1、 内科主治医师心血管内科学【专业实践能力】-试卷7(总分：60 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：1，score:10 分)女性，56 岁，5 年前患乳腺癌手术治疗，术后化疗半年余。半年前发现在左锁骨上淋巴结肿大，2 个月来出现胸憋，气短而就诊。化验检查：Hb109gL，WBC610 9 L，红细胞沉降率 40mmh，X 线胸片示右肺肿块阴影，心影向两侧扩大，心脏搏动减弱。【score:10 分】(1).对确诊最简单易行的方法是【score:2 分】【A】心电图 【B】X 线胸片 【C】超声心动图【此项为本题正确答案】【D】体格检查 【E】心包穿刺 本题思路：(2).检查
2、证实该患者心包呈中等量积液，该患者心脏积液最可能的病因是【score:2 分】【A】结核病 【B】肿瘤【此项为本题正确答案】【C】心肌梗死后综合征 【D】化脓性 【E】非特异性 本题思路：(3).进一步确认应做哪项检查【score:2 分】【A】心包穿刺查心包积液性质【此项为本题正确答案】【B】结核菌素试验 【C】胸部 CT 检查 【D】心电图 【E】心导管检查 本题思路：(4).1 天来患者突感该病加重，不能平卧。检查：血压 9060mmHg(128kPa)，心浊音界明显扩大，心音低而遥远，心率 100 次min，下肢水肿，有奇脉。其原因可能是【score:2 分】【A】胸腔积液 【B】气胸
3、 【C】心包压塞【此项为本题正确答案】【D】急性左心衰竭 【E】肺栓塞 本题思路：(5).此时应采取的紧急措施是【score:2 分】【A】大量利尿 【B】血管扩张剂 【C】心包穿刺抽液【此项为本题正确答案】【D】强心剂 【E】升压药物 本题思路：二、A1 型题(总题数：5，score:10 分)1.下列哪种诊断技术诊断心包积液既安全又准确【score:2 分】【A】心包穿刺术 【B】心脏听诊 【C】心电图 【D】超声心动图【此项为本题正确答案】【E】胸部 X 线摄片 本题思路：2.下述哪项不是缩窄性心包炎的症状或体征【score:2 分】【A】劳力性呼吸困难 【B】食欲缺乏，上腹部胀满或疼痛
4、 【C】乏力，运动耐量下降 【D】脉压增大【此项为本题正确答案】【E】心包叩击音 本题思路：3.急性纤维蛋白性心包炎胸痛的临床特点是【score:2 分】【A】前俯位时加重 【B】前俯位时减轻【此项为本题正确答案】【C】深呼吸时减轻 【D】疼痛不放射到其他部位 【E】随渗液量的增多而加重 本题思路：4.负性心尖搏动见于下列何项【score:2 分】【A】粘连性心包炎【此项为本题正确答案】【B】右心房增大 【C】左心房增大 【D】重度右心室增大 【E】左心室显著增大 本题思路：负性心尖搏动是心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连，也可见于重度右心室肥大
5、。5.上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图 ST 段弓背向下型抬高，最可能的诊断是【score:2 分】【A】化脓性心包炎 【B】结核性心包炎 【C】风湿性心包炎 【D】急性非特异性心包炎【此项为本题正确答案】【E】尿毒症性心包炎 本题思路：三、A2 型题(总题数：14，score:28 分)6.女性，57 岁，阵发性室上性心动过速患者，行射频消融术治疗，术中突然出现胸痛、胸闷、烦躁、呼吸困难，血压 9060mmHg(128kPa)，两肺呼吸音 清，心界向两侧扩大，心率 120 次min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，奇脉(+)，患者最可能的诊断是【score:2 分】【A】心包压塞【此项为本题
6、正确答案】【B】肺栓塞 【C】脑出血 【D】心肌梗死 【E】主动脉夹层 本题思路：患者在行射频消融术中，突然出现胸痛、呼吸困难、血压下降、心脏扩大、奇脉等，应首先考虑有消融导致心脏破裂的可能，因为患者出现了心脏压塞的症状和体征。7.患者突然心搏停止，在心肺复苏的同时，应首选以下哪项处理【score:2 分】【A】扩容 【B】胸膜腔内针刺减压 【C】心包穿刺引流【此项为本题正确答案】【D】溶栓治疗 【E】改善通气 本题思路：由于病因已经确定是心脏穿孔破裂，则立即心包穿刺引流，减轻对心脏的压塞，积极准备外科手术缝合。8.患者男性，35 岁，因低热、乏力和呼吸极度困难来门诊。医生怀疑心包填塞，协助诊
7、断最有意义的体征是【score:2 分】【A】Ewart 征 【B】心音低钝 【C】心包叩击音 【D】奇脉【此项为本题正确答案】【E】心包摩擦音 本题思路：9.患者女性，58 岁，突发胸闷、憋气。查体：血压5030mmHg，心率 150 次min，吸气时动脉收缩压下降。最可能的诊断为【score:2 分】【A】慢性大量心包积液 【B】急性纤维蛋白性心包炎 【C】肥厚型心肌病 【D】急性心包填塞【此项为本题正确答案】【E】以上均不是 本题思路：10.患者男性，62 岁，既往有肺结核病史，未正规治疗。以胸闷、憋气半年就诊。查体：颈静脉怒张，叩诊心浊音界向两侧扩大，听诊心音低钝。最可能的诊断为【sc
8、ore:2 分】【A】急性纤维蛋白性心包炎 【B】慢性大量心包积液【此项为本题正确答案】【C】急性心包填塞 【D】肥厚型心肌病 【E】以上均不是 本题思路：11.男性，79 岁。原有慢性支气管炎、肺气肿及慢性肝病史。本次因气急、腹胀、下肢浮肿，外院检查，疑有心包疾病来诊。体检发现有腹水。下列体检结果哪项支持心包疾病引起的腹水【score:2 分】【A】颈静脉怒张 【B】下肢水肿 【C】肝颈回流阳性【此项为本题正确答案】【D】心界叩诊不扩大 【E】肝大 本题思路：12.男性，44 岁。因气急伴腹胀半年，近 1 周来症状加重入院。体检：示气急半卧位，颈静脉怒张，心界不大，心尖搏动不明显。心率 10
9、0 次min，律齐。心音减轻，各瓣膜区无杂音。两肺底有少量啰音。腹膨隆，肝肋下 4 指，有压痛，肝颈回流阳性。腹水征(+)，下肢不肿。血压 12511kPa(9580mmHg)。心电图示低电压，胸导联 T 波低平。最可能的诊断是【score:2 分】【A】肝硬化腹水 【B】扩张型心肌病 【C】限制型心肌病 【D】缩窄性心包炎【此项为本题正确答案】【E】慢性心包炎 本题思路：13.男性，18 岁。不慎被车床击伤左胸部来急诊，检查时高度怀疑有心包积血。此时可能出现下列哪种脉搏【score:2 分】【A】短绌脉 【B】交替脉 【C】奇脉【此项为本题正确答案】【D】水冲脉 【E】细脉 本题思路：14.
10、男性，30 岁。半个月来发热、乏力就诊，无胸痛与关节痛。体检颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心音遥远，心率 103 次min，肝大。化验血白细胞计数1010 9 L，红细胞沉降率 25mmh。B 超检查为心包积液。心包穿刺抽出 800ml 浅草黄色液体，光镜检查白细胞 40010 6 L(400mm 3)，中性040(40)，淋巴 060(60)。涂片未查到结核杆菌或其他细菌。本例心包炎的病因，以下列哪项可能性最大【score:2 分】【A】急性非特异性 【B】风湿性 【C】化脓性 【D】结核性【此项为本题正确答案】【E】阿米巴性 本题思路：15.男性，30 岁。1 个月来发热伴心悸、气急来诊。超
11、声心动图示左室后壁和右心室前壁有 253cm 液性暗区。此时体检下列哪项体征是不会存在的【score:2 分】【A】心绝对浊音界向两侧增大 【B】吸气时脉搏增强【此项为本题正确答案】【C】背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强 【D】胸骨右缘第 36 肋问叩诊呈实音 【E】腹部转移性浊音阳性 本题思路：16.患者，男性，22 岁，胸痛，同时伴发热、气急，心界明显扩大，心尖搏动位于心浊音界左缘内侧约2cm，肝肋下 5cm，心电图示窦性心动过速，低电 压。最可能的诊断是【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】急性心包炎【此项为本题正确答案】【C】感染性心内膜炎 【D】扩张型心肌病 【E】病毒性心肌
12、炎 本题思路：急性心包炎的临床表现：纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛为主要症状。心包摩擦音是典型体征。渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液最突出的症状。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难，以及发冷、发热等。体征：心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱；心音低而遥远；可出现 Ewart 征。心脏压塞：快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。心电图表现为：ST 段抬高，见于除 aVR 导联以外的所有常规导程中，呈弓背向下型；一至数日后，出现 T 波低平或倒置，后逐渐恢复正常；大量渗液时可见电 交替；无病理性 Q 波，无 QT 间
13、期延长；常有窦性心动过速。17.患者男性，38 岁，腹胀半年余。查体：血压 9076mmHg，颈静脉充盈，心界不大，心音低钝，心率90 次min，律齐无杂音，两肺呼吸音清，腹膨隆，肝剑下 5cm，脾未及，全腹无压痛，移动性浊音(+)，下肢水肿(+)，腹水检查微黄，清亮，比重1016，蛋白 25gL，细胞总数 100mm 3，有核50。最可能的诊断为【score:2 分】【A】门脉型肝硬化 【B】结核性腹膜炎 【C】慢性充血性心衰 【D】缩窄性心包炎【此项为本题正确答案】【E】肝硬化合并原发性腹膜炎 本题思路：18.患者女性，剧烈胸痛伴发热，ST 段除 aVR 导联以外呈弓背向下型抬高。最可能的
14、诊断为【score:2 分】【A】急性心包炎【此项为本题正确答案】【B】高压性气胸 【C】急性心肌梗死 【D】主动脉夹层动脉瘤破裂 【E】气胸 本题思路：ST 段上抬要考虑急性心包炎、急性心肌梗死、变异型心绞痛等。结合发热、弓背向下的 ST段抬高考虑急性心包炎可能性大。19.急性心包炎时典型的心包摩擦音的特点是【score:2 分】【A】在心尖部听诊最清楚 【B】仅为收缩期单相的粗糙杂音 【C】深吸气时杂音减弱 【D】取仰卧位时最易听到 【E】以上都不是【此项为本题正确答案】本题思路：急性心包炎时典型的心包摩擦音的特点是在胸骨左缘 3、4 肋间最为明显的三相性摩擦音，其强度受呼吸体位影响，深吸
15、气或前倾坐位时杂音增强。四、A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分)男性，28 岁，主诉心前区疼痛并放射至左肩，吸气时疼痛加重，坐位减轻，伴有发热、寒战、血压110，80mmHg，心率 110 次min、律齐，体温385，其他检查无异常。心电图示 ST 段抬高(除 aVR)，入院后第 3 天患者的血压下降，静脉压升高，出现颈静脉曲张及休克。【score:6 分】(1).本病例最可能的诊断是【score:2 分】【A】肺梗死 【B】心肌梗死 【C】急性心脏压塞【此项为本题正确答案】【D】急性左心衰竭 【E】病毒性心肌炎 本题思路：(2).最有意义的检查是【score:2 分】【A】心
16、电图 【B】胸部 X 线片 【C】心脏超声【此项为本题正确答案】【D】呼吸功能 【E】红细胞沉降率 本题思路：(3).此时最重要的处理应为【score:2 分】【A】强心、利尿治疗 【B】积极治疗原发疾病 【C】抽血作细菌培养 【D】急诊心包抽液【此项为本题正确答案】【E】静脉注射地塞米松 本题思路：患者，男性，25 岁，主诉心前区疼痛 2 小时，向左肩放射，吸气时疼痛加重，坐位时减轻，伴有畏寒、发热就诊，体检：血压 10575mmHg，体温 38，心率 110 次min，规则，心脏无杂音，两肺未见异常，有血吸虫病史。心电图示除 aVR 与 V 1 外各导联 ST 段抬高。【score:6 分
17、】(1).其最可能诊断是【score:2 分】【A】肺梗死 【B】心肌梗死 【C】心包炎【此项为本题正确答案】【D】心肌梗死伴继发性心包炎 【E】心肌炎 本题思路：(2).入院第 3 天，血压 9075mmHg，颈静脉怒张，气急不能平卧，病情变化应考虑为【score:2 分】【A】再次肺栓塞 【B】心肌梗死扩大范围 【C】心脏压塞【此项为本题正确答案】【D】败血症 【E】心脏腱索断裂 本题思路：(3).此时做 X 线检查可能显出【score:2 分】【A】左肺野楔状实质性阴影，伴左胸腔积液 【B】正常 【C】心影呈烧瓶状【此项为本题正确答案】【D】左肺野多发炎症阴影 【E】两侧肺门影增大 本题思路：
