1、肺炎家族的“异”与“同”刘丽婷 李杰在肺炎这个大家族中，主要分为社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎两个族系。本文主要介绍社区获得性肺炎（CAP），即指在医院外被病原体感染后出现咳嗽、伴或不伴咳痰、发热、寒战、胸痛等症状，有的患者可出现鼻塞、流涕、咽痛、头痛等前驱症状。一年四季均可发病，好发于冬春季。根据临床表现和致病菌的不同，社区获得性肺炎分为典型性肺炎和非典型肺炎。典型性肺炎常由化脓性病原菌感染导致;非典型性肺炎主要包括支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎等，需要在医院完善查体和病原学等一系列检查，才能确诊具体肺炎类别。肺炎的共同诊断不管是哪种肺炎，都有共同的诊断标准：新近出现的咳嗽、咳痰或者原
2、有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛;发热;肺实变体征和（或）闻及湿性哕音;血象中白细胞 10109/升或39.4 摄氏度，甚至高达 40-41 摄氏度，咳嗽，咳铁锈色痰，伴大汗出，呼吸急促，可有患侧胸部疼痛。这些临床表现多见于年轻人。老年人肺炎链球菌肺炎临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状。体征使用听诊器去听双肺情况，发现湿哕音，则找到了一条线索。但也有部分患者无胸部异常体征，需要抽血检查或做胸部 CT。辅助检查血常规中白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数 10109/升以上;也有部分白细胞总数低下，小于 4109/升，常提示病情严重。血、尿标本可检测肺炎链球菌荚膜抗原，痰培养可检
3、测出肺炎链球菌。早期胸片可见一个节段的浅薄阴影，随病情进展，全肺叶或一个节段可出现大片均匀而致密阴影。金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌革兰染色阳性，致病力较强。金黄色葡萄球菌肺炎是一种化脓性、坏死性肺炎，常伴发肺脓肿和脓胸，是家族中的“老二”。在非流行性感冒时期，细菌性肺炎中金黄色葡萄球菌肺炎的发生率为 1%-5%;而在流行性感冒时期，发生率高达 25%。该病起病急骤，严重者可早期出现周围循环衰竭及相应的脏器损害表现，病死率高，应尽快送医院治疗。临床表现金黄色葡萄球菌破坏力极强，快速破坏被侵袭的部位，使其化脓、坏死，故临床特点主要是高热、寒战、胸痛，大量脓性痰液、呼吸困难等。体征医生可在肺部听
4、到干湿性哕及痰鸣音，获得线索。辅助检查血常规中白细胞计数明显增高、中性粒细胞比例增加。血涂片可见核左移并有中毒颗粒。肺部 X 线显示肺段或肺叶密度增高的实变影，单个或多发的液气囊腔，等。痰和血培养能查出金黄色葡萄球菌。但近年来由于抗生素的使用，痰和血培养很难培养出阳性。医生可根据临床表现、影像学检查和呼吸道分泌物涂片及培养等线索进行诊断。非典型肺炎肺炎支原体肺炎是感染支原体引发的肺炎。是家族中的“老三”，比较喜欢小朋友，故 5-15 岁儿童多患。婴幼儿患病后常表现为毛细支气管炎。可出现散发的流行，全年都可发病。临床表现肺炎支原体还可侵犯其他系统，如皮肤、肾脏等。该病多亚急性起病，表现为刺激性干
5、咳，咳嗽较重，无痰，常伴咽痛、头痛等，可发热或体温正常。当其侵犯皮肤、关节等处后，可见麻疹样或猩红热样皮疹、非特异性肌痛和游走性关节痛、血尿及溶血性贫血等，全身症状较胸部体征明显。体征不明显，偶有呼吸音稍低及少许干湿啰音者。确诊需要完善各种辅助检查。辅助检查血常规中白细胞计数大多正常或下降;血沉增快;血清抗体检测阳性;血清冷凝集反应阳性。支原体培养阳性为诊断金标准，一旦发现就可确定真凶;但难以获得此直接证据，故需要参考影像学检查。影像学检查多见单侧病变，也可见双侧改变，以下叶为多见，少数呈大叶性阴影。肺炎衣原体肺炎是感染衣原体引起的肺炎。衣原体分为沙眼衣原体、肺炎衣原体等，引起肺炎的为肺炎衣原
6、体。与军团菌和肺炎支原体称为社区获得性肺炎的三种非典型病原体，占社区获得性肺炎的 10%-20%。肺炎衣原体肺炎是家族中“小四”，也喜欢小孩子，多见于学龄儿童，在学校、家庭等人口集中的区域发生小范围流行。一年四季均可发生，常隐匿起病，多症状较轻。临床表现在肺部秘密犯罪，且在肺外犯罪。故起病隐袭，临床表现与支原体肺炎颇为相似。早期多表现为发热、寒战、鼻塞、流涕、咽痛、非胸膜炎性胸痛、乏力、干咳等上呼吸道感染症状。肺外表现如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎等。体征肺部偶可闻及湿哕音。輔助检查血常规中白细胞计数和分类多正常;多数血沉增快;恢复期较急性期血标本抗体滴度升高 4 倍。病原学检查分泌物、肺泡
7、灌洗液等培养阳性。影像学检查早期胸片主要表现为单侧肺泡浸润，随着病情进展，可发展为双侧间质和肺泡浸润。由于肺炎衣原体肺炎的临床症状及 X 线表现缺少特异性，难以与其他非典型肺炎区别，故确诊主要基于病原学检查。军团菌肺炎是由嗜肺军团杆菌引起的肺炎，是家族中的“小幺”。多发于者。且该病可出现暴发流行，如治疗不及时病情进展，可出现呼吸衰竭甚至危及生命，死亡率较高。临床表现军团菌肺炎亚急性起病，主要表现为疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等;经 7天左右潜伏期后急骤起病，主要表现为高热、寒战、头痛、胸痛，咳嗽加剧，少量黏痰中可带些许血丝。发病早期多出现明显的腹痛、水样便等消化道症状，有的出现焦虑、神经迟钝等神经症状，故容易被误诊。辅助检查血常规中白细胞 10109/升，血涂片中性粒细胞核左移;呼吸道分泌物直接荧光法检查和血试管凝集试验阳性。分泌物及血液培养中可见军团菌。影像学检查胸片可见浸润性阴影继而肺实变，可或胸腔积液。总之，肺炎中起病隐匿者，以干咳或少量黏痰为主要临床特点的，多为非典型肺炎;起病急骤，高热寒战、咳嗽黏痰为主要特点的，多为典型性肺炎。肺炎念球菌肺炎多以铁锈色痰为主，金黄色葡萄球菌肺炎多以脓痰为主，非典型肺炎不同类型临床多缺少特异性。一旦病原体检查阳性即可确诊，予以针对性治疗。