1、聪明人怎么看病世界上有不计其数的医院和医生。那么，对于同一种病，不同的医生会不会给出不同的治疗意见呢？答案是：会。“世界上最聪明的人”怎么看病世界头号对冲基金桥水基金的创始人瑞达利欧，被称为“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储都准。几年前，达利欧在约翰霍普金斯医院体检时，被查出食管出了问题。一位医学专家认为，这种症状没有好的治疗办法，只能先进行病情观察，但 3 到 5 年后可能演变成食管癌。达利欧不放心，又找了一位专家。这位专家认为，应该选择手术切除，避免癌变，手术的成功率是 90%。两位专家给出的意见不同，达利欧拿不定主意，又找了第三位专家。而这位专家的意见与前两位也不同，他认为
2、达利欧的食管问题不大，只需要每 3 个月复查一次。接下来，达利欧又找了第四、第五位专家。他们的看法和第三位大致一致，但他们建议达利欧先做活检从食管上取一块组织，在显微镜下看看是否存在病变。达利欧最后决定遵从多数专家的意见，先做活检。活检的结果表明，一切只是虚惊一场。这个病例告诉我们，一个医生的经验并不一定可靠。尤其是在面对关乎生死的大病时，要像达利欧一样，综合分析多个医生的建议。然而，我们无法跟达利欧比我们找不到这么多专家。那医学体系内部有没有一种办法，可以帮病人综合多个专家的意见，直接拿到最佳治疗方案呢？有，这就是循证医学。循证医学的定义是，把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验
3、，以及病人的价值和愿望结合起来，为病人制订治疗方案。所以，循证医学就是“证据+经验+患者意愿”，其中最重要的是证据。循证医学的五级证据循证医学把证据分成五级，第一级最可信，第二、三、四、五级的可信程度依次递减。无论是不是专家，无论工作了多少年，医生的个人经验都属于第五级，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，我们才选择用医生的个人经验给病人看病。第四级证据是治疗前后的对比研究。第三级证据叫作对照研究：要想看一个治疗方法是否有效，一定要和原有的治疗方法或者原有的药物对照，还要和安慰剂对照。通过对照，我们才能知道这种新的治疗方法或药物是否更具优势。下面这个例子可以帮助你理解第五级、第
4、四级和第三级证据的区别。根据北京大学口腔医院的统计，超 65%的人在做牙齿正畸手术之前需要先拔牙，再做矫正。而是否需要拔牙，是医生依据 X 光片或者 CT 结果，并结合病人的具体状况做出判断的。现在假设医生在评估完你的情况后，动员你先拔几颗牙再做正畸。你问：“我就做个矫正，为什么要拔牙呢？”如果医生告诉你，他的老师就是这么教的，这是个人经验。个人经验是第五级证据，是循证医学中最不可靠的证据。如果医生说，他接诊过几百例拔牙后再正畸的病人，对比治疗前，所有病人都对治疗后的效果很满意。这种把治疗前后做对比的研究结果，是第四级证据，可信度只比个人经验高一些。如果医生告诉你，他观察了几百例拔牙后正畸和几
5、百例不拔牙正畸病人的指标，这些指标能够证明拔牙后再正畸的效果更好，你是不是觉得踏实多了呢？这就是第三级证据。但是，医生在用拔牙和不拔牙做对比的过程中，仍然掺杂了很多主观因素。比如，病人的要求和医生的主观倾向都会影响研究结果。所以，第三级证据的問题在于没有随机分配研究对象。通过随机对照试验所得到的证据，就是第二级证据。将判断为可拔可不拔的这部分病人，随机分到拔牙组或者不拔牙组进行治疗和观察，就是随机对照试验。随机对照试验得出来的结果更可靠。第二级证据虽然可信度很高，但它依然有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。比如，一个地区的人适合拔牙正畸，但另一个地区的人就未必适合。怎么办呢？把各地区甚
6、至全世界发表的随机对照研究结论都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价、综合分析，得出的结论就更有参考价值。这就是一级证据，被称为“荟萃分析”，它是级别最高的证据。循证医学是让病人获得最佳治疗方案的办法，也是目前医生制订治疗方案所遵循的依据。2018 年 6 月 30 日，在北京国际会议中心，一群顶级医院的顶级医生和人工智能展开了一场比读脑部核磁共振或者 CT 片子的竞赛。在速度上，人工智能比人类快了 30 倍以上;在准确率上，顶级医生的准确率是 66%，而人工智能达到了 87%。其实，人工智能算法正是综合利用了现阶段医学能够得到的最好资料和证据。也就是说，人工智能的基础就是循证医学。看似人工智能战胜了医生，但其实，是循证医学战胜了个人经验。（王传生摘自中信出版集团薄世宁医学通识讲义一书，刘 刚图）