1、 眼科学主治医师-12(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：25，score:100 分)1.革兰阳性球菌角膜感染临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：革兰阳性球菌角膜感染常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、慢性单疱病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎等。表现为圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶，伴有边界明显灰白基质浸润。葡萄球菌可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，其后弹力膜有放射性皱褶，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可导致角膜穿孔。2.革兰阴性球菌角膜感染有
2、哪些临床特点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：革兰阴性球菌角膜感染多表现为快速发展的角膜液化性坏死。其中铜绿假单胞菌引起的感染具有特征性，该型溃疡多发于角膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。也见于使用了被铜绿假单胞菌污染的荧光素钠溶液或其他滴眼液。起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿。由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶，使角膜呈现迅速扩展的浸润及黏液性坏死，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。感染如未控制，可导致角膜坏死穿孑 L、眼内容物脱出或全眼球炎。3.细菌性角膜炎患者初次就诊应注意什么?【score:4 分】_ 正确答案：()
3、本题思路：药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。真正的病原学诊断需要做细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导治疗。4.细菌性角膜炎如何治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)急性期用强化的局部抗生素给药模式，即高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼(每 1530 分钟滴眼 1 次)，严重病例，可开始 30 分钟内，每 5 分钟滴药 1 次，使角膜基质很快达到抗生素治疗浓度，然后在 2436 小时内，维持 30 分钟 1 次的点眼频度。(2)治疗过程中应根据细菌学检查结果及药物敏感试 验，及时调整使用有效抗生素。(3)并发
4、虹膜睫状体炎者应给予 1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸等，抑制溃疡发展。口服大量维生素 C、B 族维生素有助于溃疡愈合。(4)药物治疗无效、病情急剧发展，可能或已经导致溃疡穿孔，眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。5.匐行性角膜溃疡的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：睫状或混合性充血，角膜受损部位出现灰白色或黄白色浓密浸润点，浸润坏死脱落，形成溃疡，其进行缘多潜行于角膜基质中，呈匐行性，其相对一侧呈现修复状态。结膜囊脓性分泌物，角膜后可有灰白或棕灰色沉着物，角膜基质水肿，角膜基质变 薄，后弹力层皱褶，前房积脓，虹膜睫状体炎表
5、现，炎症时间超过 1 周，角膜可出现新生血管长入。6.匐行性角膜溃疡的鉴别诊断需注意什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)铜绿假单胞菌性角膜炎：由铜绿假单胞菌引起的急性化脓性角膜炎，发病急，角膜病变区附着不易擦去的黄绿色分泌物，实验室检查角膜病灶刮片中有革兰阴性杆菌及细菌培养有铜绿假单胞菌生长。(2)真菌性角膜炎：由真菌感染引起的角膜炎症。病情发展相对缓慢，眼部刺激症状轻，角膜病灶呈灰白色，有“苔”样坏死组织，外观干燥易刮除，有时病灶周围有卫星灶或伪足形成，实验室检查角膜病灶刮片及角膜共焦显微镜检查可见真菌菌丝。(3)单胞病毒性角膜炎：由单胞病毒感染引起，多有 反复发作
6、史，结膜反应较轻，溃疡呈地图状或圆盘状，抗病毒药物治疗有效。7.匐行性角膜溃疡的辅助检查有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)裂隙灯显微镜检查：角膜病灶灰白色或黄白色浓密浸润点。(2)角膜病灶刮片检查：可检查到细菌及大量炎性细胞，同时进行细菌培养加药物敏感试验。(3)共焦显微镜检查：病灶处大量炎细胞浸润，排除真菌或阿米巴感染。8.匐行性角膜溃疡的治疗要点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)抗生素液频繁滴眼，可先选用妥布霉素或喹诺酮类滴眼液滴眼，根据细菌培养和药物敏感试验调整抗生素。(2)结膜下注射抗生素，如妥布霉素 20mg，每日 1次；头
7、孢唑啉 100mg，每日 1 次；万古霉素 25mg，每日 1 次。根据细菌培养结果选用敏感的抗生素。(3)溃疡面坏死组织清除，碘酊烧灼。(4)辅助对症治疗，促进角膜愈合如表皮生长因子或成纤维细胞生长因子，口服 B 族维生素、维生素 C；非甾体抗炎药；散瞳剂；降眼压药物，以防止眼压增高引起角膜穿孔。(5)手术治疗：前房积脓明显可行前房穿刺术；如有角膜穿孔的危险，则行角膜板层移植或穿透性角膜移植。9.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)眼睑红肿，眼睑痉挛，结膜充血水肿，角膜病灶处灰白色或黄白色浸润，周围角膜弥漫性水肿，浸润区 24 小时
8、内可形成圆形或环状溃疡，坏死组织附有黄绿色分泌物，不易擦去。(2)角膜后弹力层皱褶，细小灰白色角膜后沉着物(+)，房水闪辉阳性，前房黄绿色积脓，治疗不及时可发生角膜穿孔甚至发生全眼球炎。10.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的鉴别诊断有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)匐行性角膜溃疡：潜伏期较铜绿假单胞菌性角膜溃疡略长，角膜溃疡进行缘多潜于角膜基质中，呈匐行性，其相对一侧呈现修复状态。角膜刮片及细菌培养可鉴别。(2)真菌性角膜炎：由真菌感染引起的角膜炎症。病情发展相对缓慢，眼部刺激症状轻，角膜病灶呈灰白色，有“苔”样坏死组织，外观干燥易刮除，有时病 灶周围有卫星灶或伪足形成，
9、实验室检查角膜病灶刮片及角膜共焦显微镜检查可见真菌菌丝。(3)单胞病毒性角膜炎：由单胞病毒感染引起，多有反复发作史，结膜反应较轻，溃疡呈地图状或圆盘状，抗病毒药物治疗有效。11.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的辅助检查有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)裂隙灯显微镜检查：角膜病灶处灰白色或黄白色浸润，坏死组织附有黄绿色分泌物。(2)角膜病灶刮片检查：可见革兰阴性杆菌，细菌培养可见有铜绿假单胞菌生长，可以确诊。(3)共焦显微镜检查：病灶处大量炎细胞浸润，排除真菌或阿米巴感染。12.铜绿假单胞菌性角膜溃疡的治疗要点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)
10、首先广谱抗生素频繁滴眼，每 530分钟 1 次，确诊后首选第三代氟喹诺酮类滴眼液频繁滴眼，每 15 分钟 1 次，连续 2 小时，以后每小时 1次，连续 48 小时，之后酌情减量。(2)结膜下注射抗生素，如妥布霉素 20mg、庆大霉素20mg、多黏菌素 B50mg 等。(3)溃疡面坏死组织清除，碘酊烧灼。(4)辅助对症治疗，促进角膜愈合如表皮生长因子或成纤维细胞生长因子，口服 B 族维生素、维生素 C；非甾体抗炎药；散瞳剂；降眼压药物，以防止眼压增高引起角膜穿孔。(5)手术治疗，前房积脓明显可行前房穿刺术；如有角膜穿孔的危险，则行角膜板层移植或穿透性角膜移植。(6)病情控制后，应维持一段时间用
11、药，以免炎症复发。13.造成真菌性角膜炎有哪些常见的菌属?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：真菌性角膜炎在热带、亚热带地区发病率高，有超过 105 种真菌可引起眼部感染，但主要是镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属 4 大类，前 3 种属丝状真菌。14.真菌性角膜炎形成的诱因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：丝状真菌引起角膜感染多见于农民或户外工作人群，其工作生活环境多潮湿，外伤是最主要的诱因，其他诱因包括长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调，过敏性结膜炎，配戴接触镜。念珠菌属酵母菌，此型感染多继发于已有眼表疾 病(干眼、眼睑闭合不全，病毒性角
12、膜炎)或全身免疫力低下者(糖尿病，免疫抑制)。15.我国真菌性角膜炎有哪些病原学特点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：世界各地区之间致病真菌属存在较大差异，印度等地曲霉菌属是主要致病真菌，而在北美地区白色念珠菌是主要致病菌。我国的首位致病真菌已从曲霉菌属替换为镰孢菌属，其原因是农药和化肥的广泛使用，导致土壤中对镰孢菌属起拮抗作用的假单胞菌属减少，从而镰刀菌大量滋生。16.真菌性角膜炎的共同特征是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：多有植物性角膜外伤史(例如树枝、甘蔗叶、稻草)或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润
13、灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。17.镰刀菌性角膜炎的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：病程进展迅速，病情严重，易向角膜深部组织浸润，数周内引起角膜穿孔及恶性青光眼等严重并发症。曲霉菌属症状及进展速度较茄病镰刀菌慢，药物治疗效果较好。弯孢属角膜感染特点为局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展缓慢，对那他霉素治疗反应较好，多能治愈，角膜穿孔等并发病发生率低。18.丝状真菌性角膜炎的临床表现有哪些
14、?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：丝状真菌穿透性强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织，一旦进入前房，病情则变得极难控制，其常见病变部位在后房，局限于虹膜与晶状体之间的后房周边部，形成顽固的真菌性虹膜炎及瞳孔膜闭，可继发青光眼。此外，可导致并发性白内障及真菌性眼内炎。19.如何诊断真菌性角膜炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：临床上可根据角膜植物损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。20.常用快速诊断真菌性角膜炎方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：角膜刮片
15、Gram 和 Giemsa 染色、10%20%氢氧化钾湿片法、乳酚棉兰(LPCB)染色、乌洛托品银染色、荧光钙白染色、PAS 染色等。21.真菌性角膜炎如何治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：局部使用抗真菌药治疗。包括多烯类(如0.15%两性霉素 B 滴眼液、5%那他霉素)、咪唑类(如 0.5%咪康唑滴眼液)或嘧啶类(如 1%氟胞嘧啶滴眼液)。目前，0.15%两性霉素 B 和 5%那他霉素滴眼液是抗真菌性角膜炎的一线药物。如果实验室检查证实病原菌是丝状菌属，则首选 5%那他霉素；如果病原菌是酵母菌属，则可选用 0.15%两性霉素 B、2%氟康唑、5%那他霉素或 1%氟胞嘧啶
16、。抗真菌药物联用有协同作用，可减少药物用量，降低毒副作用。也可全身使用抗真菌药物。22.真菌性角膜炎并发虹膜睫状体炎应如何治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：应使用 1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。不宜使用糖皮质激素。23.真菌性角膜炎如果药物治疗不理想怎么办?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：即使诊断明确，用药及时，但仍有 15%27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌侵袭性、毒性、耐药性以及患者伴发的炎症反应强度有关，此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物的浓度和清除病原体。结膜瓣
17、遮盖术可清除角膜真菌，同时利用结膜瓣供血充分的特点，提高药物的渗透性，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的；但为病理性愈合，遗留明显的角膜瘢痕。角膜溃疡接近或已经导致穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植。以穿透性角膜移植为宜，术时应尽量切除感染的角膜组织，角膜环钻的范围，除病灶外，还应包括病灶周围 0.5mm 的透明组织。板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。术后选用敏感的、毒性较低的抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。24.单纯疱疹病毒性角膜炎的发病机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：HSV 是一种感染人的 DNA 病毒，分为 HSV-1 和 HSV-2
18、。眼部感染多数为 HSV-1 型(口唇疱疹也是该型感染)。少数人为 HSV-2 型致病。HSV 引起角膜感染的严重程度和致病病毒株类型相关。HSV 引起感染分为原发和复发两种类型。绝大多数成年人都接触过 HSV，人群中 HSV-1 的血清抗体阳性率为 50%90%，大部分没有引起任何临床症状。原发感染后，HSV 潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支所支配区的皮肤、黏膜等靶组织的原发感染均可导致三叉神经节感觉神经元的潜伏感染。复发性 HSV 感染是由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如患上呼吸道感染等发热性疾病后，全身或局部使用糖皮质激素，免疫抑制剂等时，活化的病毒以 0.5mm/h 的速度
19、逆轴浆流到达沿眼表或角膜的上皮细胞，引起 HSK 复发。免疫功能强的个体感染 HSV 后有自限性，而免疫 能力低下包括局部使用激素者，HSV 感染呈慢性迁延不愈，损害程度增加。机体针对病毒颗粒或病毒改变性状的细胞发起的免疫反应引起角膜基质和内皮病变。现在有证据表明，活化的 HSV 还可感染眼前节组织如虹膜、小梁网。25.原发性单纯疱病毒性角膜炎的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结增大，唇部或皮肤疱疹有自限性，眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎，假膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎，其特点为树枝短，出现时间晚，持续时间短。不到 10%患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。