1、西药房常见药品发放差错的原因分析及预防措施刘江【摘 要】目的：探讨和分析西药房常见药品发放差错的原因及防预措施。方法：统计我院西药房从 2016 年 3 月至 2017 年 3 月发生的 78 常见药品发放差错医药事件，采用回顾性分析的方法，对其发放差错的原因进行分析和总结，并提出有效的预防措施。结果：经分析发现，西药房常见药品发放差错的原因主要是由于医师书写导致录入错误，另外药剂人员在药物配制过程中出现药品剂量差错以及在药品发放过程中由于一些药品外观相似而导致发放错误，患者自取错误等都是导致药品发放错误的重要因素，各项差错事件数据值之间差异明显，具有统计学意义（p0.05）。结论：西药房相关
2、医务人员应严格遵循药品发放管理制度，提高自身的工作质量，保障患者的用药健康，患者取药过程中应与责任医师认真核对自取的药品，避免取药出现差错。【关键词】西药房常见药品 发放差错 原因 预防措施近年来，我国患病人口不断上升，面对日益增多的病患人口，医院在进行药品发放的过程中难免会出现一定的差错，这也是导致医患产生纠纷的主要原因。另外，药品发放的准确性直接关乎到患者的生命安全，为保障患者的用药安全，药房相关医务人员应不断自身的药学服务质量，减少和避免药品差错纠纷，改善医患关系1。本文主要通过回顾性分析我院西药房常见药品发放差错的医药事件，探究药品发放差错原因，并提出了有效的防预措施，现报道如下。1
3、资料与方法选择我院西药房从 2016 年 3 月至 2017 年 3 月发生的 78 例常见药品发放差错医药事件，统计药品发放错误原因。统计结果显示，医师书写字迹潦草以及写错药品名导致录入错误的有 28 例，药品剂量差错 11 例，由于药品外观相似导致药务人员在发放药品过程中出现差错的有 25 例，患者不遵从医嘱、自取强要、误拿药方、不按药方等自取出现差错事件共 14 例。1.1 方法统计我院西药房从 2016 年 3 月至 2017 年 3 月发生的 78 例常见药品发放差错医药事件，采用回顾性分析的方法，对其发放差错的原因进行分析和总结，然后计算出各项差错事件的例数及其占总差错事件的比例，
4、并对各项差错事件提出针对性的预防措施2。1.2 观察指标分析和统计导致西药房常见药品发放差错的原因，然后对比各项差错事件的例数及其占总差错事件的比例。主要有医师书写字迹潦草以及写错药品名导致录入错误因素、药剂人员在药物配制中出现药品剂量差错、在药品发放过程中由于一些药品外观相似而导致发放错误、患者自取出现差错等因素。1.3 统计学分析采用 SPSS18.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数标准差（xs）表示，比较采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，计数资料采用字 x2 检验，P0.05 为差异有统计学意义3。2 结果统计结果显示，各项差错事件的例数及其占总差错事件的比例为：医师书
5、写字迹潦草以及写错药品名导致录入错误的有 28 例（35.9%），药品剂量差错 11 例（14.1%），由于药品外观相似导致药剂人员在发放药物过程中出现差错的有 25 例（32.1%），患者自取出错的有 14 例（17.9%）。各项差错事件数据值之间差异明显，具有统计学意义（P0.05）。见表 1。3 讨论3.1 西药房常见药品发放差错的原因本次研究通过回顾性分析我院西药房常见药品发放差错医药事件，发现造成药品发放差错的原因有多个方面的因素：（1）医生因素，医生书写的处方字迹潦草、模糊，或写错药名导致录入错误，从而导致药品发放人员出现发放错误。（2）药剂师因素，药剂人员进行药物配制过程中没有认
6、真仔细审核处方导致药品剂量出现差错或由于处方字迹不清楚、潦草等因素而随意猜测药品名称导致药品发放出错以及在药品发放过程中由于一些药品外观相似而导致发放错误4。（3）患者自身因素，患者不按药方或不遵从医嘱，自取强要，或由于就医患者较多而误拿药方和拿错药等因素导致差错事件发生。统计结果显示，导致药品发放错误的主要原因是由于医师处方的书写不规范，另外药剂师审核处方和发放药品不仔细认真以及患者误取药品等因素都是导致药品发放出错的因素。为保障患者的用药安全，必须提出针对性的防预措施，避免和减少差错事件的发生。3.2 预防措施为减少西药房药品发放差错事件发生，应进行相应的药房管理，针对常见的差错事件提出针
7、对性的防预措施，措施主要有：（1）规范医生的医嘱或处方书写格式，药剂人员的药物调配是根据医生的医嘱或处方要求进行调配的，为提高药剂人员发放药品的准确度和速度，应规范医生的医嘱或处方书写格式，处方书写格式必须规范、工整、容易辨认，同时还应逐步加强医生的专业水平，避免出现药品名书写错误。（2）叮嘱药剂师在进行药物调配的过程中，一定要仔细核查处方药品剂量和药品名，防止出現药品剂量不符或错误用药，同时还应对西药房的工作人员进行定期培训，提高其对不同药品的认知度，能有效减少药品发放出现差错5。（3）患者取药后应与责任医生进行药品核对，规范用药剂量，并避免错误用药。（4）对药品进行信息化管理，利用药品上的
8、编码对其进行电子化管理，能有效减少药品发放差错发生。参考文献1欧阳宇，闫彩霞，廖义芳.门诊西药房药品管理与发放差错的调查分析J.中国医学创新，2014，11（24）：71-73.2张赟.西药房发生调剂差错的原因及防范措施J.临床合理用药杂志，2015，8（7）：180-181.3覃柏，欧茜，李洋，等.精细化管理在降低我院门诊调配差错中的应用J.实用药物与临床，2014，17（10）：1365-1367.4朱金风.门诊西药房药品管理和发放差错分析J.现代养生，2014，22（11）：156-159.5赵俊杰.门诊西药房处方调剂差错原因分析及防范对策J.中国民族民间医药，2015，24（10）：183-184.
