1、 内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 26(总分：60 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分)男性，40 岁，以低钾性周期性麻痹样表现就诊。有尿量增多，骨痛症状。查尿常规正常，血 CO 2 CP18mmolL，尿 pH65，血钾 35mmolL，血氯108mmolL。【score:4 分】(1).此时对诊断最有帮助的检查是【score:2 分】【A】肾功能试验 【B】骨骼 X 线摄片检查 【C】氯化铵负荷试验 【D】碳酸氢钠负荷试验 【E】以上都不是【此项为本题正确答案】本题思路：本例病史已提示为型肾小管性酸中毒。本例患者血 CO 2 CP 为 1
2、8mmolL，无必要再使用氯化铵来酸化血液，已可作出诊断。若此时仍给予氯化铵，则必然加重酸中毒，对患者是有害的。碳酸氢钠负荷试验主要用于诊断不完全性型肾小管性酸中毒。肾功能及骨骼 X 线片检查是必要的，但对本例诊断帮助并不大。(2).本例最可能的诊断是【score:2 分】【A】肾小管酸中毒型 【B】肾小管酸中毒型 【C】肾小管酸中毒型 【D】肾小管酸中毒型【此项为本题正确答案】【E】以上都不是 本题思路：二、A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分)男性，40 岁，以低血钾性周期性麻痹样表现就诊，有尿量增多，骨痛症状。查尿常规正常，血 CO 2 CP18mmolL，尿 pH65，血
3、钾 35mmolL，血氯108mmolL。【score:6 分】(1).对本例诊断最有帮助的检查是【score:2 分】【A】肌酐清除率 【B】骨骼 X 线摄片检查 【C】氯化铵负荷试验【此项为本题正确答案】【D】碳酸氢钠负荷试验 【E】血尿素氮 本题思路：(2).本例最可能的诊断是【score:2 分】【A】肾小管酸中毒型 【B】肾小管酸中毒型 【C】肾小管酸中毒型 【D】肾小管酸中毒型 【E】范可尼综合征【此项为本题正确答案】本题思路：(3).用钾盐纠正低钾血症，最佳是【score:2 分】【A】氯化钾 【B】枸橼酸钾【此项为本题正确答案】【C】谷氨酸钾 【D】葡萄糖酸钾 【E】草酸钾 本
4、题思路：女，64 岁，半年前体检测血压 16290mmHg，尿常规及肾功能正常，此后一直服用卡托普利治疗，1 个月前出现夜尿多、乏力，血压 190110mmHg，尿常规：蛋白(+)，肾功能：血尿素氮 16mmolL，肌酐324molL，血钾 30mmolL。肾脏 B 型超声检 查：左肾 118cm52cm，右肾 90cm38cm。【score:6 分】(1).根据上述临床表现，首先考虑【score:2 分】【A】原发性醛固酮增多症 【B】先天性右肾发育不良 【C】良性小动脉性肾硬化症 【D】恶性小动脉性肾硬化症 【E】肾动脉狭窄【此项为本题正确答案】本题思路：患者老年女性，既往尿常规及肾功正常
5、，服用 ACEI 药物，1 个月前出现夜尿多、乏力、血压升高，尿常规及肾功异常，肾脏超声示右肾缩小，符合肾动脉狭窄表现。(2).目前该患者宜首先采用的治疗方法是【score:2分】【A】停用卡托普利，使用钙通道阻滞剂【此项为本题正确答案】【B】加用利尿剂 【C】补充钾盐 【D】必需氨基酸疗法 【E】透析治疗 本题思路：肾动脉狭窄时慎用或者禁用 ACEI 药物。(3).为明确肾功能恶化的原因，应选择何种检查【score:2 分】【A】肾活检 【B】肾动脉造影【此项为本题正确答案】【C】肾静脉造影 【D】肾上腺 CT 检查 【E】肾脏彩色多普勒超声检查 本题思路：肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值
6、，是诊断肾血管疾病的“金指标”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观察肾脏形态和功能改变及对血管扩张或手术指征的判断。三、A1 型题(总题数：12，score:24 分)1.诊断型肾小管酸中毒的依据为【score:2 分】【A】高血氯性代谢性酸中毒 【B】氯化铵试验阳性 【C】氯化铵试验阳性，FEHCO 3 为 515 【D】FE 一 HCO 3 大于 15【此项为本题正确答案】【E】高钾血症 本题思路：诊断型肾小管酸中毒的疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢盐后，HCO 3 排泄分数大于 15即可诊断。2.Fanconi 综合征是指
7、【score:2 分】【A】远端肾小管酸中毒 【B】近端肾小管酸中毒 【C】近端小管复合性功能缺陷疾病【此项为本题正确答案】【D】高血钾型肾小管酸中毒 【E】高氯性代谢性酸中毒 本题思路：Fanconi 综合征指近端肾小管功能的广泛异常，为复合肾小管转运缺陷病。3.近端肾小管酸中毒主要的诊断标准是【score:2 分】【A】尿中 HCO 3 增多，尿 pH55，高氯低钾血症 【B】尿中 NH 4+减少，尿 pH60，高氯低钾血症 【C】高血氯性代谢性酸中毒伴高钾血症【此项为本题正确答案】【D】尿中 NH 4+减少，HCO 3 增多 【E】肾性糖尿、氨基酸尿和低钾血症 本题思路：近端肾小管酸中毒
8、诊断标准：高血氯性酸中毒。氯化铵负荷，可使尿 pH 降至 55 以下。碳酸氢钠负荷，滤过 HCO 3 排泄分数应15。具备第项即可诊断。4.双侧肾动脉狭窄致慢性肾衰(早期)高血压患者，禁止使用的降压药为【score:2 分】【A】ACE 抑制剂【此项为本题正确答案】【B】钙通道阻滞剂 【C】受体阻滞剂 【D】受体阻滞剂 【E】血管扩张剂 本题思路：双侧肾动脉狭窄时，小球通过血流减少，为了维持肾血流灌注，需相应提高肾动脉压力，而 ACEI 会舒张全身血管，扩张出球小动脉使滤过压减小，进一步降低 GFR，加重肾损害。5.单侧肾动脉狭窄致慢性肾衰高血压呈高肾素患者，降压治疗不宜应用【score:2
9、分】【A】钙通道阻滞剂 【B】受体阻滞剂 【C】受体阻滞剂 【D】利尿剂【此项为本题正确答案】【E】血管扩张剂 本题思路：单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEl 或 ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至会丢失钠。利尿剂的降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，单侧肾动脉狭窄不使用噻嗪类和襻利尿剂。双侧肾动脉狭窄，高血压发生有水、钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。注意禁用保钾利尿类药。6.下列哪种情况考虑远端。肾小管酸中毒【score:2 分】【A】AG 正常的高血氯性代谢性酸
10、中毒，血钾低，尿 pH60【此项为本题正确答案】【B】AG 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾低，尿 pH55 【C】AG 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾高，尿 pH55 【D】ACT 正常的高血氯性代谢性酸中毒，血钾低，肾性糖尿及氨基酸尿，尿 pH55 【E】以上都不对 本题思路：7.下述哪项不符合狼疮性肾炎表现【score:2 分】【A】多见于年轻女性 【B】常有多系统损害(心、肝、关节、皮肤等)【C】肾炎综合征 【D】血浆球蛋白增高，蛋白电泳以球蛋白增高为主【此项为本题正确答案】【E】血中可找到狼疮细胞 本题思路：狼疮患者球蛋白显著增高，电泳呈了球蛋白明显增高，但在重度非选择性蛋白尿时，
11、因从尿中丢失，球蛋白也可反而降低。8.狼疮性肾炎的慢性化病理指标不包括【score:2 分】【A】肾小球硬化 【B】纤维性新月体 【C】肾小管萎缩 【D】肾间质纤维化 【E】肾间质水肿【此项为本题正确答案】本题思路：慢性指标包括：肾小球硬化、纤维新月体、肾小管萎缩、间质纤维化、肾小囊粘连及肾小血管硬化；肾间质炎性细胞浸润水肿为急性活动指标。9.对于细胞性新月体性狼疮性肾炎首先采用的治疗是【score:2 分】【A】甲基强的松龙冲击治疗【此项为本题正确答案】【B】环磷酰胺冲击治疗 【C】强的松口服 【D】环磷酰胺口服 【E】休息 本题思路：细胞性新月体是狼疮性肾炎活动期的标志，故应给予甲基强的松
12、龙冲击治疗。10.狼疮性肾炎的活动病理是【score:2 分】【A】细胞性新月体肾炎【此项为本题正确答案】【B】轻度系膜增生性肾小球肾炎 【C】肾小球微小病变 【D】纤维性新月体肾炎 【E】增生硬化性肾小球病变 本题思路：11.狼疮性肾炎的临床表现为【score:2 分】【A】C 3 一过性降低，8 周后恢复正常 【B】C 3 持续性降低 【C】C 3 在肾炎活动时降低明显，肾炎控制后有回升趋势【此项为本题正确答案】【D】C 3 一般不降低 【E】C3 增高 本题思路：肾炎活动时与免疫复合物形成消耗补体有关。12.狼疮肾肾脏病理免疫荧光可见【score:2 分】【A】以 IgA 为主的免疫球蛋
13、白在系膜区沉积 【B】C 3 呈飘带样沿毛细血管襻沉积 【C】IgG 和白蛋白呈线样在毛细血管襻沉积 【D】IgG 和 C 3 呈颗粒样在毛细血管襻沉积 【E】各种免疫球蛋白都阳性呈现“满堂亮”现象【此项为本题正确答案】本题思路：狼疮肾肾小球内免疫复合物沉积为本病的基本病变，可沉积于上皮下、内皮下、基底膜及系膜区，肾脏病理免疫荧光可见各种免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA、补体 C 3、C 1q 阳性，呈现“满堂亮”现象。四、A2 型题(总题数：10，score:20 分)13.男性，35 岁，高血压 2 年。近 1 年来夜尿多、口渴多饮、乏力，尿常规检查示尿比重低于 1010。筛查首选【sc
14、ore:2 分】【A】肾功能及肾脏 B 超 【B】血尿渗透压测定、血 AVP 测定 【C】肾上腺 CT 检查、血醛固酮测定 【D】血尿钾、钠、氯测定【此项为本题正确答案】【E】禁水试验 本题思路：对于年轻的高血压病人应首先考虑继发性高血压，该病人夜尿多，口渴多饮，乏力，尿比重低于 1010，均为肾小管受累的表现，结合高血压应先除外有无失钾性肾病，血尿钾的测定当首选。14.女性 50 岁，反复严重高血钾，Ccr40mlmin，CO 2 CP15mmolL，Cl 110mmolL。尿常规正常，无肾病史【score:2 分】【A】肾小管酸中毒型 【B】肾小管酸中毒型 【C】肾小管酸中毒型【此项为本题
15、正确答案】【D】酮症酸中毒 【E】尿毒症性酸中毒 本题思路：病人有严重高血钾与高氯酸中毒及较轻肾功能不全，符合型肾小管酸中毒。15.女性，42 岁，诊断干燥综合征 2 年。1 个月来腰痛，周身无力，查尿 pH70，SG1015，Glu55mmolL，Pro03gL，WBC6l，RBC2l；血 CRE92molL，BUN66mmolL，K+2mmolL，Na+137mmolL，Cl 107mmolL，Ca 2+3nlmolL。确诊为【score:2 分】【A】肾小管酸中毒【此项为本题正确答案】【B】弥漫增殖性肾炎 【C】淀粉样变 【D】Bartter 综合征 【E】Liddle 综合征 本题思路
16、：干燥综合征，尿 pH 超过 65、低血钾、尿糖，应考虑合并肾小管酸中毒。16.女性，50 岁，因风湿性关节炎长期服用布洛芬(芬必得)6 年，尿检出现尿糖(+)，pH 值 70，血 Na+130mmolL，K+2mmolL，尿氯化铵试验pH50，尿 NaCO 3 再吸收试验 FE 一 HCO 3 17。诊断考虑【score:2 分】【A】型肾小管酸中毒 【B】型肾小管酸中毒 【C】型肾小管酸中毒 【D】慢性肾盂肾炎【此项为本题正确答案】【E】慢性肾功能不全肾衰竭期 本题思路：尿 pH 大于 55、低血钾、尿氯化铵试验阴性、尿 Na 2 CO 3 再吸收试验 FEHCO 3 大于15，不符合各种
17、类型肾小管酸中毒，考虑慢性肾盂肾炎。17.男性，37 岁。因乏力，腰痛，在体检时 B 超发现双肾小结石来复查。验尿 pH62，SG1015。诊断考虑【score:2 分】【A】型肾小管酸中毒【此项为本题正确答案】【B】型肾小管酸中毒 【C】型肾小管酸中毒 【D】慢性肾盂。肾炎 【E】慢性肾功能不全肾衰竭期 本题思路：尿 pH 大于 55，尿浓缩稀释功能障碍，结石病变，考虑为型肾小管酸中毒。18.女性，48 岁，因高钾血症多次发生严重心律失常，查血钾 60mmolL，血氯 110mmolL，CO 2 CP16mmolL，尿 pH55，纠正酸中毒后测尿碳酸氢钠排泄分数为 3，内生肌酐清除率为 45
18、mlmin。最可能的诊断是【score:2 分】【A】慢性肾功能不全氮质血症期 【B】慢性。肾功能不全尿毒症期 【C】代谢性酸中毒伴高钾血症 【D】肾小管酸中毒型【此项为本题正确答案】【E】肾小管酸中毒型 本题思路：中老年患者，已经发生轻度肾功能不全，尿 pH 55，以高血氯性代谢性酸中毒及高血钾为主要特征，最可能的诊断是肾小管酸中毒型。19.一个无症状的 18 岁大学新生，男，在体格检查中发现血压 14890mmHg，眼底检查正常，尿蛋白 (+)。以下哪一种情况最可能存在【score:2 分】【A】肾血管性高血压 【B】原发性高血压 【C】肾实质性高血压【此项为本题正确答案】【D】体位性蛋白
19、尿 【E】白大衣高血压 本题思路：20.男性，48 岁，因急性心肌梗死施行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术后出现腹痛、血尿及少尿，首先考虑【score:2 分】【A】肾动脉栓塞【此项为本题正确答案】【B】肾静脉栓塞 【C】肾动脉血栓形成 【D】肾静脉血栓形成 【E】小动脉性肾硬化症 本题思路：肾动脉血栓形成和栓塞是指肾动脉主干或较大分支由于血管壁或血液因素导致肾动脉腔内发生的完全闭塞，引起肾功能损害、一过性高血压、肾区疼痛及肾组织缺血性坏死等临床症状。患者主要表现 为发热、突然出现的血尿、细胞酶学增高等一系列临床综合征。近年来随着放射介入性诊治技术的发展，肾梗死的诊断率有所提高。21.女性，38 岁，因突然右侧剧烈腰痛伴肉眼血尿就诊。既往有风湿性心瓣病心房颤动病史，尿常规示：蛋白(+)，红细胞满视野，白细胞 58HP，临床首先考虑【score:2 分】【A】肾动脉栓塞【此项为本题正确答案】【B】肾静脉栓塞 【C】肾动脉血栓形成 【D】肾静脉血栓形成 【E】输尿管结石 本题思路：22.青年女性，蛋白尿患者，诊断应首先考虑【score:2 分】【A】狼疮肾炎【此项为本题正确答案】【B】糖尿病肾病 【C】肾淀粉样变性 【D】痛风肾病 【E】原发性肾小球疾病 本题思路：
