1、玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎的临床疗效观察王科艇吴权张辽摘要 目的 观察玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法 选取 2016 年 3 月2018 年 5 月于我院就诊的 126 例膝骨关节炎患者，按随机数字表随机分为治疗组 63 例和对照组 63 例，对照组采用单纯玻璃酸钠腔内注射治疗，治疗组采用玻璃酸钠关节腔注射联合冲击波治疗，疗程均为 5 周，分别在干预前及干预 5 周后采用疼痛视觉模拟评分（Visualanalogscale，VAS）、西安大略麦克马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（Western Ontario and McMaster Univ
2、ersities，WOMAC）及形态学（Lequesne）指数评分对两组进行评定。结果 干预后，治疗组 VAS、WOMAC 指数及Lequesne 指数评分显著优于对照组（P0.05）。结论 玻璃酸钠关节腔注射联合冲击波治疗膝骨关节炎具有较好的临床疗效。关键词 膝骨关节炎;玻璃酸钠;冲击波;治疗效果中图分类号 R684.3文献标识码 B文章编号1673-9701（2020）07-0077-04Observation on the clinical efficacy of intra-articular injection ofsodium hyaluronate combined with s
3、hock wave in the treatment ofkneeosteoarthritisWANG KetingWU QuanZHANG LiaoDepartment of Orthopedics，Ningbo Hospital of TCM，Ningbo315010，ChinaAbstract Objective To observe the clinical efficacy of intra-articularinjection of sodium hyaluronate combined with shock wave in the treatment ofknee osteoar
4、thritis.Methods A total of 126 patients with knee osteoarthritiswho were admitted to our hospital from March 2016 to May 2018 were selected.According to the random number table，they were randomly divided intotreatment group（63 cases）and control group（63 cases）.The control groupwas given intra-articu
5、lar injection of sodium hyaluronate alone.The treatmentgroup was given intra-articular injection of sodium hyaluronate combined withshock wave for treatment，with the course of treatment of 5 weeks.PainVisual Analog Scale（VAS），Western Ontario and McMaster Universities kneeosteoarthritis index visuali
6、zed scale（WOMAC）and Lequesne index scores wereused for evaluation before intervention and 5 weeks after intervention in bothgroups.Results After intervention，the scores of VAS，WOMAC index andLequesne index in the treatment group were significantly better than those inthe control group（P1 个月;X 线检查示骨赘
7、形成;有符合骨关节炎的关节液;年龄 40 岁以上;晨僵时间30 min;有骨擦音，满足或即可确诊。入选标准：符合以上诊断者，自愿参加，依从性佳者;至少 3 个月未服用非甾体类消炎药、激素及其他药物等;关节未见明显红肿热痛者;无明显器质性及心脑血管疾病者。排除标准：长期服用激素或其他药物治疗者;合并有严重心脑血管及肝肾等系统疾病或精神疾病不能耐受治疗者;有骨关节肿瘤、风湿、类风湿性关节炎、痛风、半月板损伤、韧带损伤及感染等疾病患者;依从性差者5。1.2 分组将 126 例膝骨关节炎患者按照随机数字表随机分为两组，治疗组 63 例和对照组 63例，本试验经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加，并
8、签署知情同意书，治疗组和对照组分别有 6 例和 8 例患者由于失访或因疼痛加重加用止痛药物治疗予以排除，两组在年龄、性别及病程方面比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表 1。1.3 治疗方法对照组采用单纯玻璃酸钠腔内注射治疗，治疗组采用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗，具体操作如下。1.3.1 对照组患者取仰卧位，屈曲膝关节，选用髌骨内或外下方膝眼处为进针点，沿着进针点中心进行常规碘伏消毒，铺手术巾，利多卡因进行局部麻醉后，医者手持注射器沿关节间隙缓慢进针，进针约 1 cm 后抽吸有无回血，以防刺入周围血管，若关节有积液者先将其抽出，再将玻璃酸钠注射液（施沛特，山东博士伦福瑞
9、达制药有限公司，批准文号：国药准字：H10960136，规格 2 mL：20 mg）缓慢注入关节腔，出针后按压数分钟，创口贴覆盖针眼，被动屈曲患者膝关节数次，使玻璃酸钠均匀填充关节，每天 1 次，连续 5 周。1.3.2 治疗组在上述基础上接冲击波治疗仪（英国 BTL 冲击波致治疗仪 BTL-6000SWT TOPLINE），患者治疗前将膝关节屈伸活动及韧带被动牵拉时的痛点作为压痛点，将冲击波能量聚焦于压痛点上，距离以患者能耐受的疼痛刺激为度，频率 1015 MHz，治疗能量 1.52.5 bar，每个部位冲击 2500 次，隔天 1 次，连续 5 周。1.4 评定方法两组患者在治疗前和治疗后
10、 5 周分别采用疼痛视觉模拟评分（Visualanalogscale，VAS）、西安大略麦克马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（The WesternOntario and McMaster Universities，WOMAC）及形态学（Lequesne）指数评分评定膝关节的疼痛和功能情况。VAS 评定6：将 10 cm 的直线平均分为 10 段，并在直线两端分别标注 0 分和 10 分，0 分表示无疼痛，10 分表示疼痛难以忍受，随着分值越大，表示的疼痛级别越高，患者将自我感受在直线上标出。西大略和麦马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（WOMAC）指数评定7：该量表主要从关节疼痛、僵硬及功
11、能方面对膝骨关节进行评定，共包括 24 个条目，WOMAC 指数越高，骨关节炎越严重。Lequesne 指数评分8：该评分表主要包括三部分，分别为疼痛或不适、行走距离及每日活动能力的评定，临床症状疼痛越重、行走越困难、每日活动能力越受限则分值越高，表明病情越严重。1.5 统计学分析采用 SPSS19.0 统计软件分析，计数资料采用2 检验，计量资料以（xs）表示，进行正态检验，满足条件者两组治疗前后比较采用配对样本 t 检验，两组间差异采用独立样本 t 检验，不满足条件者采用秩和检验，均以=0.05 为检验标准，以 P0.05），具有可比性，见表1。2.2 两组治疗前后 VAS 评分比较两组治
12、疗前 VAS 评分差异无显著统计学意义;治疗 5 周后，两组 VAS 评分较治疗前有明显改善（P0.05）;治疗组中各项指标改善情况要明显优于对照组（P0.05），见表 2。2.3 两组治疗前后 WOMAC 指数评分比较两组治疗前 WOMAC 指数评分显示，差异无显著统计学意义;治疗 5 周后，两组 WOMAC指数评分较治疗前有明显改善（P0.05）;治疗组中各项指标改善情况要明显优于对照组（P0.05），见表 3。2.4 两组治疗前后 Lequesne 指数评分比较两组治疗前 Lequesne 指数评分比较，差异无显著统计学意义;治疗 5 周后，两组Lequesne 指数评分较治疗前有明显改
13、善（P0.05）;治疗组中各项指标改善情况要明显优于对照组（P0.05），见表 4。2.5 不良反应治疗组和对照组分别有 2 例和 3 例患者由于症状加重予以止痛药物治疗，有部分患者在干预后，局部皮肤出现瘀斑及少量出血，23 h 后症状消失，未予以特殊处理，其他患者无感染等其他不良反应。3 讨论膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以软骨变性、破坏和关节软骨、软骨下骨边缘骨赘形成为主要特征的骨关节疾病9，其临床表现以疼痛、肿胀及功能受限等为主。2008 年国际骨关节炎研究学会制定指南中提出建议将缓解关节疼痛和僵硬作为治疗的首要目标10，所以寻求有效的治疗措施以减轻患者关
14、节疼痛和僵硬是目前临床医师面临的主要难题。随着膝骨关节炎评分量表的不断研发和改进，量表已经成为试验中检验膝关节炎指标的有力工具，目前已经建立的量表有疼痛视觉模拟评分（Visual analogscale，VAS）6、西安大略麦克马斯特大学膝骨关节炎指数可视化量表（The WesternOntario and McMaster Universities，WOMAC）7、Lequesne 指数评分8、日本膝关节骨关节炎功能评估量表（Japanese knee osteoarthritis measure，JKOM）11、医疗结果研究 36 项简表（medical outcomes study 36
15、-item short form，SF-36）12、Lysholm 评分13等，此类量表或从疼痛、僵硬或日常行走、功能活动等方面进行评分，结合相关文献14-16，本文选取临床运用较多的 VAS、WOMAC 和 Lequesne 量表作为本次试验的重点观察对象。研究发现，关节内滑膜细胞分泌的 IL-1 和 IL-6 等因子释放入血能引起骨性关节炎的疼痛，而透明质酸能降低血清中 IL-1 和 IL-6 因子的水平，并能抑制免疫系统损害进程从而缓解疼痛17，同时能抑制白细胞和单核巨噬細胞的吞噬作用，它还能通过抗 Pr 酶活性及抗缓激肽麻痹痛觉而缓解疼痛，使关节疼痛消失而避免关节过度活动造成更大的损害
16、。玻璃酸钠是大分子酸性黏多糖，具有高度润滑的作用，大量文献表明透明酸钠腔内注射能弥补关节内透明质酸的不足，起到能营养关节软骨，消除关节内炎性渗出物，抑制蛋白多糖的稀释，改善关节内坏境稳态，缓解膝关节疼痛和僵硬等作用，范仪铭等18发现中药外敷联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎临床疗效显著;唐芳等19研究观察氯诺西康联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎能显著提高临床疗效;乔长峰等20通过玻璃酸钠联合臭氧可显著降低关节液中基质金属蛋白酶 13 的含量，能有效保护膝骨关节。冲击波治疗是通过振动或高速等介质压缩而聚集产生能量的具有力学特性性的声波，其原理是通过水囊或其他方式耦合，聚焦于病灶实现治疗。研究发现冲击波穿过人体
17、组织时将在组织界面处产生不同的机械效应，此效应将对细胞产生不同的压应力和拉应力，压应力可引起细胞变形，增加细胞摄氧能力，拉应力可引起组织间肌肉及肌腱的松懈，促进血液循环，从而达到治疗的目的，主要用于止痛、消炎、消肿等。杨庆贤等21发现体外冲击波配合忠告熏蒸治疗 KOA 能显著改善疼痛及功能障碍;蒋黎明等22通过体外冲击波联合关节松动术治疗膝骨关节炎临床疗效显著，且效果优于单纯关节松动术;邝高艳等23通过临床观察得出加味独活寄生汤配合冲击波治疗能显著减轻膝骨关节炎患者关节疼痛，改善活动障碍。应用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗，能发挥两者的协同效应，促进炎症因子的吸收，改善周围新陈代谢及血液循
18、环，缓解患者关节疼痛和关节僵硬状态，改善膝关节的活动功能。本研究结果显示，治疗 5 周后，治疗组在 VAS、WOMAC 及 Lequesne 指数得分较治疗前均有显著降低，且各项指标改善情况明显优于对照组，治疗期间无感染、出血等不良情况发生，膝骨关节炎目前仍无特效治愈手段，而本实验可以得出，玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎的疗效要显著优于单纯玻璃酸钠关节腔内注射，林华24运用通络止痛散联合关节腔内玻璃酸钠注射治疗 KOA;侯玥25通过观察小针刀结合膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗 KOA;胡华平26运用玻璃酸钠注射液联合运动疗法治疗 KOA，均表明多种联合手法治疗 KOA 效果要明显优于
19、单一治疗手法。就目前情况，单一的治疗方法已不能独立达到治疗膝骨关节炎的目的，寻求多种治疗方法联合应用已成为当务之急，本试验运用玻璃酸钠关节腔内注射联合冲击波治疗膝骨关节炎具有良好的临床疗效，且无明显不良反应，可在临床广泛应用。参考文献1 Kon E，Filardo G，Drobnic M，et al.Non-surgical management of earlyknee osteoarthritisJ.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（3）：436-449.2 高宏梁，周新华，吴猛，等.低能量体外冲击波对膝骨关节炎大鼠软骨细胞凋亡的影响J
20、.中国现代医生，2018，56（1）：32-35.3 张琦.综合护理对玻璃酸钠膝关节腔注射治疗膝骨关节炎的疗效影响J.实用临床医药杂志，2016，20（6）：73-75.4 中华医学会骨科学分会.骨关节诊治指南（2007 年版）J.中国临床医生杂志，2008，36（1）：28-30.5 韦云泽.玻璃酸钠关节腔注射配合手法治疗膝骨性关节炎 48 例J.中医外治杂志，2014，23（6）：24-25.6 田芳，李明，方超华.金天格胶囊联合福善美对膝关节炎伴骨质疏松症的疗效观察J.中国现代医生，2017，55（11）：81-84.7 俞霞，冯莺，宋晴，等.清凉活化散载药护膝对膝骨关节炎急性发作的临床
21、疗效与护理J.中国现代医生，2017，55（14）：160-164.8 杨举，李宏涛，郭勇.冰红消肿膏配合定点运穴推拿治疗膝骨关节炎的疗效观察J.中国现代医生，2017，55（25）：26-29.9 汪翼凡，石仕元，朱博.关节镜下关节清理扩创术结合运动疗法治疗膝骨关节炎患者的临床效果评价J.中国现代医生，2017，55（8）：70-72.10 邵灵萍，应丽丽，罗利飞.系统性康复锻炼对膝关节骨性关节炎行关节镜手术后患者关节功能的影响及疗效观察J.中国现代医生，2018，56（5）：90-93.11 陈欣欣，韩子华，罗利飞.关节腔内注射透明质酸联合康复锻炼干预治疗膝骨性关节炎的效果J.中国现代医生
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24、炎患者关节液中 MMP-13的影响J.中国疼痛医学杂志，2014，20（8）：572-575.21 杨庆贤，朱伟亮，曹翠萍，等.体外冲击波配合中药熏蒸治疗膝骨关节炎临床研究J.中医临床研究，2017，9（35）：81-83.22 蒋黎明，黄尚军，于小明，等.体外冲击波结合关节松动术治疗膝骨关节炎的疗效观察J.中国骨与关节损伤杂志，2017，32（12）：1299-1301.23 邝高艳，严可，欧梁，等.加味独活寄生合剂配合冲击波对老年膝骨性关节炎疼痛的影响J.中国老年学杂志，2017，37（7）：1708-1709.24 林华.通络止痛散联合关节腔内玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎的临床效果研究J.浙江创伤外科，2017，22（1）：58-60.25 侯玥.针刀合并玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察J.中医临床研究，2017，9（1）：114-115.26 胡华平.玻璃酸钠注射液联合运动疗法治疗膝关节骨关节炎的临床疗效研究J.实用临床医药杂志，2017，21（5）：158-159，169.（收稿日期：2019-03-27）
