】【D】颈静脉球体瘤【此项为本题正确答案】【E】喉癌 本题思路：咽旁肿瘤以良性多见。另外成人可能为结核性脓肿，亦可无明显症状。(2).该患者如果出现左侧眼睑下垂、瞳
2、孔缩小及眼球内陷表明【score:2 分】【A】舌下神经受累 【B】交感神经受累【此项为本题正确答案】【C】迷走神经受累 【D】舌咽神经受累 【E】副神经受累 本题思路：颈交感神经麻痹出现的 Horner syndrome。(3).为明确诊断，可采用下述检查【score:2 分】【A】MRI【此项为本题正确答案】【B】切开肿瘤取标本活检 【C】穿刺抽吸细胞学检查【此项为本题正确答案】【D】磁共振血管造影【此项为本题正确答案】【E】颈部 B 超【此项为本题正确答案】本题思路：切开肿瘤有导致肿瘤扩散以及为以后施行手术带来困难之虞。(4).该患者经检查显示肿瘤为实质性包块，范围在颈部中段，界限明晰，
3、包膜清楚，与周围大血管无直接关联，则下述诊断中最可能的是【score:2 分】【A】施万细胞瘤【此项为本题正确答案】【B】咽旁脓肿 【C】颈动脉瘤 【D】鼻咽纤维瘤 【E】下咽癌 本题思路：咽旁间隙肿瘤以源于唾液腺及神经的良性肿瘤居多。(5).若该患者诊断为咽旁间隙肿瘤拟行手术治疗，最合适的手术径路是【score:2 分】【A】经口径路 【B】经胸锁乳突肌前缘切口【此项为本题正确答案】【C】经胸锁乳突肌后缘切口 【D】颈横切口 【E】颈正中切口 本题思路：经胸锁乳突肌前缘切口能较好地暴露咽旁间隙。(6).该患者若病情继续发展，有可能造成的功能障碍包括【score:2 分】【A】听力障碍【此项为
4、本题正确答案】【B】呼吸困难【此项为本题正确答案】【C】吞咽困难【此项为本题正确答案】【D】嗅觉障碍 【E】发音障碍【此项为本题正确答案】本题思路：患儿男，7 岁，家长诉近 1 年夜间睡眠打鼾，注意力不集中，看电视音量大。间接喉镜下可见鼻咽顶后壁红色块状隆起，有纵行的沟，阻塞部分后鼻孔。【score:12 分】(1).可以协助诊断的检查是【score:2 分】【A】纯音测听【此项为本题正确答案】【B】声阻抗【此项为本题正确答案】【C】鼻窦及鼻咽 CT【此项为本题正确答案】【D】纤维鼻咽镜【此项为本题正确答案】【E】鼻咽部触诊【此项为本题正确答案】本题思路：腺样体肥大或咽鼓管口淋巴组织增生均可堵
5、塞咽鼓管咽口，可引起该侧的分泌性中耳炎，出现传导性聋。声阻抗示 B 型鼓室图或高负压型 C 型；鼻窦及鼻咽 CT、X 线鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜可判断腺样体的部位及大小，还有助于与鼻咽部肿瘤的鉴别诊断；用手指作鼻咽部触诊，可触及鼻咽顶后壁处柔软肿块；口咽部检查常可见腭扁桃体肥大；前鼻镜检查，鼻黏膜充分收敛后，在部分患儿可见鼻咽部红色块状隆起；PSG 可帮助诊断 OSAHS 的严重程度。(2).腺样体肥大的主要症状有【score:2 分】【A】鼻炎、鼻窦炎【此项为本题正确答案】【B】张口呼吸【此项为本题正确答案】【C】分泌性中耳炎【此项为本题正确答案】【D】化脓性中耳炎 【E】营养不良，发育迟缓【
6、此项为本题正确答案】本题思路：腺样体所在部位与耳、鼻、咽喉相通，故其症状呈多样化。腺样体肥大或咽鼓管口淋巴组织增生均可堵塞咽鼓管咽口，可引起该侧的分泌性中耳炎。肥大的腺样体及黏脓性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物还可积聚于鼻腔内，且不易擤出，故常合并鼻炎及鼻窦炎。长期鼻塞和张口呼吸，可引起面骨发育障碍，即所谓“腺样体面容”。(3).腺样体切除术的禁忌证是【score:2 分】【A】腭裂畸形者【此项为本题正确答案】【B】患感冒者【此项为本题正确答案】【C】体温升高者【此项为本题正确答案】【D】妇女月经期【此项为本题正确答案】【E】造血系统疾病及凝血功能障碍者【此项为本题正确答案】本题思路：(4).腺样
7、体残留最多见的部位是【score:2 分】【A】后鼻孔【此项为本题正确答案】【B】咽隐窝【此项为本题正确答案】【C】咽鼓管开口【此项为本题正确答案】【D】鼻咽顶后壁 【E】中鼻道 本题思路：腺样体残留最多是后鼻孔、咽隐窝及咽鼓管开口等，而这些部位，正是引起临床症状的部位，即这些部位的残存或增生直接导致患者分泌性中耳炎、鼻塞、打鼾的症状不缓解或者缓解不彻底。重新增生或残存的腺样体主要位于后鼻孔附近或咽鼓管咽口附近，而作为腺样体主体的鼻咽后壁部分则往往很少见到增生或复发。残存或复发的腺样体往往存在于一个或者两个解剖部位，并不像初诊患者那样腺样体均匀一致的肥大增生。(5).对于残存或复发的腺样体，下
8、列措施不恰当的是【score:2 分】【A】术前术后使用减充血剂喷鼻 【B】腺样体刮除术【此项为本题正确答案】【C】间接喉镜下等离子低温射频消融系统切除腺样体 【D】间接喉镜下切割系统切除腺样体 【E】鼻内镜下等离子低温射频消融系统切除腺样体 本题思路：传统腺样体刮除术非直视下操作，有一定盲目性，以及切割的范围和深度的不确定性。对于一些位于边缘部位，如后鼻孔上方、突入后鼻孔(后鼻孔腺样体)、鼻咽顶、咽隐窝及咽鼓管开口等处的腺样体组织，传统手术就难以准确地清除。而重新增生或残存的腺样体主要位于后鼻孔附近或咽鼓管咽口附近。术前术后使用减充血剂喷鼻利于咽鼓管引流。腺样体常伴有腭扁桃体肥大，且切除腺样
9、体，周围淋巴组织代偿性增生，所以腭扁桃体切除利于控制症状。利用间接喉镜或鼻内镜直视下切除腺样体，有利于术者术中能评估腺样体存在的大小、范围以及同周围结构的关系，鼻咽部可一览无余，术野清楚、直观，不至于损伤周边正常组织，减少并发症的发生。(6).传统腺样体刮除术(盲刮术)可能出现的并发症是【score:2 分】【A】出血【此项为本题正确答案】【B】咽鼓管咽口损伤【此项为本题正确答案】【C】咽鼓管狭窄【此项为本题正确答案】【D】咽壁损伤【此项为本题正确答案】【E】软腭轻瘫【此项为本题正确答案】本题思路：患者男，32 岁，因左侧咽部不适 3 年来诊，1 年前诊断为左侧慢性扁桃体炎而行左侧扁桃体切除术
10、，术后症状仍无明显改善至今。【score:14 分】(1).为明确诊断，可以进行以下哪些辅助检查【score:2 分】【A】咽部指诊【此项为本题正确答案】【B】MRI 或 CT【此项为本题正确答案】【C】诊断性局部穿刺【此项为本题正确答案】【D】茎突 X 线摄片【此项为本题正确答案】【E】B 超【此项为本题正确答案】本题思路：(2).仅据以上简单病史，以下哪项诊断最不可能【score:2 分】【A】茎突综合征 【B】慢性咽炎 【C】咽异感症 【D】咽角化症 【E】扁桃体癌【此项为本题正确答案】本题思路：结合病史，除 E 项外，其他各项均有可能。(3).患者颈部 CT 显示咽旁间隙内边界清、有包
11、膜的实质性肿块，瘤体密度较均匀，有时有高密度斑点状钙化影散在。还有必要进一步进行以下哪些检查【score:2 分】【A】咽部指诊 【B】MRA(magnetic resonanee angiography)【此项为本题正确答案】【C】诊断性局部穿刺 【D】颈部血管造影【此项为本题正确答案】【E】B 超 本题思路：磁共振血管成像(MRA)与颈部血管造影可以清楚地显示肿瘤与颈部大血管的关系，对制订手术方案有重要的参考价值。(4).对该病例应采用以下何种治疗较为合适【score:2 分】【A】抗生素 【B】激素 【C】注射硬化剂 【D】局部活检 【E】手术切除【此项为本题正确答案】本题思路：结合病史
12、与影像学表现，该病例以良性咽旁间隙肿瘤可能大，故应以手术切除为主。(5).对此患者如进行手术切除，除哪项外其他手术径路均有可能【score:2 分】【A】口咽径路 【B】颈侧径路 【C】腮腺径路 【D】面正中揭翻径路【此项为本题正确答案】【E】颞下窝径路 本题思路：选择手术径路的原则是：最大限度地暴露肿瘤以便完整切除，而对功能及外形美观则损害的程度最小。在上述原则的前提下，根据肿瘤的位置、大小、性质、侵犯范围与神经血管之关系及临床医师的 经验，选择适当径路切除肿瘤。除 F 项外，其他几种手术径路均有可能。(6).关于此种疾病的相关描述中，错误的是【score:2 分】【A】咽旁间隙被茎突分为茎
13、突前与后间隙 【B】咽旁间隙上至颅底下至舌骨，形似一倒置锥体 【C】咽旁间隙肿瘤约 80为良性，20为恶性 【D】最常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤【此项为本题正确答案】【E】唾液腺来源肿瘤多位于茎突前间隙，来源于小唾液腺组织或腮腺深叶组织 本题思路：咽旁间隙肿瘤病理组织学分析表明，在良性肿瘤中，最常见的为唾液腺来源肿瘤，其次为神经源性的神经鞘膜瘤。(7).如果患者 MRI 检查，显示病变边界清楚，T 1 像为低信号，T 2 像为高信号，并将颈动脉向后推挤，则诊断以下何种肿瘤可能较大【score:2 分】【A】多形性腺瘤【此项为本题正确答案】【B】施万细胞瘤 【C】神经纤维瘤 【D】脂肪瘤 【E】畸
14、胎瘤 本题思路：此题考虑本疾病影像学知识，多形性腺瘤MRI 表现与此相符。患者女，55 岁，因左侧头痛伴左眼视力下降并逐渐失明来诊。【score:12 分】(1).入院后需要做的辅助检查有【score:2 分】【A】鼻窦 CT 检查了解鼻窦情况【此项为本题正确答案】【B】鼻内镜检查了解鼻腔情况【此项为本题正确答案】【C】PET 检查【此项为本题正确答案】【D】磁共振检查【此项为本题正确答案】【E】胸部 X 线片【此项为本题正确答案】本题思路：根据题干信息，患者患蝶窦或后组筛窦病变的可能性大，故需要做 CT 和磁共振检查进一步明确鼻窦情况，PET 检查利于良恶性肿瘤的判断。其余为明确有无全身转移
15、和术前的常规检查。(2).如果 CT 和磁共振检查提示左侧蝶窦占位及海绵窦高密度影像，PET 检查显示蝶窦及海绵窦高摄取，应该考虑是哪种疾病选取何种手术方式【score:2分】【A】蝶窦恶性肿瘤并海绵窦转移【此项为本题正确答案】【B】蝶窦炎症并海绵窦炎症 【C】蝶窦真菌病并海绵窦炎症 【D】蝶窦活检术【此项为本题正确答案】【E】蝶窦开放术 本题思路：根据题目信息，左侧蝶窦占位及海绵窦高密度影像，PET 检查显示蝶窦及海绵窦高摄取，考虑为蝶窦恶性肿瘤并海绵窦转移。因此，先取蝶窦活检再做下一步处理。(3).活检证实为蝶窦癌，该病临床上诊断应与哪些疾病鉴别【score:2 分】【A】蝶窦血管瘤【此项
16、为本题正确答案】【B】蝶窦乳头状瘤【此项为本题正确答案】【C】蝶窦息肉【此项为本题正确答案】【D】蝶窦出血性新生物【此项为本题正确答案】【E】蝶窦囊肿【此项为本题正确答案】本题思路：蝶窦癌要与所有蝶窦有占位病变的疾病鉴别。(4).该病的综合疗法包括【score:2 分】【A】手术加放疗【此项为本题正确答案】【B】化疗加手术【此项为本题正确答案】【C】手术加放疗加化疗【此项为本题正确答案】【D】传统中医药治疗【此项为本题正确答案】【E】颈廓清术【此项为本题正确答案】本题思路：蝶窦癌目前综合治疗方案包括以上治疗。(5).该病的临床特点为【score:2 分】【A】原发于蝶窦的恶性肿瘤少见【此项为本
17、题正确答案】【B】早期没有症状【此项为本题正确答案】【C】晚期可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性头痛【此项为本题正确答案】【D】临床上少有转移【此项为本题正确答案】【E】患者在出现明显转移之前，已死于广泛的颅底颅内侵犯【此项为本题正确答案】本题思路：蝶窦癌原发于蝶窦的恶性肿瘤少见，早期没有症状，晚期可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性头痛，临床上少有转移，患者在出现明显转移之前，已死于广泛的颅底颅内侵犯，可出现患侧或双侧眼失明。(6).该病晚期常见症状及表现包括【score:2 分】【A】眼球移位【此项为本题正确答案】【B】张口困难 【C】视力减退或失明【此项为本题正确答案】【D】眼球运动障碍【此项
18、为本题正确答案】【E】颈淋巴结转移 本题思路：蝶窦癌晚期破坏蝶窦外侧壁相应会出现眼球移位，眼球运动障碍，视力减退或失明等症状。晚期可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性头痛。临床上少有转移，患者在出现明显转移之前，已死于广泛的颅底颅内侵犯。患者男，51 岁，体重 80kg，身高 160cm，因入睡打鼾 10 余年，伴憋气、呼吸暂停 23 年就诊；患者平 时晨起后口干舌燥、咽部异物感明显，白天嗜睡、精神疲劳；患者同时有高血压病史 34 年，近 2 年吃药控制血压效果不理想，由于打鼾严重影响家人和同事而求治。【score:12 分】(1).根据病史，初步诊断为【score:2 分】【A】原发性高血压病【
19、此项为本题正确答案】【B】OSAHS【此项为本题正确答案】【C】单纯性鼾症 【D】多发性睡病 【E】肥胖低通气 本题思路：根据夜间和白天的临床表现可初步诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，确诊需进行整夜 PSG 监测，重度 OSAHS 患者多伴长期的低氧血症，从而引起高血压等并发症，现在认为 OSAHS 是难以控制的高血压以及糖尿病的源头性疾病。(2).患者就诊后最需要作的检查是【score:2 分】【A】心电、血压监测 【B】脑电图检查 【C】血气分析 【D】整夜 PSG 监测【此项为本题正确答案】【E】血糖监测 本题思路：整夜 PSG 监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合
20、征(OSAHS)的黄金标准，耳鼻咽喉科门诊的初筛患者，根据夜间和白天的临床表现可初步诊断为 OSAHS，定性和定量的诊断需进行整夜 PSG 监测。(3).患者的体重指数(BMI)是【score:2 分】【A】3325 【B】295 【C】2735 【D】30 【E】3125【此项为本题正确答案】本题思路：体重指数的计算公式应该是：体重(kg)身高 2(m 2)。(4).PSG 监测后，为进一步明确诊断，患者还需作以下哪些检查【score:2 分】【A】Mullar 试验【此项为本题正确答案】【B】心电图 【C】血生化检测【此项为本题正确答案】【D】颅影测量【此项为本题正确答案】【E】胸片 本题
21、思路：OSAHS 患者在经过整夜 PSG 监测后被确诊，接下来需要进行阻塞定位诊断以及并发症的检查，包括 Mullar 试验、食管测压、颅影测量都是软性和硬性上气道评估的手段，而生化指标的检测对于OSAHS 并发症的把握也是极其重要的。心电图和胸片并非是必须要做的检查，如果考虑手术后，可以作为常规术前检查。(5).如果患者诊断为重度 OSAHS，治疗上可采取【score:2 分】【A】CPAP【此项为本题正确答案】【B】减肥、控制体重【此项为本题正确答案】【C】气管切开【此项为本题正确答案】【D】气道重建手术【此项为本题正确答案】【E】药物治疗【此项为本题正确答案】本题思路：OSAHS 的治疗
22、提倡个体化程序化综合治疗，尤其是对于重度患者，有并发症的先进行并发症的内科治疗，如控制血压、控制血糖、改善内分泌等；同时结合 CPAP 治疗。外科治疗主要是上气道的重建手术，手术方式视病情而定，充分体现 OSAHS 个体化治疗方式。(6).上气道重建手术最常见的并发症包括【score:2分】【A】出血【此项为本题正确答案】【B】窒息【此项为本题正确答案】【C】咽腔狭窄【此项为本题正确答案】【D】咽喉返流 【E】鼻咽返流【此项为本题正确答案】本题思路：临床上 OSAHS 的治疗以外科手术治疗为主，手术以重建上气道从而解除气道阻塞症状为目的。外科手术方式以 UPPP 手术最为常见。手术并发症除了咽喉手术容易出现的并发症以外，对于重度OSAHS 患者，还存在手术后拔管时机的选择问题，如果把握不好容易出现窒息，而咽喉返流不应该是手术的并发症。
