1、经尿道二次电切联合膀胱灌注预防高危非肌层,浸润性膀胱癌术后复发的效果罗超 甘泉 柯莽 韩子华摘要 目的 探討经尿道二次电切联合膀胱灌注预防高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）术后复发的效果。方法 选取 2014 年 1 月2017 年 1 月泌尿科行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗的高危 NMIBC 患者 68 例，随机分为观察组与对照组，各 34 例。对照组患者采用 TURBT+术后 24 h 内膀胱灌注进行治疗，此后采用规则膀胱灌注，连用 8 个月。观察组患者在对照组治疗基础上在首次 TURBT 术后再次予以 TURBT，后采用规则膀胱灌注，连用 8 个月。观察两组患者术中术后并发症
2、的发生率，并随访 2 年观察肿瘤复发状况及肿瘤进展状况。结果 对照组患者术中术后发生并发症 2 例（5.88%），观察组患者术中术后发生并发症 4 例（11.76%），两组患者术中术后并发症的发生率比较，差异无统计学意义（2=0.18，P0.05）。随访 2 年，观察组患者的肿瘤复发率明显低于对照组（2=4.53，P0.05），观察组患者肿瘤进展率明显低于对照组（2=4.22，P0.05）.After 2 years of follow-up，the tumor recurrence rate of the observationgroup was significantly lower th
3、an that of the control group（2=4.53，P0.05）.The tumor progression rate of the observation group wassignificantly lower than that of the control group（2=4.22，P0.05），具有可比性。见表 1。1.2 方法对照组患者采用 TURBT+術后 24 h 内膀胱灌注进行治疗，其中 TURBT 方法：患者取全麻，从尿道外口插入等离子电切镜进入膀胱，电切肿瘤及周边 1 cm 膀胱黏膜，深达浅肌层，基底部电灼;膀胱灌注采用 40 mg 吡柔比星针（海正辉
4、瑞制药有限公司，规格：10mg/瓶，国药准字 H20045983）+40 mL 生理盐水进行治疗，保留 1 h;此后采用规则膀胱灌注，1 次/周，连用 8 周，此后改为 1 次/4 周，连用 8 个月。观察组患者在对照组治疗基础上在首次 TURBT 术后再次予以 TURBT，后采用规则膀胱灌注，1 次/周，连用 8 周，此后改为 1 次/4 周，连用 8 个月。术后予以定期膀胱镜检查及尿脱落细胞学检查。观察两组患者术中术后并发症的发生率，并随访 2 年观察肿瘤复发状况及肿瘤进展状况。1.3 观察指标1.3.1 术中术后并发症包括发热性尿道感染、尿道狭窄、膀胱大出血和膀胱穿孔等。1.3.2 肿瘤
5、复发及进展状况肿瘤复发是指术后定期复查膀胱镜活检发现存在膀胱癌;肿瘤进展是指术后复查发现膀胱癌复发并进展为浸润性膀胱癌，包括 T2 期（肿瘤侵犯肌层）、T3 期（肿瘤侵犯浆膜层）和 T4 期（肿瘤侵犯膀胱周围组织）。1.4 统计学处理采用 SPSS20.0 软件，计量和计数资料分别用均数标准差（xs）和百分比n（%）表示，采用 t 或2 检验，P0.05）。2.2 两组患者随访 2 年观察肿瘤复发状况及肿瘤进展状况比较随访 2 年，观察组患者复发 6 例，其中 5 例再次行 TURBT，1 例行膀胱全切术。对照组患者复发 14 例，其中 12 例再次行 TURBT，2 例行膀胱全切术。观察组患
6、者的肿瘤复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（2=4.53，P0.05）;观察组患者肿瘤进展率明显低于对照组，差异有统计学意义（2=4.22，P0.05）。见表 2、3。3 讨论TURBT 是目前治疗 NMIBC 的首选诊治方法，能完整保留膀胱，具有手术创伤小、手术简便、手术时间短、术后恢复快等优点，深受医生与患者的青睐，但此种术式同样存在一定的缺点，存在手术视野小，肿瘤切除不彻底，尤其对侵入固有层的肿瘤，经尿道初次进行电切术时手术切除的范围及深度难以标准化，肉眼对膀胱肿瘤的判断存在着偏差，往往难以彻底清除等缺点，术后标本病理分期低于肿瘤实际分期等问题，高肿瘤残余率使术后复发率高，且增加了肿
7、瘤进展风险9-11。Herr HW5研究发现单次 TURBT 治疗 NMIBC，术后肿瘤的残留率和复发率较高，尤其是高危 NMIBC 患者短期复发率高达 50%，其肿瘤进展较快。对高危 NMIBC 如得不到有效治疗控制，一旦发展为肌层浸润膀胱癌或浸润至膀胱外或发生远处转移，即使进行强有力全身化疗，患者生存时间平均只有 11 个月左右，5 年生存率少于 10%12-14。高危 NMIBC 具有复杂的生物学行为，与浸润性膀胱癌较为相似，具有进展快、术后复发率很高等特点，以往临床上常采用膀胱全切术进行治疗，但其对机体创伤大，预后效果较差，极易产生并发症等，对患者的肠道功能、性功能以及泌尿功能均可产生
8、了严重影响;且术后需输尿管腹壁造口，定期更换输尿管支架，严重影响患者的生活质量15-17。但随着“二次电切”理念的提出，越来越多的学者建议对于高危 NMIBC 患者可行二次电切术18-20。研究已证实对 NMIBC 患者，尤其是高危 NMIBC 患者首次 TURBT 后应施行再次TURBT 可避免肿瘤残存，降低肿瘤的复发率，延长肿瘤复发时间21-23。再次 TURBT 是指首次 TURBT 手术后 46 周内再次行 TURBT 治疗，其手术范围较常规 TURBT 更广泛，可更深层地切除病灶的基底部及深肌层，并且电灼所有可疑肿瘤病灶，又能发现遗漏病灶，有利于提高肿瘤的分期准确率;同时残余肿瘤被二
9、次 TURBT 彻底清除后，患者的肿瘤负荷减少，可以提高膀胱灌注效果，优化治疗方案;而且能在初次手术的基础上进一步清除原电切部位的残存肿瘤，修正一部分的病例分期错误24，25。本研究结果显示，两组患者术中术后并发症的发生率比较，差异无统计学意义。提示经尿道二次电切联合膀胱灌注治疗高危 NMIBC 安全性较好，不增加术中术后并发症的发生率。同时研究还发现治疗后随访 2年，观察组患者的肿瘤复发率明显低于对照组，观察组患者肿瘤进展率明显低于对照组。提示经尿道二次电切联合膀胱灌注可预防高危 NMIBC 患者术后中远期疾病复发，减少肿瘤进展率。这可能与残余膀胱肿瘤经尿道二次电切可有效彻底清除后降低肿瘤负
10、荷，减少肿瘤病灶的遗漏，提高肿瘤的分期准确率、提高膀胱灌注效果、减少术后肿瘤的复发及进展有关26，27。总之，经尿道二次电切联合膀胱灌注可预防高危 NMIBC 患者术后中远期疾病复发，减少肿瘤进展率。但由于本研究为单中心研究，且纳入的样本量偏少、随访时间较短，必要时进行多中心和大样本的前瞻性研究以进一步完善。参考文献1 Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU guidelines onnonmuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder the 2011 updateJ.European
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