1、新冠肺炎疫情下中医风湿科治疗策略张仕玉 石欣 艾相乾 左新松 镇兰芳 镇东鑫【摘 要】以结缔组织病为主体的风湿病都是慢性疾病，需要长期持续性治疗。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行期间，为了控制传染源，切断传播途径，全国各地均实行交通管制，风湿病患者复诊困难。医师无法判断患者病情控制的水平，无法了解服药后是否已产生不良反应，故而难以为患者提供全面的治疗建议。作为补救措施，可通过加患者微信开展网络咨询服务，开展函诊，快递药物。风湿病患者大都是新型冠状病毒的易感人群，医师需要为患者做更多的健康教育工作。虽然不能当面指导，但可以通过电话、微信等途径向患者反复宣教如何防范病毒感染。已经感染新型冠
2、状病毒肺炎的风湿病患者，要在呼吸科和风湿科医师的协同指导下开展治疗。【关键词】新型冠状病毒肺炎;风湿科;风湿病2019 年 12 月以来，以武汉为中心的广大地区发生了传染性新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎），愈演愈烈。为了控制传染源，切断传播途径，全国各地均实行交通管制。其结果是，住院的风湿病患者不能出院回家，只得继续住院治疗，而在家的风湿病患者又不能来医院复诊开药。很多在家的风湿病患者反映，中药、西药均已服用完，却无法来院购买，药店缺药，希望医院邮寄药物。但很多快递公司停运，只接受防疫物资的运输，以致医院难以及时准确地把药物发送给患者。同时，患者也无法到当地医院检查肝肾功能、血常规、红细胞
3、沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF），致使医师无法判断患者病情控制的水平，无法了解服药后是否已产生不良反应，故而难以为困在家中的患者提供全面的治疗建议。在这样的形势下，风湿科医师该如何持续有效地为患者开展治疗呢？笔者结合临床工作经验探讨如下。1 开展网络咨询服务笔者所在的医院是一家以中医治疗为主的风湿病专科医院，拥有自己的风湿病药物制剂，80%的患者来自于外地，封城封路后无法来医院就诊。但类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮这些结缔组织病的治疗必须持续，不能中断，否则有可能前功尽弃，甚至病情逐渐加重。为此，笔者及同事们根据患者既往来院就诊时留下的电话号码，通过加患
4、者微信或者 QQ 的方式，在网络上与患者保持联络，了解病情变化情况，如关节肿胀数、关节压痛数、关节活动功能，通过视频了解患者疼痛 VAS 评分、关节变形程度、舌质、舌苔、神色、中医“十问歌”内容，以及还剩哪些药物、如何服用等信息，为辨证论治提供参考。如果患者有檢查结果，可以拍照发到微信里供医师查阅。当前，大多数风湿病患者很难到医院复查肝肾功能、血常规，为安全起见，笔者一般建议高风险的患者暂停免疫抑制剂，如改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、JAK抑制剂、雷公藤多苷片;继续以不良反应少的药物维持，如中草药、中成药辨证用药，以祛风除湿、通络止痛、补肝益肾、化痰祛瘀。同时，可酌情加宣肺解毒的
5、中药1-3，正所谓“上工治未病之病，中工治欲病之病”。白芍总苷胶囊、非甾体抗炎药、抑酸护胃药、钙剂均可视情况服用。高风险人群主要指初次使用免疫抑制剂者，肝肾功能、血常规异常者，发热咳嗽者，与新冠肺炎有接触者。若使用 DMARDs、生物制剂、JAK 抑制剂已达 3 个月以上，多次复查肝肾功能、血常规均正常者，无发热咳嗽，与新冠肺炎无接触者，则可继续使用;为安全起见，病情允许时可稍减量。当然，去医院面诊为上策。若患者为老年人，无法使用微信、QQ，子女及亲友亦不在身边，则单纯依靠电话联系指导用药，需用录音电话作证。因为老年患者健忘，不一定能准确理解医师的话语，一旦出现纠纷，老人可能否认自己说过的话和
6、医师交代的注意事项。2 开展函诊、快递药物在新冠肺炎疫情之下，若患者所需药物在当地医院无法获得，只能由笔者所在医院快递给患者。笔者所在医院为外地患者开展函诊快递业务已有数十年历史，经验丰富，被证实是安全可行的，也是有效的。虽然多家快递公司停运，但邮政快递始终在运行。而且邮政快递是国有企业，运行持久稳定，品质有保证，可以确保药物准确无误送达。首先，医师与患者联系，详细了解患者病情，开具处方，再由医院的函诊部工作人员与患者联系，告知药费金额、医院汇款账号，并索要患者收货地址。患者将药款转账到医院账号后，将转账成功的凭证发送给医院，医院财务核实药款后，函诊部再将药品、发票、药品清单和服药方法快递给患
7、者。3 并发肺炎的治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症等结缔组织病的发病机制中，主要涉及免疫功能失调和针对自身组织的免疫损害，产生广泛持久的炎症反应。患者针对外源性病毒、细菌的免疫清除能力下降，较正常人更易发生呼吸道感染和扩散。加之这些结缔组织病都属于自身免疫性疾病，治疗中需要使用免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂、JAK 抑制剂等药物，导致患者对病原体的防御能力进一步下降4-5。所以，风湿病患者大都是新型冠状病毒的易感人群，医师需要为患者做更多的健康教育工作。虽然不能当面指导，但可以通过电话、微信等途径向患者反复宣教如何防范病毒感染，如何与可疑人员、不明人员保持安全接触，
8、如何洗手、消毒、通风。指导患者注意休息，勿劳累受凉，加强高蛋白、高能量饮食，加强新鲜蔬菜水果摄入，从而提高抵抗力。若风湿病患者发生咳嗽、发热、乏力、肌痛、胸闷气短，被确诊或临床诊断为新冠肺炎，则当先治疗肺炎，并停服对免疫功能有抑制作用的药物，如甲氨蝶呤、生物制剂、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷、托法替布等。糖皮质激素是否停用尚需全面考虑。一般认为，每日口服 5 mg 醋酸泼尼松对免疫功能影响甚微4。若患者长期大剂量使用糖皮质激素，则下丘脑-垂体-肾上腺轴势必受抑制，此时若因新冠肺炎而骤然停服糖皮质激素，将会发生肾上腺皮质功能危象，使患者病情进一步加重，故只能缓慢减量。如果早晨血浆皮质醇水平 3gdL-
9、1，提示肾上腺功能不全，不能停用激素。发生病毒性肺炎后能否继续服用来氟米特和羟氯喹尚不清楚。既往研究发现，羟氯喹对细菌和病毒感染也有抵抗作用，其抗感染作用缘于碱化细胞内的酸性细胞器，并能抑制病毒蛋白糖基化。它能抑制 HIV 在 T 细胞内的复制，还能抑制冠状病毒在实验动物体内的复制和传播4。来氟米特可抑制患者体内 BK 多瘤病毒、巨细胞病毒复制，抑制实验动物 HIV、疱疹病毒的复制4。来氟米特和羟氯喹对风湿免疫疾病合并新冠肺炎者，是利大于弊，还是弊大于利，还有待研究。笔者观点是，新冠肺炎轻症患者在中药宣肺解毒、西药抗病毒等治疗的基础上，来氟米特和羟氯喹不减量、不停药;若肺炎病情加重，则停药。结
10、缔组织病本身对肺间质具有损害，风湿病活动期也容易出现发热、乏力、肌痛、气短，CRP、ESR、肌酶升高，白细胞、血小板、红细胞减少，尤其是肌炎、系统性红斑狼疮很明显。肌炎患者 MDA5 抗体阳性者容易发生间质性肺炎进行性加重，出现呼吸衰竭，更要注意鉴别。参考文献1 吕睿冰，王文菊，李欣.中药连花清瘟治疗新型冠状病毒肺炎疑似病例 63例临床观察J/OL.中医杂志：1-52020-02-17.http：/ 薛伯寿，姚魁武，薛燕星.清肺排毒汤快速有效治疗新型冠状病毒肺炎的中医理论分析J/OL.中医杂志：1-22020-02-17.http：/ 潘芳，庞博，梁腾霄，等.新型冠状病毒肺炎中医防治思路探讨J/OL.北京中医药：1-92020-02-17.http：/ 栗占国.漫话风湿M.上海：复旦大学出版社，2015：28-35，122，133.5 董怡然，张奉春.干燥综合征M.北京：人民卫生出版社，2015：199-217.收稿日期：2020-02-28;修回日期：2020-03-08