1、意外胆囊癌 19 例的诊断与治疗崔贵医 庞志刚摘要 目的 探讨意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）的诊断和治疗。方法 回顾性分析 2011 年 1 月2014 年 10 月在我院行经腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中发现的意外胆囊癌 19 例的临床资料。结果 19 例意外胆囊癌患者在首次行经腹腔镜胆囊切除术时，术中快速冰冻病理诊断 T1b 期 4 例，T2 期 2 例，T3 期 1 例胆囊癌患者，行开腹胆囊癌根治术，术后病理诊断 T1b 期 2 例，T2 期 1 例，这 3 例患者在 LC 术后
2、 34 周行开腹胆囊癌根治手术;另有 9 例 Tis 和 T1a 期患者，仅行 LC 治疗。19 例患者的 5 年存活率 78.95%（15/19），15 例 Tis 期至 T1b 期患者，5 年存活率 93.33%（14/15）;9 例 Tis 和 T1a 期患者，5 年存活率 100%。结论 Tis 及 T1a 期胆囊癌 LC 手术效果满意，LC 治疗意外胆囊癌可行、安全、有效，重视意外胆囊癌，提高意外胆囊癌的检出率。关键词 意外胆囊癌;诊断;治疗;腹腔镜胆囊切除术;胆囊癌中图分类号 R735.8文献标识码 B文章编号 1673-9701（2020）09-0060-04Abstract O
3、bjective To investigate the diagnosis and treatment ofunexpected gallbladder carcinoma（UGC）.Methods The clinical data of19 cases of unexpected gallbladder carcinoma found in laparoscopiccholecystectomy（LC）from the Second Affiliated Hospital ofZhengzhou University of Henan Province from January 2011
4、to October2014 were retrospectively analyzed.Results During the firstlaparoscopic cholecystectomy in 19 patients with unexpectedgallbladder cancer，4 patients were diagnosed with stage T1b，2patients with stage T2，and 1 patient with stage T3 gallbladdercancer by rapid freezing pathology.And they under
5、went radicalgallbladder carcinoma.Two patients were diagnosed as T1b，and onewas diagnosed as T2.The 3 patients were treated with open radicalgallbladder carcinoma at 3-4 weeks after LC.9 patients with Tis andT1a stage were treated with LC only，The 5-year survival rate of 19patients was 78.95%（15/19）
6、.The 5-year survival rate of 15 patientsfrom Tis to T1b was 93.33%（14/15）.The 5-year survival rate of 9patients with Tis and T1a stage was 100%.Conclusion LC surgery forTis and T1a gallbladder cancer is satisfactory.LC is an effective，safe and effective method for the treatment of unexpected gallbla
7、ddercancer.It is important to increase the detection rate of accidentalgallbladder cancer.Attention should be paid to unexpectedgallbladder cancer to improve the detection rate of unexpectedgallbladder cancer.Key words Unexpected gallbladder cancer;Diagnosis;Treatment;Laparoscopic cholecystectomy;Ga
8、llbladder cancer膽囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一，多发生于胆囊的体部和底部，病理类型以胆囊腺癌为主，其发病率因地区而异，常见于地理上某些特定区域及发展中国家，胆囊癌在南美洲和亚洲的人群中发病率较高，在发达国家少见。诊断困难、预后不良是胆囊癌的两大特点1。在我国胆囊癌是胆道系统的一种常见的恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中排第 5 位，其发病隐匿，5 年的生存率低于 5%15。临床上，因胆囊良性疾病而行胆囊切除术，术中或术后诊断的胆囊癌称之为意外胆囊癌，意外胆囊癌多为早期胆囊癌。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术应用越来越多，术中冰冻切片病理诊断技术的普及开展和应用，意外胆囊癌的检
9、出率逐渐增多，其诊断和治疗逐渐引起人们的重视2。回顾分析 2011 年 1 月2014 年 10 月，我院普通外科在对胆囊良性疾病行经腹腔镜胆囊切除术中发现的意外胆囊癌 19 例的临床资料，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料2011 年 1 月2014 年 10 月我院普通外科在对胆囊良性疾病行经腹腔镜胆囊切除术中发现的意外胆囊癌 19 例。本组男 5 例，女 14 例，年龄 5672 岁，平均63.2 岁;术前诊断，胆囊多发结石 16 例，胆囊息肉 3 例;病程 512 年，平均9.8 年，病程超过 8 年 11 例。临床表现均有间断出现的腹部胀满不适等消化不良的表现，8 例患者有间
10、断发作的右上腹疼痛病史。术前血常规、肝功能正常，肿瘤标志物 CA19-9 正常，CA125 正常。B 超检查胆囊多发结石 16 例，最大结石直径 3.2 cm，胆囊息肉 3 例，胆囊壁增厚 14 例。19 例患者术前均常规行腹部 CT 检查、腹部彩超检查、胸部影像学检查，肝胰脾无异常，腹腔淋巴结无肿大，胸部无占位病变。1.2 方法19 例均行经腹腔镜胆囊切除术（LC），即以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳 25 L，达到一定压力后再在腹部开 34 个 0.51.0 cm 的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除并取出整个胆囊，术中发现，胆囊结石 16 例，胆囊壁炎
11、症 9 例，单纯胆囊息肉 3 例，胆囊结石合并息肉 2 例，术中快速冰冻切片病理诊断胆囊癌 10 例，7 例中转开腹（T1b 期 4 例，T2 期 2 例，T3 期 1 例），行胆囊床旁开 2 cm 以上肝楔形切除及区域淋巴结清扫，切缘阴性。19 例术后病理均诊断胆囊癌，3 例患者在术后病理诊断明确后，在首次 LC 后 34 周进行二次手术，行胆囊床旁开 2 cm 以上肝楔形切除及区域淋巴结清扫（T1b 期 2 例，T2 期 1 例），切缘阴性，19 例患者手术过程顺利，均痊愈出院。2 结果19 例意外胆囊癌患者在首次行经腹腔镜胆囊切除术时，术中快速冰冻病理诊断T1b 期 4 例，T2 期 2
12、 例，T3 期 1 例，遂行开腹胆囊癌根治术，术后病理诊断T1b 期 2 例，T2 期 1 例，这 3 例患者在 LC 术后 34 周开腹行胆囊癌根治手术;另有 9 例 Tis 和 T1a 期患者，仅行 LC 治疗。病理学检查显示：高分化腺癌 5例，中分化腺癌 6 例，低分化腺癌 4 例，未分化腺癌 1 例，腺鳞癌 3 例，随访时间 25 年，中位随访时间 4.1 年。死亡 4 例，T3 期 1 例、T2 期 1 例 LC+胆囊癌根治术后 17 个月、27 个月死于肝脏、肺、脑多发性转移;T2 期 1 例 LC+胆囊癌根治术后 24 个月死于肝脏、脑多发性转移;T1b 期 1 例行 LC 治疗
13、后二次开腹行胆囊癌根治术，于术后 19 个月死于肝脏、肺部多发转移;其余患者存活至今。本组 19 例意外胆囊癌的 5 年存活率 78.95%（15/19）;本组病例中 Tis 期至 T1b 期患者共 15 例，5 年存活率 93.33%（14/15），9 例 Tis 和 T1a 期患者，仅行 LC 治疗，5 年存活率 100%。19 例意外胆囊癌的病理分期、手术方式与随访情况见表 1。3 讨论胆囊癌的发病率具有地域差异性、种族差异性及性别差异性，南美洲和印度北部地区发病率最高，新加坡和美国发病率最低1-3。胆囊癌的病理类型以胆囊腺癌为主，在消化道肿瘤中排第 5 位，仅次于胃癌、肝癌、食管癌和结
14、肠癌。我国西北地区胆囊癌的发病率较高，女性发病率大约是男性的 3 倍多，胆囊癌在我国占胆道疾病构成比的 0.43%3.80%，约占肝外胆道癌的 25%，50 岁以后胆囊癌发病率呈普遍升高趋势，高发年龄在 5060 岁，平均 55 岁4。3.1 意外胆囊癌是胆道外科的一个热点意外胆囊癌是在胆囊结石、胆囊炎、胆囊腺肌症等胆囊良性疾病行胆囊手术切除治疗过程中，术中或术后经病理学检查确诊的胆囊癌，意外胆囊癌多数是早期胆囊癌2，5。近年来，有关早期胆囊癌、意外胆囊癌的研究报道逐渐增多，对于癌肿局限于胆囊黏膜的 T1a 期，可施行单纯性胆囊切除术，文献报道术后 5 年生存率可达95%100%6-10，有研
15、究报告的 60 例意外胆囊癌中，T1a 期意外胆囊癌的 5年累计生存率为 94.74%，T1b 期 5 年累计存活率 82.35%，T2 期 5 年累计存活率76.29%，T3 期 5 年累计存活率 45.45%8。刘俊等2报告的 23 例意外胆囊癌5 年累计存活率为 78.3%。吴向嵩等5报告 45 例意外胆囊癌接受根治性手术患者中，T1 期患者术后中位生存时间为 41 个月（1982 个月），T2 期为 33.5个月（3136 个月），T3 期为 17 个月（746 个月），T4 期 1 例，生存时间为 7 个月，未接受根治性手术的患者术后生存时间为 7 个月（256 个月）。刘鹏等9报道
16、的 T1b 期胆囊癌患者的总体生存时间为（87.65.8）个月，胆囊切除加淋巴结清扫组患者的生存时间为（87.65.8）个月，胆囊根治术组患者生存时间为（101.79.3）个月。本组 19 例患者的 5 年存活率 78.95%（15/19）;本组病例中 Tis 期至 T1b 期患者共 15 例，5 年存活率 93.33%（14/15），9 例 Tis 和 T1a 期患者，行 LC 治疗，5 年存活率 100%。以上有关意外胆囊癌的最新研究，虽然样本量小，有待进一步积累，但结果令人兴奋，给胆囊癌患者带来了曙光。当前 LC 已经成为胆囊切除的首选手段，随着 LC 的普遍开展，意外胆囊癌的检出率逐渐
17、增高，使得意外胆囊癌的治疗已经成为胆道外科的一个热点5。3.2 意外胆囊癌的治疗胆囊癌的 TNM 分期决定胆囊癌的治疗方式，胆囊癌的治疗效果取决于胆囊癌的分期，目前胆囊癌的治疗效果仍不乐观，尽管胆囊癌的治疗方式众多，首选仍是手术治疗，外科手术治疗是最积极、最有效的手段，也是唯一可治愈胆囊癌的方法。胆囊癌起病隐匿，发生转移较早，胆囊癌患者一旦确诊，预后大都欠佳，多数患者出现症状时已经进入肿瘤的中晚期，故胆囊癌患者的预后不尽如人意，尤其是 Nevin、期胆囊癌患者的预后极差，若不积极治疗，中位生存期仅为36 个月，术后 5 年生存率不足 5%6-7。意外胆囊癌的诊断是术前通过多种影像学和实验室检查
18、排除了胆囊癌，明确为胆囊良性疾病，但是，在腹腔镜胆囊切除术中、术后經病理检查确诊为胆囊癌，因此意外胆囊癌在肿瘤 TNM 分期中属于早期胆囊癌，但意外胆囊癌并不是一组同质性的肿瘤，本组 19 例意外胆囊癌中 1 例为 T3 期患者，早期胆囊癌（T2 期以前）占比达 94.74%。10 Benson AR，DAngelica MI，Abbott DE，et al.NCCN guidelinesinsights：Hepatobiliary carcinomas，version 1.2017J.J Natl ComprCanc Netw，2017，15（5）：563-573.11 杨俊生，段云飞，陈卫
19、波，等.腹腔镜技技术在胆囊癌治疗中的应用与讨J.中华普通外科杂志，2019，34（3）：244-247.12 Cavallaro A，Piccolo G，Di Vita M，et al.Managing theunexpected gallbladder carcinoma：Algorithms and controversiesJ.Int J Surg，2014，12（Suppl2）：S108-S119.13 Cho JY，Han HS，Yoon YS，et al.Lapasroscopic approach forsuspected early-stage gallbldder carci
20、nomaJ.Arch Surg，2010，145（2）：128-133.14 Paolucci V，Schaeff B，Schneider M，et al.Tumor seedingfollowing laparoscopy：International surveyJ.World Survey，1999，23（10）：989-995.15 中華医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）J.中华消化外科杂志，2015，14（11）：881-890.16 Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese MedicalAssociation.Guideline for the diagnosis and treatment of gallbladdercarcinoma（2015 edition）J.Chin J Dig Surg，2015，14（11）：881-890.（收稿日期：2019-12-03）