1、新生儿数全国第一：深圳怎么改善儿科就医体验？黄祺深圳市福田区下沙社区健康服务中心主任莫绮华医生为周边居民服务。深圳，中国最年轻的城市之一。年轻指的不仅仅是深圳市建立只有 41 年，还指深圳是一个主要由年轻人组成的城市。2017 年，深圳市 18 岁-64 岁常住人口占比为 81.16%，65 岁及以上人口只占3.24%，0-14 岁人口占总人口的 13.4%。2017 年，深圳市人口年龄中位数为31.95 岁，婚育年龄人群占比大意味着孩子多，儿科服务的需求量也大，但同时儿科医疗服务缺口巨大。在拥有近两千万常住人口、孩子多、流动人口又特别多的深圳，如何因地制宜地提供儿科服务？除了大医院、专科医院
2、提供高质量的儿科服务，近些年深圳市对大量的社区全科医生进行了儿科专业上的提升培训，让全科医生也能很好地给孩子看病。从“1 岁以下孩子不敢看”，到现在越来越多的市民放心到家门口的社区健康服务中心给孩子看病，深圳的探索收到了实效。良性循环中，全科医生的“含金量”也得到了加分。新冠疫情后，儿科的分级诊疗成为家长们主动的选择，如果家门口医院能提供让人放心的儿科医疗服务，家长们何乐而不为。专科大医院少，社康中心担起儿科重任说起深圳市儿科医疗服务资源是不是紧张，深圳市儿童医院党委书记、博士生导师文飞球教授为新民周刊记者提供了一些数据。深圳 2017 年常住人口中“新生儿”有 24.02 万人;北京 201
3、7 年常住人口的新出生人口是 23.5 万人;广州 2017 年新出生常住人口为 23.5 万人;上海 2017 年新出生常住人口为 19.7 万人。国内一线超大型城市中，常住人口“新生儿”数量深圳高居第一，而且连续多年稳定在 20 万以上。目前深圳市只有一家三甲儿童专科医院，相对于近两千万常住人口而言，儿童专科医疗服务的供应量太少。为了增加儿科专科服务的供应量，深圳市正在建设第二家儿科专科医院，第三家儿科专科医院的建设也已经立项。文飞球书记介绍，深圳市儿童医院 2019 年门急诊量为 250 万，大约占全市儿科服务总量的三分之一。与中国其他一线城市的大型公立医院类似，儿科看病排队是深圳市儿童
4、医院里的常态，特别是流感季或者学校开学的阶段，遇到发烧、咳嗽的生病孩子多，医院排队就会更加严重。可以说，如果单单依靠目前唯一的一家儿童专科医院和大型综合性医院的儿科，深圳儿科看病难短时间难以缓解。基于现状，深圳的基层卫生服务机构社区健康服务中心逐步分担部分儿科医疗服务，这大大缓解了去大医院儿科看病等待时间长的问题，让居民看儿科更加便捷、省时省力。深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心全科医学培训部李阳部长接受新民周刊采访时说，深圳目前有 600 多家社康中心，在社康中心全部的诊疗服务中，儿童的医疗和健康管理服务已经占了相当大的比例。越来越多的家长愿意带孩子到家门口的医院看病，这种改变是怎么来的？
5、近些年，国内有能力的城市都在全力建设社区卫生服务中心，政府向这些基层医疗服务点投入资金、资源，将基本医疗服务延伸到社区中。特别是一线城市，社区卫生服务中心的硬件条件得到了很大的改善，与此同时对基层医生服务能力的要求也越来越高。深圳的情况亦是如此。李阳介绍，作为深圳市卫健委的直属培训机构，主要任务之一就是提升基层全科医生的整体能力。“2017 年，深圳出台了全科医生的岗位胜任力指南，我们希望通过指南来明确深圳的全科医生需要掌握哪些知识和技能，根据指南来帮助全科医生不断提升能力。”儿科服务能力的提升很快进入了全科医生能力培训的范畴。“深圳儿科诊疗资源不足，单纯靠专科医生不能满足整个社会对儿科医疗服
6、务的需求。那么我们在全科医生中培养他们儿科诊疗方面的能力，解决供需矛盾。”深圳市卫健能教中心去年启动了全科医生儿科亚专业专题培训班，从全市选拔基层全科医生，进行比较系统的培训。李阳介绍，一部分全科医生对儿科是很有兴趣的，还有一部分过去可能本来就是儿科专科医生，后来转岗成为全科医生，他们在专业背景上就有天然的优势，因此针对全科医生的儿科能力培训，首先从这两部分全科医生开始。第一期针对基层全科医生的儿科能力培训，共有 40 多人参加，李阳表示，探索成熟后，培训可以复制推广，让更多的社区全科医生有能力、有自信给孩子看病。“感染性疾病”“危急重症的识别与处理”“营养性疾病”“内分泌和遗传代谢病”“风湿
7、免疫性疾病”“儿童神经系统疾病”“过敏性疾病”“消化性疾病”课程内容根据儿科疾病谱设置，全市儿科专家为基层医生授课传授治疗理念和实用的诊疗技术。深圳市儿童医院党委书记、博士生导师文飞球教授。改变“1 岁以下不敢看”过去，社康中心全科医生看到孩子，的确不够自信。深圳市福田区下沙社区健康服务中心主任莫绮华医生，参加了第一期全科医生儿科亚专业专题培训班，她过去学习的是妇幼专业，到社康中心已经 15 年。莫绮华医生介绍，十年前社康中心全科医生如果接诊到 1 岁以下的孩子，基本上都不敢诊治，“1 岁以下不敢看”是当时基层全科医生普遍的情况。近些年，针对基层全科医生儿科诊疗能力的各种学习、培训越来越多，全
8、科醫生看孩子的水平逐渐提高。“基本上满月的小孩我们都能看，从不敢看到敢看，其实是一个很大的进步。”深圳市面向基层医生的各种培训很多，莫绮华说，甚至多到医生们可以自己选择，挑选精品或者自己特别感兴趣的内容参加培训。社区医生水平高了，愿意到社区就诊的儿童病人也多了，基层全科医生儿科治疗能力也提高了，分级诊疗形成了良性的循环。下沙社区健康服务中心服务 5 万社区居民，工作人员共 23 人，所有全科医生都能看儿科。社康中心每天早上 8 点半到晚上 9 点开放服务，每个月的儿科门诊量能达到 2000-3000 人次，占社康中心整体门诊量的 40%左右。深圳的社康中心密度比较高，基本能实现“家门口看病”的
9、覆盖能力，一般居民步行 15 分钟就有一家社康中心服务点。而像下沙社区健康服务中心这样儿科服务能力比较强的机构，真正实现了为居民全家提供基本医疗服务的目标。“对居民来讲，我们这种服务接地气。”莫绮华说，基层全科医生儿科诊疗能力提高以后，居民很快就能感受到社区医疗服务的方便，自己会做出选择深圳儿科专科医院只有一家，去一次大医院，排队几个小时，还有传染其他疾病的风险，不如在家门口看病，同样可以达到治疗效果。得到社区居民的信任后，进一步的学习和提升又变得非常重要。“全科医生如果一直在基层，知识会落后，所以需要不断的学习。常见疾病我们会处理了，但如果遇到疑难的疾病，怎么去鉴别，怎么去诊断，怎么去转诊，
10、转诊后的医院会对病人进行哪些治疗？转诊前我们要做什么准备？小朋友转回社区后我们如何做好后续的健康管理？全科医生也需要一步步提高。”正是因为有这方面的需求，莫绮华参加了 2019 年深圳市全科医生儿科亚专长培训班。她介绍，培训班开课前对学员的需求和基本情况进行了调查摸底再制定课程内容，而且教学模式多样化，例如 CBL、TBL、三明治教学法等，教学形式有上课，也有讨论和实操，对学员和老师都严格考勤，学习结束时还要考核通过才能获得证书。莫绮华说，基层医生最需要补的课是疾病的识别。“如果孩子发烧咳嗽，我们要识别是上呼吸道感染、支气管炎还是肺炎。肺部感染分哪些种类、应该如何规范用药。比如说支气管哮喘，孩
11、子病情到了什么程度，孩子自己不会描述自己的感受，而且疾病可以进展很快，所以医生一定要学会正确地识别，做适当的处理。有了判断后，该转诊到大医院的就要及时转诊。”疫情是推进儿科分级诊疗的契机总体而言，深圳这座城市的经济发展活力，对于吸引人才从事儿科事业还是有吸引力的，再加上政府政策上的倾斜和引导，深圳市在吸纳儿科人才上并不是非常“吃力”。数据来源于中国 2015 统计年鉴。制图/刘绮黎深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心全科医学培训部李阳部长。几年前，媒体曾报道深圳以 30 万年薪、上不封顶的条件公开招聘全科医生，李阳部长告诉记者，深圳市招聘全科医生的待遇其实并不限于引起媒体关注的那一年，而是多年
12、来一贯的政策。分级诊疗是新医改的目标之一，基层强了，病人才能主动选择家门口的医院看常见病。2020 年由于新冠疫情的“倒逼”，客观上促进了居民形成分级诊疗的习惯。深圳市儿童医院文飞球书记认为，应该利用这个机会进一步推进基层医疗机构的能力提升、真正形成分级诊疗就医秩序，避免疫情结束后，一切又回到原点。文飞球说，要提高患者就医的满意度，提高救治的效率，需要在各个层面上做全盘的考虑。从儿科资源的规划上，多少人口需要多少儿科医疗机构;县一级儿科医疗机构要达到怎样的硬件条件和技术水平;农村的儿科服务怎么覆盖等等，需要主管部门作出科学的布局。要实现各个层级医疗机构儿科医疗服务同质化，首先要实现人才的同质化
13、，要给基层医生提供学习的机会，并且明确他们需要达到的水平。另外，政策对儿科的倾斜非常重要，不能让儿科人失去服務病人和钻研学科的动力。目前的形势对于大医院来说是压力也是动力，“大医院更需要体现你的特色技术、专科水平、对疑难复杂疾病的处置能力，真正把三级医院的这种水平体现出来，不以量取胜”。这些年，全国各地都在尝试以医联体形式来实现不同层级医疗机构服务水平同质化。2016 年 8 月 30 日，深圳市儿科医疗联盟正式启动。联盟由深圳市儿童医院发起，30 多家儿童医疗单位共同组成多元化医疗协作联盟。儿科联盟建立了双向的转诊网络，联盟内医院在需要转诊病人时，可以进入绿色通道，实现跨区域的转诊。联盟建立
14、了儿科医疗服务质控中心，借助多种形式促进医疗同质化。文飞球书记介绍，质控中心开办了各种培训活动，内容包括专家做医疗指南的解读、抗生素的合理用药、中成药的合理使用、危急重症的识别和抢救能力的培训等等。医院还对社康中心的全科医生进行培训，内容包括基本常见病的规范化治疗，遇到危急病人如何转诊等。由于疫情影响，今年的培训改到了线上进行，已经举办的三期培训，第一期在线的人数 13000 多人，第二期的在线人数 17000 多人。“线上参加培训的学员人数远远超过了我的预期，说明我们的培训内容蛮有吸引力的。”文飞球看到，基层医生的学习热情很高，特别是对儿童肺部感染等社区常见疾病，医生们希望掌握精确诊断的技术
15、，避免用药不当或者未能及时控制病情带来的严重后果。“儿科的感染性疾病是比较多的，一个是因为孩子本身是易感人群，免疫力还不完全，其次孩子在学校里，疾病传播比较容易。新冠、流感和支原体感染、细菌等不同病原所致的呼吸道感染都可以出现发烧、咳嗽、肺炎等征象，感染性疾病药物品种很多，不同的感染病原要用不同的药物，相对来说比较复杂，及时寻找专业医生的帮助还是非常重要的。”疫情发生后，全国各地的三级医院业务量都出现了下降，深圳市儿科医院也是如此。文飞球认为，大医院看病的孩子少了，一方面说明预防疾病的重要性，大家都宅家健康生活，生病的孩子少了;另一方面说明过去一些疾病，没有必要去大医院看，现在家长带孩子去基层医院看病，一样能解决问题。他认为，目前的形势对于大医院来说是压力也是动力，“大医院更需要体现你的特色技术、专科水平、对疑难复杂疾病的处置能力，真正把三级医院的这种水平体现出来，不以量取胜”。从深圳的探索中可以看到，如果基层医生水平提升，基层医疗机构提供的基本医疗服务可以满足需求，儿科患者到基层就医的意愿是很强烈的。而基层的加强，与城市经济发展水平和政策的倾斜有着直接的关系。
