1、把处方编成“药谱”21世纪初起，订购、邮寄药品在美国变得越来越流行，但是没有谁敢保证，邮递员送来的就是自己订的，发错药和吃错药时有发生，医疗事故因而增多。大卫凯斯诺的祖父就是其中的一名受害者，因为年纪过大，去医院和药房买药不方便，大卫的祖父便通过电话向一家药房订购了几盒保护关节的药。结果，因为药房发货员的疏忽，致使大卫的祖父吃错了药，致使一个好端端的人全身瘫痪。虽然这家药房为此付了一大笔赔偿金，但是大卫的祖父却从此再也没站起来。这件事使大卫受到极大的震动，痛定思痛后，大卫觉得类似这种情况肯定不只发生在自己的祖父身上。通过几周的调查，一个几乎是“骇人听闻”的结果显现在大卫的面前：“全美每年有近8
2、0万人因为常见的用药过失而死亡，因为用错药而进入医院进行抢救的更是不计其数，为此而产生的成本高达90亿美金。”实际上，85%的死亡和抢救是完全可以避免的，究其原因，很多都是由于病人拿着医生用手写的处方，然后再拿着它去药房拿药，期间便会有很多次出现失误的机会，比如处方搞混了，药拿错了，甚至是每餐的剂量吃多了。更糟糕的是，现在再加上电话订货和邮寄药品，这些意外和失误有增无减。致力于弥补这一疏漏的大卫于2003年成立了一家名为美可的药品服务和保健医疗药房公司，重点是防止处方配发和药物发放中出现的太多问题，并很快成为全世界最大的订购、邮寄药房公司。现在，美可每年负责向全美6000多万人配发和邮寄处方药，但是如何才能保证每一份处方药品都不发错呢？美可别出心裁地把处方和药品也变成“药谱”，药剂师开出的药方相当于音乐的乐谱，将它们自动录入电脑系统，而不是让病人自己拿着。而且药房里的发药，是在近1万条的规则指导下，全是由机器人来完成，以避免人因为长时间工作劳累而导致的发错药，或搞混了处方。为了保证邮递过程中不出错误，大卫则特意学习和借用了印度孟买街头送外卖的“便当工”们的做法通过特定的颜色和方位来确定，便当工通过这种方式，能轻易地做到“每60亿份便当中，只有1份会送错的误差”。
