1、 精神病学中级【专业实践能力】模拟试卷 16(总分：54 分，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：6，score:54 分)患者男，65 岁。1 月前以“脑梗死”收入神经内科住院治疗。住院一周后，患者拒绝治疗，认为医生和护士都是来害他的。看到妻子和同病房的男性患者或家属说话，就生气，大骂妻子不忠。既往无类似发作。【score:8 分】(1).该患者主要的精神症状是【score:2 分】【A】违拗症状 【B】被害妄想【此项为本题正确答案】【C】关系妄想 【D】疑病妄想 【E】嫉妒妄想【此项为本题正确答案】本题思路：该患者为脑血管所致精神障碍，部分患者可产生精神病性症状，如偏执症状、被害
2、妄想、关系妄想及疑病妄想等。有的患者产生嫉妒妄想，性欲复苏也不少见。根据病情描述该患者存在被害妄想及嫉妒妄想。(2).该患者所患疾病与阿尔茨海默病痴呆的鉴别诊断应考虑【score:2 分】【A】起病缓急【此项为本题正确答案】【B】病程特点【此项为本题正确答案】【C】早期症状【此项为本题正确答案】【D】心电图 【E】X 线片 本题思路：脑血管性痴呆(VD)与阿尔茨海默病痴呆(AD)进行鉴别诊断，一般早期症状鉴别较容易。有少数患者为 VD 和 AD 二者混合，即混合性痴呆，鉴别诊断难以进行。通常从以下几个方面鉴别：起病缓急、发病形式及经过、早期症状、精神症状、神经系统局限症状及体征、CT 和 MR
3、I 所见等。(3).该疾病潜伏期较长，早期一般不易发现，其中可能的症状为脑衰弱综合征，该综合征的典型症状是【score:2 分】【A】认知障碍 【B】情感障碍【此项为本题正确答案】【C】思维障碍 【D】意识障碍 【E】智能障碍 本题思路：该病临床表现主要包括早期症状、局限性神经系统的症状及体征、痴呆症状。其中，早期症状潜伏期较长，一般不被重视也不易被早期发现，可分为两种障碍：脑衰弱综合征和轻度认知障碍，脑衰弱综合征的主要症状有情感障碍(为典型症状)、各种躯体不适症状、轻度的注意力不集中、思维迟钝、工作效率下降、记忆力下降等。轻度认知障碍则主要表现在记忆损害、注意力障碍、推理和抽象思维能力减低、
4、语言运用能力下降、视觉空间功能障碍等。(4).随着病情进展，该患者出现了智力下降，对患者的治疗原则为【score:2 分】【A】改善脑血流【此项为本题正确答案】【B】促进大脑代谢【此项为本题正确答案】【C】加强功能训练【此项为本题正确答案】【D】小剂量抗精神病药物长期维持 【E】治疗合并的躯体疾病【此项为本题正确答案】本题思路：本题主要考查考生的临床综合能力，结合病史，患者出现智能下降应考虑脑血管病性痴呆的诊 断。对于脑血管病性痴呆治疗原则改善脑血流、预防脑梗死、促进大脑代谢，以达到阻止病情恶化，改善缓解症状。脑血管病伴发精神障碍治疗原则积极治疗原发病，适量给予小剂量抗精神病药物，待精神症状控
5、制后即可逐渐减药或停药，一般不需长期维持。患者男，65 岁。出现肌肉抽动、记忆力丧失、不认识家人 3 月来院就诊。患者自诉头疼头晕，乏力；神经检查体征有复视、眼震、轮替试验与指鼻试验不能，共济失调。脑电图检查显示：波减少，出现 Q波和波。脑脊液常规：无色、透明，1224 小时内不凝固。头颅 CT 见脑萎缩，脑池宽、脑回小。【score:8 分】(1).该患者目前最可能的诊断为【score:2 分】【A】抽动障碍 【B】阿尔茨海默病 【C】病毒性脑炎 【D】帕金森病 【E】克一雅氏病【此项为本题正确答案】本题思路：克一雅氏病，属朊病毒(蛋白)疾病。诊断标准分肯定诊断、可能诊断和可疑诊断。肯定诊断
6、为 具有典型临床症状和体征(锥体束征和锥体外束征)；具有连续观察脑电图出现三相波和周期性同步发放；脑组织活检：典型的海绵状改变，淀粉样蛋白斑沉积。可能诊断为：进行性痴呆；典型脑电图三相波和 PSD；脑脊液 143 一 s 蛋白阳性，临床病程2 年；具有以下临床症状 4项中 2 项者：肌阵挛抽动；视觉或小脑障碍；锥体束征锥体外束征；无动性缄默。可疑诊断为与可能诊断临床表现相似，但无典型脑电图所见或有不典型脑电图改变，病程短于 2 年。(2).临床上该病常需与哪些疾病相鉴别【score:2分】【A】阿尔茨海默病【此项为本题正确答案】【B】匹克病【此项为本题正确答案】【C】亨廷顿舞蹈病【此项为本题正
7、确答案】【D】帕金森病痴呆【此项为本题正确答案】【E】脑血管性痴呆 本题思路：阿尔茨海默病起病缓慢进展性痴呆，病程长 510 年以上。匹克病老年前期起病缓慢，多有家族史，脑叶萎缩为特点。亨廷顿舞蹈病中年起病，有 明显家族史。帕金森病并发痴呆者少见，起病缓慢，以动作缓慢、肌强直、静止性震颤三联征在先，痴呆出现在后。他们均属于中枢神经系统变性病痴呆。脑血管性痴呆为脑血管疾病的转归。(3).目前对于该患者最有效的治疗措施为【score:2分】【A】抗精神病治疗 【B】心理治疗 【C】支持对症治疗【此项为本题正确答案】【D】抗感染治疗 【E】饮食治疗 本题思路：本病无有效治疗方法，给予支持对症治疗。(
8、4).本病的预后特征为【score:2 分】【A】预后不良，多在发病后 312 个月死亡，绝大多数 2 年内死亡【此项为本题正确答案】【B】预后不良，常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡 【C】如能及时治疗，多数患者可得缓解，或在相当长时期内痴呆进展不明显 【D】合理用药可延缓病程 【E】病程持续，多由于并发感染而死亡 本题思路：患者男，15 岁，未婚，学生。2 小时前骑车摔伤头部后昏迷，约 10 分钟后自行苏醒。醒后诉头痛，头晕，恶心呕吐，反应迟钝，记不清摔伤后的情况，发作性的哭闹，易激惹，骂人。夜眠差，恐惧感，不让母亲离开身边，协助送来急诊。既往体健，无过敏史，病前性格内向、做事认真、为人
9、随和，依赖性强，元精神病家族史。【score:6 分】(1).为明确患者的诊断，必须立即做的检查有【score:2 分】【A】头颅 CT 或 MRI 检查【此项为本题正确答案】【B】血常规 【C】血生化检查 【D】肝、胆、脾超声检查 【E】脑电图 本题思路：患者有颅脑外伤史，伤后出现意识障碍、近事遗忘及神经精神症状，必须做头颅 CT 或 MRI 检 查，以明确颅脑外伤的严重程度、预后及转归。紧扣题干，脑电图可以做，但在此情况下并非“必须立即做的项目。(2).头颅 EEG、CT、MRI 正常。神经系统检查无阳性发现。你认为最可能的诊断为【score:2 分】【A】癔症 【B】躁狂发作 【C】应激
10、障碍 【D】脑外伤所致精神障碍【此项为本题正确答案】【E】分裂样精神病 本题思路：患者有明确的外伤史、受伤后出现短暂的意识障碍、近事遗忘，伤后出现头痛、情绪不稳、易激惹均符合脑外伤所致精神障碍的临床特征。在临床上有些脑外伤的诊断主要依靠病史及临床表现，如脑震荡的诊断主要依据脑外伤史及短暂的意识障碍的临床表现，神经系统可无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，辅助检查如头颅 CT 和 MRI 可以无阳性发现。此题要密切结合病史及临床表现的题干线索，描述的病 情符合头部受伤后出现短暂的脑功能障碍即脑震荡后出现的精神障碍的表现。(3).针对该病你认为合理的治疗方案是【score:2分】【A】充分休息【此项为
11、本题正确答案】【B】使用保护大脑功能的药物【此项为本题正确答案】【C】可使用小剂量氟哌啶醇【此项为本题正确答案】【D】必要时复查脑 CT【此项为本题正确答案】【E】使用氯氮平 本题思路：脑外伤后需要充分的休息，早期使用脑细胞保护剂，对兴奋躁动明显的患者可使用小剂量的高效价抗精神药物镇静。患者出现了头痛、恶心、呕吐等表现，而一般情况下，头颅外伤后 6 小时以内的CT 检查结果为阴性并不能排除颅内血肿的可能，结合临床症状，可给予静注甘露醇，预防脑水肿。而暗示治疗为癔症的主要治疗方法。患者女，24 岁，农民。2 周前因家中被盗急起精神失常，兴奋话多，疑神疑鬼，胡言乱语，打人毁物，近 2 天病情加重而
12、入院。2 周前因家中被盗，丢失 500元，当晚彻夜不眠，反复想自己做事考虑不周。情绪激动，烦躁不安，做事不能集中注意力，睡眠与饮食均明显减少。第 3 天起更为兴奋躁动，话多，话题多变，内容零乱而不易理解。2 天来病情加重，哭笑无常在地上打滚，躁动不安，大汗淋漓，拒绝饮食，小便在床，生活不能自理被抬到医院就诊。【score:10分】(1).患者目前可能的诊断要考虑哪些【score:2 分】【A】急性应激障碍【此项为本题正确答案】【B】心境障碍(躁狂相)【此项为本题正确答案】【C】精神分裂症 【D】癔症【此项为本题正确答案】【E】感染所致精神障碍 本题思路：结合病史，该患者主要表现兴奋话多，打人毁
13、物，病前有一定的生活事件，虽然应激源不够强烈，但考虑患者的职业是在家务农，尽管被盗 500 元的数目不算太大，病史中描述患者对此事的反应是彻夜不眠，反复思考，可见患者对此事的反应强烈。另 外，临床上表现为躁动不安，大汗淋漓，情绪激动，烦躁不安，做事不能集中注意力，病期 2 周，均提示患者可能存在躯体疾病。初步诊断考虑急性应激障碍、心境障碍(躁狂相)、癔症、甲状腺功能亢进所致精神障碍、分裂样精神病。(2).为明确诊断，尚需进一步收集哪些病史或检查资料【score:2 分】【A】病前性格特点【此项为本题正确答案】【B】既往有无感染、中毒及类似发作史【此项为本题正确答案】【C】体格检查【此项为本题正
14、确答案】【D】MMPI 【E】精神状况检查【此项为本题正确答案】本题思路：根据病史要进一步确诊需要认真收集病史，病前性格，体格检查、既往有无类似情况发生以及精神状况检查。其他的检查如 MMPI、SCL90、MMSE 考虑患者处于精神运动兴奋状态，不能很好的配合，至少目前不适宜进行。(3).追问病史，既往无类似情况发生，半年来曾因消瘦、心悸、急躁、遇事易激动、睡眠差，多汗等多次 就诊，具体诊疗不详。体格检查：T：374，心率120 次分，R：30 次分，血压 13590mmHg，甲状腺肿大，双手细微震颤，心肺未闻及病理性杂音，腱反射亢进。精神状况检查：被约束在担架上抬人病室，蓬头散发，满身污秽，
15、大声喊叫，扮鬼脸，嬉笑，向周围乱吐口水，自语内容零乱，思维破裂或不连贯。问话不答，说一些不相关的话，无法深入接触。定向力、记忆力及智能检查不配合。目前患者最可能的诊断为【score:2 分】【A】应激相关障碍 【B】心境障碍(躁狂相)【C】精神分裂症 【D】癔症 【E】甲状腺功能亢进所致精神障碍【此项为本题正确答案】本题思路：结合病史，体格检查，辅助检查结果诊断甲状腺功能亢进所致精神障碍可能性最大。(4).尚需作哪些检查有助于确诊【score:2 分】【A】体重指数 【B】血清 T 3、T 4 和 TSH 水平【此项为本题正确答案】【C】基础代谢率测定【此项为本题正确答案】【D】躁狂量表 【E
16、】PANSS 本题思路：本试题考查考生的内科基础知识，血清 T 3、T 4 和 TSH 水平、基础代谢率测定、甲状腺 131 摄取率和甲状腺超声检查有助于明确诊断。(5).实验室检查结果示 T 3、T 4 水平明显高于正常，TSH 水平低于正常。甲状腺 131 摄取率高于正常。患者诊断为“甲状腺功能亢进所致精神障碍”，最关键的治疗环节是(选一项)【score:2 分】【A】给予支持营养 【B】给予补充出汗丢失的“钾”【C】见尿补钾 【D】给予抗精神病药物控制兴奋 【E】治疗甲状腺功能亢进【此项为本题正确答案】本题思路：本试题考查的是躯体疾病伴发精神障碍的治疗原则：积极治疗原发病为主；支持治疗；
17、精神症状的控制。患者男，22 岁。5 天前患者出现失眠、乏力。3 天来，学习时注意力不集中，听不懂老师讲课内容，记忆力减退，不认识熟悉的同学和老师，诉头痛，不愿上学，渐胡言乱语，说话东拉西扯，让人难以理解，有时说：“你们拿我做实验，有外星人，你们都是走狗!走狗!走狗!”有时说：“我这是怎么了?我这是怎么了?我这是怎么了?”夜不眠，兴奋吵闹，行为乱，撕扯自己的头发，碰头。白天行为较为安静，夜间加重。拒绝治疗。【score:10 分】(1).入院后你进一步要做的是【score:2 分】【A】重点了解患者既往史及有无感染性疾病史【此项为本题正确答案】【B】患者的个性特征【此项为本题正确答案】【C】有
18、无家族史【此项为本题正确答案】【D】立即静脉注射地西泮使其入睡 【E】立即肌内注射氟哌啶醇使其安静配合检查 本题思路：详细的询问病史及体格检查，尤其是神经系统检查对明确诊断非常重要，仓促间给予治疗是很危险的。(2).患者此时存在的主要精神症状有【score:2 分】【A】意识障碍【此项为本题正确答案】【B】情感爆发 【C】思维不连贯【此项为本题正确答案】【D】精神运动性兴奋【此项为本题正确答案】【E】持续言语 本题思路：(3).经仔细询问病史，患者在 3 天前出现低热，咽痛。入院时体温 378，咽后壁充血，神经系统无阳性体征。当晚体温升至 388，急查血常规示：WBC 1810 9 L，头颅
19、CT 正常，脑脊液正常，此时你考虑哪些诊断【score:2 分】【A】癔症性精神病 【B】精神分裂症 【C】颅内肿瘤所致精神障碍 【D】急性脑血管病所致精神障碍 【E】躯体感染所致精神障碍【此项为本题正确答案】本题思路：患者急性起病，核心症状是意识障碍，其他症状主要是在意识障碍基础上产生的，包括思维不连贯、精神运动性兴奋、刻板言语、注意障碍、片段的幻觉妄想等感知障碍，结合 3 天前患者出现的上呼吸道感染症状，体格检查，血常规结果，可排除功能性精神障碍(精神分裂症和情感障碍)，无颅内感染的证据，神经系统体检无阳性发现，头颅 CT 及脑脊液正常，也可初步排除颅内肿瘤所致精神障碍、脑血管病所致精神障
20、碍，故本题答案为 E。(4).根据目前病情，应该采取的措施为【score:2分】【A】抗精神病药物为主的治疗 【B】加强感染控制【此项为本题正确答案】【C】可使用小剂量抗精神药物【此项为本题正确答案】【D】给予大量激素控制体温 【E】补充营养和水分【此项为本题正确答案】本题思路：躯体感染所致精神障碍治疗原则：病因治疗为主，可给予相应的抗感染治疗。精神症状对症治疗，如明显的幻觉妄想及兴奋状态长期存在，可进行抗精神病药物的治疗，此时不应进行 ECT。大量激素使用可以诱发精神障碍或加重精神障碍，必要时可以短时期小剂量使用激素，控制体温，提高抗生素疗效；支持治疗很重要，补充营养和水分，纠正酸碱平衡及电
21、解质紊乱；感染谵妄状态下患者极易出现冲动、自伤、伤人等意外，加强护理不容忽视。故本题正确答案为 B、C、E。(5).为控制患者的急性兴奋状态，下列哪种药物最合适【score:2 分】【A】氯硝西泮针 2mg，静脉注射 【B】氟哌啶醇针 25mg，肌内注射【此项为本题正确答案】【C】阿普唑仑片 08mg，口服 【D】喹硫平片 01，口服 【E】氯氮平片 25mg，口服 本题思路：该患者在谵妄状态下，恐惧紧张，行为紊乱，治疗不合作，口服药物不宜使用，而静脉推注氯 硝西泮针可能加重意识障碍，亦不宜使用，故最佳选择下剂量高效价抗精神病药物，本题答案为 B。患儿男，6 岁。家长发现其性格异常 3 年前来
22、就诊。患儿自幼与同龄人不同，与父母的亲密感差，不喜欢与同学及小朋友一块玩耍，2 岁时才可以说两个字的单词，语言单调，常独自摆弄小铅笔，不许别人干扰，如小铅笔被别人拿走，则哭闹不安。遇到困难不主动寻求帮助，肚子痛也不告诉父母，从不主动与别的小朋友建立伙伴关系，言语不清，说话时“你”“我”不分，表情漠然，家人带其前来就诊。【score:12 分】(1).初步考虑该患儿的诊断最可能是【score:2 分】【A】精神发育迟滞 【B】儿童孤独症【此项为本题正确答案】【C】Heller 综合征 【D】Rett 综合征 【E】儿童多动综合征 本题思路：从提供的病史来看，该患儿具有孤独症临床表现的三大核心症状
23、：社会交往障碍；交流障 碍；兴趣范围的狭窄及刻板重复的行为。故最可能的诊断为“儿童孤独症”。(2).若该患儿诊断为儿童孤独症，以下关于孤独症的说法正确的有哪些【score:2 分】【A】多数患儿智力都较差【此项为本题正确答案】【B】孤独症患儿到成人后其症状仍在缓慢改善【此项为本题正确答案】【C】孤独症患儿中男孩较为严重 【D】绝大多数患儿有癫痫发作 【E】孤独症一般出生后或婴儿早期即有症状显现【此项为本题正确答案】本题思路：孤独症一般出生后或婴儿早期即有症状显现，患儿中男女孩之比约为 34：1，但女孩症状表现一般较为严重，多数患儿智力都较差，患儿到成人后其症状仍可能缓慢改善。其中只有 1550
24、患儿有癫痫发作。(3).关于孤独症的病因说法正确的是【score:2 分】【A】孤独症目前病因明确，是一种遗传性疾病 【B】孤独症可能与脑器质性损害有关【此项为本题正确答案】【C】约有 25患儿伴有脆性 X 综合征【此项为本题正确答案】【D】1550的患儿伴有癫痫发作【此项为本题正确答案】【E】孤独症只发生于社会经济条件较好的家庭 本题思路：关于孤独症的病因尚未完全明确，目前有关研究报道与遗传、脑器质性因素、神经生化因素、免疫因素有关。(4).孤独症的诊断须与下列哪些疾病作鉴别【score:2 分】【A】精神发育迟滞【此项为本题正确答案】【B】儿童情绪障碍【此项为本题正确答案】【C】儿童精神分
25、裂症【此项为本题正确答案】【D】儿童多动综合征【此项为本题正确答案】【E】儿童少年品行障碍【此项为本题正确答案】本题思路：(5).该患儿若曾有癫痫发作，关于其治疗不正确的是【score:2 分】【A】小剂量氟哌啶醇控制多动和刻板行为 【B】普萘洛尔 【C】可乐定 【D】行为治疗 【E】三环类抗抑郁剂【此项为本题正确答案】本题思路：三环类抗抑郁剂由于可降低癫痫的阈值，增加癫痫发作的风险，不适宜用于该患儿。(6).对于这类患者，我们该如何指导患儿的家长【score:2 分】【A】孤独症尚无特效治疗，不要抱什么希望 【B】伴发精神障碍时应及时求助于专科医生【此项为本题正确答案】【C】可尝试应用氟哌啶醇、普萘洛尔、可乐定【此项为本题正确答案】【D】应强行纠正其反复玩铅笔的动作 【E】在特殊生活事件时应给予支持和帮助【此项为本题正确答案】本题思路：孤独症目前虽无特效治疗，但综合治疗(包括药物对症处理)对多数患者会有所帮助。应该给患儿家长以希望，并针对患儿制定特殊的康复训练措施。